Predpísanie cvičenia v tromboembolickej patológii; Časopis Galenus

Lepšie poľovať v poliach pre zdravie nekúpené/Než zaplatiť lekárovi za nevoľnosť v prievane./Múdra liečba závisí od cvičenia;/Boh nikdy neurobil svoje dielo pre človeka, aby sa napravil. - John Dryden (1631-1700)

Predpis fyzického cvičenia v lekárskej praxi je témou v plnom vývoji a výskume v oblasti činnosti športového lekárstva. V súčasnosti sú dobre známe a študované výhody pravidelného fyzického úsilia pri primárnej a sekundárnej prevencii rôznych chronických patologických stavov, ako sú kardiovaskulárne choroby, cukrovka, osteoporóza. V tejto súvislosti fyzická aktivita súvisí so zníženou chorobnosťou a úmrtnosťou a zlepšenou kvalitou života, pričom medzinárodné pokyny na predpisovanie cvičení sú jasné a dobre zavedené. Pokiaľ ide o tromboembolickú patológiu, v súčasnosti neexistuje konsenzus o štandardizovanom rehabilitačnom programe. Táto práca si kladie za cieľ preskúmať existujúce údaje z literatúry týkajúce sa úlohy cvičenia v rehabilitačnom programe pri tromboembolickej patológii.

Tromboembolická patológia: epidemiologické údaje

Venózny tromboembolizmus, vrátane hlbokej žilovej trombózy a pľúcneho tromboembolizmu, je multifaktoriálna patológia s krátkodobými a dlhodobými komplikáciami. Po infarkte myokardu a mozgovej príhode je to najbežnejšia kardiovaskulárna patológia [1]. V rozvinutých krajinách je ročná incidencia 1 - 3 prípady na 1 000 obyvateľov a má množstvo rizikových faktorov, ako je hospitalizácia, trauma, nedávny chirurgický zákrok, malignita, kongestívne zlyhanie srdca, estrogénová liečba, 25 - 50% prípadov je idiopatická povaha [2]. V Spojených štátoch je každý rok diagnostikovaných asi milión nových prípadov. Z nich sa 9 - 10% bude opakovať do 6 mesiacov od počiatočnej diagnózy, miera recidívy po 8 - 10 rokoch je 30% [3]. Okrem toho sa u 40% pacientov s anamnézou hlbokej žilovej trombózy vyvinú lokálne príznaky, ako je chronická bolesť, opuch, svalové kŕče, príznaky, ktoré tvoria posttrombotický syndróm [4]. Veľké množstvo pacientov s tromboembolickými patológiami túži po obnovení pravidelnej fyzickej aktivity a hľadaní presných informácií o druhu, intenzite a frekvencii fyzickej námahy, ktorú môžu praktizovať.

Výhody a riziká spojené s fyzickou námahou pri srdcovo-cievnych ochoreniach: všeobecné údaje

Pre začiatok je potrebné predstaviť klasifikáciu pohybovej aktivity podľa intenzity, podľa pokynov American College of Sports Medicine [5] - tabuľka č. 1.

Tabuľka č. 1. Klasifikácia fyzickej aktivity podľa intenzity [5]

Intenzita úsilia	% VO2max	% FCmax	Stupnica RPE	pervitín
Veľmi nízky	85	> 90	> 16	> 8

VO2 = maximálna spotreba kyslíka/HR = srdcová frekvencia/RPE = hodnotenie vnímaného cvičenia/MET = metabolický ekvivalent úlohy

Zlepšenie kardiovaskulárnej zdatnosti pravidelným cvičením je spojené so zníženou úmrtnosťou. Podstatné výhody boli navyše zdôraznené v súvislosti s ľahkou až strednou fyzickou aktivitou, aj keď kardiovaskulárna zdatnosť zostáva nezmenená (maximálna konštantná spotreba kyslíka). Pre sedavých ľudí s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi môže mať aktívny životný štýl mnoho výhod, napríklad [6,7]:

zníženie krvného tlaku;
pokles protrombotických faktorov;
inhibícia peroxidácie lipidov;
zvýšenie koncentrácie lipoproteínov s vysokou hustotou;
stimulácia fibrinolytickej aktivity;
podpora vazodilatácie.

Namiesto toho súčasné údaje naznačujú, že intenzívna fyzická námaha môže podporovať veľké trombotické príhody a implicitne môže zvyšovať výskyt zástavy srdca a dýchania. Výskyt kardiovaskulárnych komplikácií počas fyzickej námahy je podstatne vyšší u ľudí s kardiovaskulárnymi patológiami v porovnaní so zdravou populáciou [8]. V štúdii s viac ako miliónom záťažových testov neboli zaznamenané žiadne fatálne alebo nefatálne komplikácie u výkonnostných športovcov, zatiaľ čo u pacientov s koronárnou chorobou srdca bola morbidita 1,4, respektíve úmrtnosť. 0,2 na 10 000 záťažových testov, pričom výskyt akútnych ischemických príhod myokardu je v kontexte intenzívnej maximálnej fyzickej námahy 2-6-krát vyšší [9].

Úlohou predpisovania cvičenia je zlepšiť kardiovaskulárnu zdatnosť znížením rizikových faktorov a zaistením bezpečnosti pacienta počas cvičenia. Medzi hlavné zložky predpisu individualizovaného fyzického cvičenia patria systematické podrobnosti o druhu, intenzite, trvaní, frekvencii a progresii fyzickej aktivity a postupujú podľa pokynov American College of Sports Medicine [5].

Fyzická námaha a prevencia tromboembolickej patológie: riziko alebo prínos?

Už v polovici 19. storočia Virchow uviedol, že stagnácia krvi predisponuje k tvorbe trombov a situácie spojené s venóznou stagnáciou, ako je predĺžená imobilizácia alebo sedavý životný štýl, spájajú zvýšené riziko venózneho tromboembolizmu [10,11]. Svalová aktivita dolných končatín podporuje akútne a podstatné zníženie venózneho tlaku, stimuluje tok venóznej krvi a predchádza edémom [12]. Pravidelné fyzické námahy sa preto dajú považovať za ochranný faktor proti tromboembolickým patológiám.

Súvislosť medzi venóznym tromboembolizmom a fyzickou námahou je však podmienená intenzitou fyzickej námahy. Teda podľa tabuľky č. 2 sa má za to, že [6]:

fyzická námaha s nízkou intenzitou neovplyvňuje aktivitu a zrážanie krvných doštičiek, ale stimuluje fibrinolýzu;
fyzická námaha strednej intenzity inhibuje aktivitu krvných doštičiek a stimuluje fibrinolýzu bez účinku na koaguláciu;
vysoká intenzita fyzickej námahy stimuluje činnosť krvných doštičiek a podporuje zrážanie, pričom podporuje fibrinolytický proces.

Tabuľka č. 2. Účinky fyzickej námahy na funkciu krvných doštičiek, koaguláciu a fibrinolýzu [6]

Intenzita úsilia	Funkcia krvných doštičiek	Zrážanie	fibrinolýza
Nízka	Bez zmien	Bez zmien	+
mierny	-	Bez zmien	++
INTENZITA	+	+	++

V prospektívnej kohortnej štúdii uskutočnenej v Nórsku na 26 500 pacientoch bol sledovaný vplyv pravidelného cvičenia na riziko venózneho tromboembolizmu počas 13 rokov. Zistenia tejto veľkej štúdie zdôraznili, že ľahké a mierne cvičenie je spojené s nízkym rizikom tromboembolických príhod. Naproti tomu intenzívna fyzická námaha nie je ochranným faktorom proti tromboembolickej patológii, najmä u starších alebo obéznych pacientov. Autori však poznamenávajú, že riziko venózneho tromboembolizmu je oveľa nižšie v porovnaní s množstvom zdravotných prínosov fyzickej námahy, dokonca aj pri vysokej intenzite [13]. Výkonní športovci sú náchylnejší na tromboembolické príhody v podmienkach základnej trombofílie v porovnaní so sedavými mladými ľuďmi. Ďalej si v krátkosti predstavíme fyziologické mechanizmy vzťahu medzi fyzickou námahou a aktivitou krvných doštičiek, koaguláciou a fibrinolýzou.

Účinky fyzickej námahy na činnosť krvných doštičiek

Klinické štúdie zdôraznili rozhodujúcu úlohu krvných doštičiek v patogenéze a progresii kardiovaskulárnych chorôb. Po záťažovom teste sa preukázalo zvýšenie počtu krvných doštičiek o 18 - 80%, čo sa vysvetľuje ich uvoľnením zo sleziny, hematogénnou kostnou dreňou a pľúcnym obehom [14].

Miera zvýšenia počtu krvných doštičiek navyše korelovala s intenzitou úsilia. Intenzívna fyzická aktivita zvyšuje adhéziu krvných doštičiek a agregáciu sprostredkovanú ADP, zatiaľ čo mierna fyzická námaha znižuje aktivitu krvných doštičiek, tieto zmeny sú výraznejšie u sedavých ľudí v porovnaní s výkonnostnými športmi [15]. Ďalšími mechanizmami, pomocou ktorých intenzívna fyzická námaha stimuluje aktivitu krvných doštičiek, sú zvýšená koncentrácia von Willebrandovho faktora, aktivácia glykoproteínu GP IIb/IIIa a stimulácia expresie P-selektínu v krvných doštičkách; mierna fyzická námaha majúca opačné účinky [16,17].

Mechanizmy, ktoré sú základom rôznych účinkov intenzívnej a miernej fyzickej námahy na aktivitu krvných doštičiek, sa týkajú koncentrácie cirkulujúcich katecholamínov. V podmienkach intenzívnej fyzickej aktivity endogénny epinefrín indukuje uvoľňovanie von Willebrandovho faktora a indukuje agregáciu krvných doštičiek sprostredkovanú α2-adrenergnými receptormi tým, že podporuje interakciu fibrinogénu a von Willebrandovho faktora s krvnými doštičkami. Prostredníctvom a2-adrenergných receptorov sa tiež stimuluje exocytóza a granúl a expresia P-selektínu [18,19]. Na porovnanie, pri fyzickej námahe so strednou intenzitou nie je koncentrácia cirkulujúcich katecholamínov taká vysoká; Paralelne je podporované uvoľňovanie oxidu dusnatého z endotelových buniek. Inhibuje tvorbu trombov prostredníctvom fenoménu down-regulácie glykoproteínu GP IIb/IIIa a P-selektínu [20].

Zaujímavá štúdia preukázala nedostatok stimulácie aktivity krvných doštičiek pri silnej fyzickej námahe u žien pred menopauzou, pričom autori tvrdia, že by to mohlo byť čiastočné vysvetlenie nižšieho výskytu kardiovaskulárnych ochorení u žien pred menopauzou v porovnaní s mužmi [21].

Účinky fyzickej námahy na zrážanie a fibrinolýzu

Aktivita krvných doštičiek, ako aj koagulácia a fibrinolýza sú ovplyvnené intenzitou fyzickej námahy; mierna intenzita podporuje tvorbu plazmínovej a fibrinolytickej aktivity bez paralelnej stimulácie koagulácie. Namiesto toho intenzívna fyzická námaha súčasne aktivuje fibrinolýzu a koaguláciu [22]. Hyperkoagulabilita sa prejaví zvýšením koncentrácie faktora VIII a znížením času čiastočne aktivovaného tromboplastínu (APTT), čo naznačuje aktiváciu vnútornej koagulačnej cesty [23]. Úloha pri zvyšovaní koncentrácie faktora VIII sa má pripisovať b-adrenergnej dráhe, pretože b-blokátory toto zvýšenie rušia. Stredne intenzívna fyzická námaha, aeróbna aj anaeróbna, podporuje tvorbu plazmínu zvyšovaním hladiny tkanivového aktivátora plazminogénu (t-PA) a znižovaním koncentrácie inhibítora aktivátora plazminogénu (PAI-1), čím stimuluje degradáciu fibrínu [24].

Predpísanie cvičenia v tromboembolickej patológii

Aj keď sa zatiaľ nepodarilo dosiahnuť medzinárodný konsenzus o predpisovaní cvičení pri tromboembolickej patológii, v súčasnosti existuje v literatúre množstvo štúdií, ktoré preukázali účinnosť a bezpečnosť vykonávania rôznych rehabilitačných programov po tromboembolickej príhode; budú v krátkosti predstavené nižšie.

Nie je to tak dávno, čo sa odpočinok v posteli po epizóde hlbokej žilovej trombózy považoval za nevyhnutný na zníženie rizika pľúcneho tromboembolizmu tým, že sa zabráni mobilizácii trombu v súvislosti s fyzickou aktivitou. Pokoj na lôžku je stále súčasťou terapeutického prístupu aj po epizóde hlbokej žilovej trombózy v mnohých centrách. Táto stratégia však bola veľmi kritizovaná; Randomizované štúdie preukázali, že výskyt scintigraficky detekovateľného pľúcneho tromboembolizmu nie je odpočinkom v posteli znížený. Včasná mobilizácia na druhej strane nezvyšuje riziko pľúcnej embólie a neznižuje progresiu trombu [25].

Štúdia uskutočnená vo Švédsku porovnávala po dobu 6 mesiacov kontrolnú skupinu 35 pacientov so skupinou 32 pacientov, u ktorých sa fyzické cvičenie začalo 5. - 7. deň po epizóde hlbokej žilovej trombózy, ktorá pozostávala z 15 minút/cvičebný deň s intenzitou 75W, k čomu bola pridaná relácia 45 minút/mesiac pri intenzite 125W. Hlavným záverom štúdie bolo, že fyzická aktivita začala včas, spolu s vhodným antikoagulačným a kompresným zariadením, nezvyšuje riziko komplikácií a je možné ju bezpečne vykonávať po epizóde hlbokej žilovej trombózy [26]. Fyzická námaha tiež z teoretického hľadiska zlepšuje jeden z faktorov Virchowovej triády, konkrétne venóznu stázu.

Metaanalýza uskutočnená v Kanade, ktorá zahŕňala 7 randomizovaných štúdií a dve prospektívne observačné štúdie, uzavrela nasledujúce [27]:

cvičenie začalo skoro po akútnej epizóde hlbokej žilovej trombózy má rovnaké krátkodobé riziká ako odpočinok v posteli;
každodenná chôdza po dobu 6 mesiacov po akútnej epizóde hlbokej žilovej trombózy vedie k zlepšeniu symptómov a zvýšeniu kvality života;
30 minút ľahkého behu na bežeckom páse vedie po 6 mesiacoch k zlepšeniu funkcie pumpy svalov dolných končatín a k rýchlejšej žilovej rekanalizácii;
Pravidelné cvičenie znižuje závažnosť symptómov posttrombotického syndrómu.

Randomizovaná štúdia TRAIN ABC (Cvičenie po akútnej krvnej zrazenine) zahŕňala rehabilitačný program založený na 45 - 60 minútach pri 70% maximálnej srdcovej frekvencie (3 000 kcal/týždeň) počas 6 týždňov až 3 mesiacov po venóznom tromboembolizme. Program bol bezpečný pre všetkých pacientov a jeho prínosom bolo zlepšenie kardiovaskulárnej kondície zvýšením hodnoty VO2peak a zníženie hmotnosti v priemere o 5 kg [1].

V porovnaní s trombózou hlbokých žíl nebolo doteraz dostatočne študované rehabilitačné cvičenie po pľúcnej tromboembólii. Monocentrická retrospektívna štúdia uskutočnená v Nemecku počas 8 rokov, ktorá zahŕňala 13 druhov fyzickej aktivity u pacientov s pľúcnym tromboembolizmom, zdôraznila, že rehabilitačný program zahŕňajúci fyzickú námahu nezahŕňa riziká pre pacienta [28]. Pre predpisovanie fyzických cvičení pri tromboembolickej patológii odporúča American College of Sports Medicine použitie všeobecných pokynov na predpisovanie kardiovaskulárnych chorôb [5] - tabuľka č. 3.

Tabuľka č. 3. Predpisovanie cvičení pri kardiovaskulárnych patológiách [5]