Prednáška Interné lekárstvo ZS 201213
Prednáška Interné lekárstvo ZS 2012/13 Benígne ochorenia žalúdka a dvanástnika
Prípadová správa 1 Pán BA 20 rokov pohotovosť Vnútorná anamnéza: Nevoľnosť a zvracanie od rána Posledné veľmi tmavé zvracanie Tupé bolesti v hornej časti brucha Pocit sýtosti a zlá chuť do jedla Včera na večierku Bohatá konzumácia alkoholu a nikotínu Fyzikálne vyšetrenie: bolesť v podbrušku pod tlakom, zväčšené bruško a mäkké, normálne rektálne vyšetrenie: žiadne dechtové stolice P 95/min. RR 110/80 mmhg. Diferenciálna diagnostika teploty 37,0 C:
Prípadová správa 1 Pán B. A. 20 rokov pohotovosť interné DD: akútna bolesť v hornej časti brucha biliárna kolika cholecystitída akútna pankreatitída diferenciálne diagnózy: menej časté: metabolické vykoľajenie (porfýria, cukrovka) akútna gastritída vredová choroba apendicitída infekčná gastroenteritída obehové poruchy (mezenterická ischémia, trombóza)
Prípadová správa 1 Pán B. A. 20 rokov pohotovosti Interné nálezy EGD (ezofago-gastro-duodenoskopia): hematín v žalúdku. Diagnóza sliznice erythema antrum (podozrenie): akútna, hemoragická gastritída
Prípadová správa 1 Pán B. A. 20 rokov urgentná pohotovosť Interná akútna gastritída: akútny defekt sliznice bez postihnutia submukózy Makroskopické zmeny nešpecifické Histológia: riedka granulocytárna infiltrácia bez lymfoplazmacelulárnych infiltrátov Klinika: akútne epigastrické ťažkosti, zriedka GI krvácanie Priebeh: samolimitujúca terapia: žiadne škodlivé látky. Symptomatická chronická gastritída: histologicky detegovateľný chronický zápal žalúdočnej sliznice Endoskopický obraz: rôzny Klinické: nešpecifické ťažkosti v hornej časti brucha, často bez príznakov/málo klasifikácií: revidovaná klasifikácia v Sydney (Houston 1996)
Prípadová štúdia 1 Pán BA 20 rokov Pohotovosť Interná akútna gastritída: Genesis Exogenní noxae Stres Chronická gastritída: Revidovaná Syndeyova klasifikácia: - Histológia Endoskopický obraz, topografia Etiológia Lokálne poškodenie Akútna infekcia gastritída typu A Autoimunitná gastritída typu B Helicobacter pylori Špecifická gastritída Rôzne zriedkavé Spôsobuje, že gastritída typu C je chemicky toxická
Prípadová správa 2 Pani M. E. 68-ročná pohotovostná inštruktáž Hematológia História: Znížený výkon, mravčenie parestézie nôh Pálenie jazyka Žiadna bolesť brucha VE: Hypotyreóza Po prvé: Hlavne depresia a alkoholizmus Teraz: Hlavne akútna leukémia Laboratórium: Hb 9,1 g/dl. MCV 112 fl. MCH 39 str. Krvné doštičky 97 tisíc/µl. Leukocyty 2,7 tisíc/µl. LDH 407 U/l.
Prípadová správa 2 M. M. E. 68 rokov núdzového briefingu Hematológia ÖGD s PE: atrofický korpus a sliznica fundusu normálne nálezy Histológia: chronický atrofický korpus a fundus gastritída, atrofia žľazového tela, intestinálna metaplázia. Helicobacter pozitívny.
Prípadová správa 2 Pani M. E. 68-ročná pohotovostná inštruktáž v hematológii Gastritída typu A: autoimunitná gastritída 3 - 6% všetkých chronických gastritíd. Ženy> muži Lokalizácia: fundus a corpus, rozšírené na kardie Protilátky parietálnych buniek (90%): hypochlórhydria/anacidita hypergastrinémia protilátky proti vnútornému faktoru (70%): nedostatok vitamínu B12 perniciózna anémia Liečba: situačná substitúcia vitamínu B12 intramuskulárny problém: zvýšený výskyt karcinoidov, adenokarcinómov žalúdka a polypov Helicobacter pylori (HP) 50-80% d. Prípady Indikácia autoimunity Hojenie prostredníctvom eradikácie Pacient: Dobre diferencovaný neuroendokrinný nádor (NET, G1): Karcinoidy typu 1 sledujú a čakajú na liečbu
Prípadová správa 2 Pani ME 68 rokov núdzového briefingu Hematologický profil: Helicobacher pylori: gramnegatívne, 2-6,5 µm unipolárne bičíky - genóm motility 1,65 milióna bp - 1 500 proteínov Produkcia ureázy Cytotoxín Vac A (vakuolujúci toxín) Ostrov patogenity v Cag Prevalencia: 20% do 25 LY. - 60% až 70 rokov
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Interná anamnéza: recidíva, bolesť v hornej časti brucha v tvare pásu Postprandiálna zvýšená bolesť Nevoľnosť Tlaková bolesť epigastrická Laboratórium: normálne Liečenie: žiadne Nikotín: nie Alkohol: zriedka ÖGD: Dva vredy Angulus fold, sliznica erytém antrum a zvlnený povrch žalúdka
Prípadová správa 3 Pani LK 61 rokov Pohotovosť Interné odbery histológie: antrum, corpus, ulcus ad angulus Vysoko chronická a floridná, ulcerujúca antrálna gastritída s regenerovaným epitelom, tyčinkovité baktérie so špeciálnym farbením Diagnóza: žalúdočný vred s gastritídou typu B spôsobenou Helicobacter pylori Asi 80% Zápal žalúdka
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Interná definícia petického vredu: gastroduodenálna slizničná lézia submukózy/muscularis propria Výskyt: žalúdočný vred 50/100 000 U./J, duodenálny vred 150/100 000 U./J nerovnováha medzi poškodením sliznice a ochrannými faktormi.
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Interný Helicobacter pylori: Patofyziológia Adhézia Cytotoxín Produkcia VacA Cytokínov Nábor imunokompetentných buniek Zničenie
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Interný Helicobacter pylori: priebeh infekcie antrálna gastritída ulcus duod. Kyslosť Asymptomatická infekcia H. pylori 80-90% neatrofická. Pangastritída atrofuje. Corpus-G. Vekový úmysel. Metaplasia ulcus ventr. Dysplázia MALT - karcinóm lymfómu
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Interná detekcia Helicobacter pylori: invazívne a neinvazívne Falošné negatívne výsledky: napr. B. prebiehajúca terapia PPI
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Indikácia vnútornej liečby Helicobacter pylori
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Interné špeciálne eradikácie Indikácia: MALT lymfóm MALT lymfóm: marginálna zóna B-bunkový lymfóm typu MALT (lymfatické tkanivo spojené so sliznicou) 80-90% Helicobacter poz. Potenciálne kuratívna liečba nádorov iba pomocou Hp. Eradikácia v I. štádiu (bez infiltrácie orgánov a bez postihnutia LN)
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov Pohotovosť Interná terapia Helicobacter pylori: Štandardná trojitá terapia Zvyšovanie rezistencie na Helicobacter pylori sťažuje eradikačnú terapiu - Významné regionálne rozdiely - Príčina: napr. rôzne použitie antibiotík
Prípadová správa 3 Pani L. K. 61 rokov, pohotovosť, interná terapia Helicobacter pylori: Schéma ďalšej terapie Sekvenčná terapia 2./3. Líniová terapia
Prípadová správa 4 Pán M. S. 64 rokov pohotovosť Interná anamnéza: Dlhodobé chronické bolesti v hornej časti brucha, nauzea Obezita BMI 30 Diabetes mellitus typu II Degeneratívny syndróm bedrovej chrbtice Lieky: vrátane morfínu, ibuprofenu b. B. ÖGD: pruhovaný antrálny slizničný erytém, duodeno-žalúdočný biliárny reflux
Prípadová správa 4 Pán M. S. 64 rokov Pohotovosť Interná histológia: gastritída typu C (10 - 30% gastritídy) Chemicky toxický zápal žalúdočnej sliznice antrálne zaťažený zápal B. Inhibícia terapie syntézy prostaglandínu E: vyhýbanie sa škodlivým látkam, podávanie PPI, látky viažuce žlčové kyseliny, prokinetika
Prípadová správa 4 Pán MS vo veku 64 rokov Pohotovosť Špecifická vnútorná gastritída (veľmi zriedkavá): Vždy rovnaká, špecifická zápalová reakcia na určité činidlo alebo základné ochorenie, obrovský záhyb žalúdka, M. Menetrier Lymfocytová gastritída Špeciálna infekčná gastritída (baktérie, vírusy, huby) M. Crohn sarkoidové vaskulitídy, M Wegenerova eozinofilná gastritída (potravinové alergie) GAVE syndróm, portálna hypertenzná gastropatia
Prípadová správa 5 Pán S. B. Jednotka lekárskej intenzívnej starostlivosti vo veku 81 rokov Anamnéza: Na jednotku intenzívnej medicíny priviedol pohotovostný lekár, dechtová stolica a hemateméza na 1 deň RR 80/50. HR 130/min. Bledá pokožka a sliznice. Periférna cyanóza VE: Polymyalgia rheumatica. KHK so Z.n. PTCA a stentovanie. Lieky: ASA 100 mg. Prednison 20 mg. Ibuprofén 400 mg b. B. Laboratórium: Hb 7,2 g/dl. Kreatinín 2,3 mg/dl. CK 507. CKMB 89 U/L. TropT 407 ng/m Diagnóza: krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu hemoragický šok Diferenciálne diagnózy:
Prípadová správa 5 Pán S. B. 84 rokov. Lekárska jednotka intenzívnej starostlivosti Príčiny a klasifikácia krvácania do horného GI
Prípadová správa 5 Pán SB 84 rokov Lekárska jednotka intenzívnej starostlivosti Núdzová EGD po transfúzii EK, stabilizácii obehu a ochrannej intubácii Ulcus ventriculi: Forrest IIa: podpora suprarenínu a trojnásobné orezanie Ulcus duodeni: Forrest III: Žiadny zásah Inhibítor protónovej pumpy intravenózne vysoká dávka (240 mg/24 h iv.) Kontrolujte EGD v kurze so stavom Hp: liečenie, poz. Príčina testu HP v prípade: steroidy a NSAID a eradikácia Hp ASA a Helicobacter pylori. Dlhodobá terapia s PPI
Prípadová správa 5 Pán S. B. 84 rokov intenzívnej lekárskej starostlivosti vredy NSARI: syntéza prostaglandínov a vznik vredov
Kazuistika 6 M. M. H. 71 rokov odporúčania GP Gastroenterology History: postprandiálna bolesť mesiace, nevoľnosť a zvracanie týždeň, úbytok hmotnosti 10 kg za 6 mesiacov, po viacerých vredoch za posledných 20 rokov, veľkosť 1,77 m. Hmotnosť 51 kg. Zneužívanie nikotínu Požitie PPI 1x20mg tlaková bolesť epigastrické laboratórium: Hb 11,1 g/dl. Draslík 3,0 mmol/l. Albumín 22 g/l. Diferenciálne diagnózy:
Prípadová správa 6 Pán M. H. 71 rokov praxe v odbore gastroenterológia praktického lekára Vredová komplikácia: stenóza žalúdka stenosis ad pylorum, ae. peptická genéza 1–2% všetkých pacientov s vredmi po dlhodobej diagnostike vredovej anamnézy; ÖGD, MDDP, v prípade potreby CT brucha a endosonografia Dôležité: vylúčte karcinóm žalúdka Komorové vredy: Vždy vykonajte biopsiu a skontrolujte hojenie kvôli ÖGD. Duodenálny vred; Iba 0,035% zhubné, nie je potrebná PE, kontrola EGD v prípade komplikácií Terapia: nazogastrická sonda, PPI, dilatácia balónom, chirurgický zákrok
Kazuistika 7 Pán M. SP. 53 rokov histórie urgentného príjmu: kolické a tupé bolesti v hornej časti brucha, náhle dni, silné bolesti v celom bruchu po dobu 4 hodín, teplota 38,0 C. RR 90/50. HR 120/min. Výrazne znížená AZ VE: migréna, známa cholecystolitiáza Lieky: ASA a ibuprofén často laboratórne: Hb 14,2 g/l. Leukocyty 22 000 000/µl. CRP 2,7 mg/dl. Laktát 30 mmol/l. Lipáza 407 U/l. Diferenciálne diagnózy amylázy 390 U/l:
Kazuistika 7 Pán M. SP. 53 rokov chirurgia na pohotovosti Vredová komplikácia: perforácia, voľný vzduch v bruchu Celoživotné riziko vredovej choroby: 5%. Klesajúci výskyt. Klinika: akútne brucho Diagnostika: voľný vzduch v Rö-Abdomen Perforovaný dvanástnikový vred: 20% bez voľného vzduchu. pravdepodobne CT brucho s orálnym kontrastným vredom penetrácia: transmurálny prielom v susedných orgánoch bez úniku. Liečba: antibiotiká a urgentná operácia. Prognóza: úmrtnosť 10 - 40%. Nepriaznivé prognostické faktory: vek, komorbidita, šok, latencia> 48 hodín, rozsiahla peritonitída
Kazuistika 7 Pán M. SP. 53 rokov Pohotovosť Chirurgia Terapia - refraktérne vredy: Žiadne vyliečenie do 12 týždňov napriek liečbe Príčiny: Malignita Pokračovanie v konzumácii NSAID, ulcerogénna medikácia Extrémne zneužívanie nikotínu Nedodržiavanie Falošne negatívny test HP Porucha motility Zöllinger-Ellisonov syndróm Ischemická gastropatia Crohnova choroba Nedostatok Potlačenie kyseliny (CYP 2C19) Špeciálne infekcie (napr. CMV)
Prípadová správa 8 Pani C. P. 31 rokov odporúčanie rodinného lekára Endokrinológia Anamnéza: Postprandiálne nadúvanie niekoľko týždňov Čiastočné zvracanie a nevoľnosť Pálenie záhy Vonkajšie ÖGD normálne VE: Diabetes mellitus typu I. Laboratórium: normálne Diferenciálne diagnózy:
Prípadová správa 8 žena CP 31 rokov vek Odporúčanie praktického lekára Endokrinológia Aktuálne EGD: obraz poruchy vyprázdňovania žalúdka s refluxnou ezofagitídou Gastroparéza: funkčné, klinicky významné oneskorenie vyprázdňovania žalúdka bez mechanickej obštrukcie Príčina: cukrovka s autonómnymi ideopatickými neurologickými systémovými poruchami indukovanými PNP amyloidóza pooperačne po postinfekčnej diagnostike rýchlosť vyprázdňovania žalúdka: dychová skúška na C13-oktánovú kyselinu snímka vyprázdňovania žalúdka Liečba: diéta, prokinetika (MCP, Motilium, erytromycín) indikácia výnimky: kardiostimulátor
Prípadová správa 9 Pán AP 47 rokov ambulantne ÖGD anamnéza: dlhodobo postprandiálna bolesť v hornej časti brucha Veľa stresu z povolania praktického lekára, najmä podráždený žalúdok Teraz prvýkrát, ÖGD ambulantne ÖGD: polyp žalúdka o 20 mm v prepylorickom ante Histológia: adenóm s intraepiteliálnym neopláziou nízkeho stupňa Liečba: Endosonografia na posúdenie vrstvenia steny
Prípadová správa 9 Pán A. P. 47 rokov ambulantne ÖGD Prehľad: benígne polypy v žalúdku a dvanástniku: neškodné žľazové telesné cysty veľký duodenálny adenóm Endoskopická resekcia: všetky adenomatózne a hyperplastické polypy všetky polypy s veľkosťou nad 1 cm Koloskopia a v prípade potreby diagnostika tenkého čreva Endoskopické kontroly Hyperplastický duodenálny polyp
MALTOVÝ lymfóm žalúdka BMH/KKH
Gastrointestinálny lymfóm Klasifikácia WHO 2002 B-bunkový lymfóm Okrajová zóna B-bunkový lymfóm typu MALT Folikulárny lymfóm (stupeň I-III) Lymfóm z plášťových buniek (lymfomatózna polypóza) Difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm s/bez MALT zložky Burkitt- Lymfómy Lymfómy spojené s imunodeficienciou T-bunkové lymfómy Lymfómy spojené s enteropatiou T-bunkové lymfómy (EATZL) Periférne lymfómy z T-buniek (predtým: non-EATZL) (ulcerózna jejunitída; lymfóm T-buniek podobných vriedku)
Helicobacter pylori a MALT lymfóm Morfologická epidemiologická Hp indukuje získané lymfatické údaje Údaje Tkanivo v žalúdočnej sliznici: podmienky pre vývoj Etiopatogenetický význam žalúdočného MALT lymfómu Hp pre MALT lymfómy Hp je antigénny stimul pre pokusy na zvieratách Progresívne údaje o raste lymfómu: Molekulárne biologické údaje Údaje o lymfóme
Histológia gastrointestinálnych lymfómov (nízko - vysoko malígne) a štádium (I1, I2, II-IV) sú rozhodujúcimi prognostickými faktormi a terapeutickými determinantmi Cogliatti a kol., Gastroenterology 1991; Radaszkiewicz a kol., Gastroenterology 1992
Ako možno spoľahlivo diagnostikovať žalúdočný lymfóm? Klinické príznaky sú nešpecifické. Endoskopický obraz je veľmi variabilný. Diagnóza žalúdočného lymfómu je väčšinou náhodný nález. Až 20% má nízke aj vysoké malígne zložky. Kolve M, Fischbach W, Greiner A, Gastrointest Endosc 199
TX TO T1 T1m T1sm T2 T3 T4 Parížsky inscenačný systém Ann-Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz Rozsah lymfómu nie je špecifikovaný Žiadny dôkaz lymfómu Lymfóm obmedzený na sliznicu/submukózu Lymfóm obmedzený na sliznicu (I1) Lymfóm obmedzený na submukózu (I1) infiltrácia lymfómu propria alebo subserosa (I2) Lymfóm preniká do serózy (viscerálneho pobrušnice) bez invázie do susedných štruktúr (I2) Lymfóm napáda susedné štruktúry alebo orgány (I2) I: Invázia do steny žalúdka Ruskone-Fourmestraux A et al., Gut 200
NX NIE N1 N2 N3 Parížsky inscenačný systém Ann Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz Účasť lymfatických uzlín sa nehodnotila Žiadny dôkaz postihnutia lymfatických uzlín Účasť regionálnych lymfatických uzlín (II1) Účasť intraabdominálnych lymfatických uzlín mimo regionálnej oblasti (II2) Rozšíriť na extraabdominálne lymfatické uzliny (III) II: Abdominálne lymfatické uzliny MX MO M1 M2 BX B0 B1 Šírenie lymfómu nie je hodnotené Žiadne dôkazy o extranodálnej diseminácii. Nepretržité postihnutie rôznych miest v gastrointestinálnom trakte. Nepretržité postihnutie iných tkanív (pobrušnice, pleury). ) alebo orgány (IV) Účasť kostnej drene sa nehodnotila Žiadny dôkaz postihnutia kostnej drene Lymfomatózna infiltrácia BM (IV)
EUS prispieva k inscenácii vo Fischbach W et al., Gastrointest Endosc 2002 EI1 EI2 EII1 Mucosa, Submucosa M. prop., Serosa LK EUS je povinný pre inscenáciu!
Možnosti liečby žalúdočných lymfómov Prevádzka Rádioterapia Chemoterapia Kombinovaná terapia Eradikácia Helicobacter pylori Liečebný terapeutický cieľ
Nemecko-rakúska multicentrická štúdia I Primárny žalúdočný B-bunkový lymfóm 03/1993 03/1996 n = 266 90% štádia EI/II štádia EIII/IV; n = 28 nedefinovaného stupňa; n = 1 regresia> 80% hg lymfómu po eradikácii Hp; n = 1 dlhodobé prežitie: štádium EI/II n = 236 k dispozícii pre analýzu zameranú na liečbu Fischbach et al., Gastroenterology 2000
ERADIKÁCIA HELICOBACTER PYLORI V NÍZKOSTUPNEJ GASTRICKEJ SLADE - LYMPHOMA Wotherspoon et al., Lancet 1993 6 pacientov s nízkym stupňom žalúdočného B-bunkového lymfómu typu MALT eliminácie Hp regresia lymfómu: 5/6 prípadov Had eradikácia by mala byť prvou voľbou liečby
Eradikácia Helicobacter pylori u malígnych MALT lymfómov žalúdka v regresii lymfómu v I. štádiu u 70 - 80% (literatúra)
Terapia primárneho žalúdočného lymfómu štádium I 1/2 II 1/2 III/IV SALT Eradikácia Hp (Hp-: eradikácia?) Ak perzistencia, progresia alebo relaps: RTx (operácia) hmrd: watch-and-wait RTx (operácia) (Hp Eradikácia) (R) - CTx DGBCL R-CTx + RTx (prevádzka + CTx) (likvidácia HP) R-CTx + RTx (prevádzka + CTx) R-CTx + RTx
H. pylori a MALT 72% až 98% H. pylori pozitívna 90% remisia/hojenie po eradikácii (nízky stupeň, translokácia (11; 18) (a21; q21) vysoký stupeň, Ø odpoveď na eradikáciu Paronnet et al. N Engl J Med 1994; Bayerdorffer a kol., Lancet 1995 BMH/KKH