Prehľad chirurgických postupov pri liečbe pečeňových hydatidových cyst - EMCB
Hlavným problémom chirurgickej liečby hydatidovej cysty je riešenie pericystickej dutiny, ktorá zostala po eliminácii parazita. Väčšina pooperačných komplikácií je spôsobená neprispôsobením chirurgických postupov morfologickým vlastnostiam pericystickej dutiny.
1. Perichysty bez žlčových fistúl
1.1. Perichistotómia - rafia
Táto operácia spočíva v perichystorafii bez drenáže, po evakuácii parazita perichystotómii, nazývanej tiež „redukcia bez drenáže“ (v tomto prijatí sa termín redukcia netýka redukcie rozmerov pericystickej dutiny, ale peritoneálny). Výhodou operácie je ľahký a rýchly zásah bez rizík počas operácie. Nevýhody sa vyskytujú pomerne často a vyplývajú z ponechania uzavretej dutiny na mieste, čo predstavuje riziko hromadenia sekrétov (lymfa, šupinatá pericyta, krv), ktoré sa môžu infikovať a zmeniť na absces.
1.2. Perichystotómia - rafia s vonkajšou drenážou
Operácia je známa aj ako „tesná marsupializácia“ (opísaná C. Rivasom) alebo „redukcia drenáže“. Táto operácia sa líši od marsupializácie, prvého spôsobu vonkajšej drenáže pericystickej dutiny, ktorá spočíva v zošití pericystostómie na koži brušnej steny. Marsupializácia, dnes historická operácia, bola zaťažená početnými pooperačnými komplikáciami (vonkajšia biliárna fistula, hnisanie dutiny, ťažká a dlhotrvajúca starostlivosť o stómiu), kvôli ktorým bol externý odtok cez drenážnu trubicu navrhnutý C. Rivasom pokrok.
Nedostatky perichystotomie-rafie sa odstraňujú pomocou perichystotomie-rafie s drenážou: tým sa zabezpečí evakuácia sekrétov a sledovanie ich charakteru, potvrdí sa „vysušenie“ pericystickej dutiny a umožní sa prípadné rádiologické sledovanie.
Technický variant je ten, ktorý opísal D. Burlui a v ktorom je drenáž vykonaná transomfálne alebo transligamentárne.
Oba typy operácií (1.1 a 1.2) sú indikované pri liečbe mladých hydatidových cyst, univezikulárnych, s tenkým perichistom zjavne bez biliárnej fistuly, pri stavoch vyskytujúcich sa najmä u detí alebo mladých ľudí, v posledných infestáciách.
2. Hydatidové pericyty s biliárnou fistulou
2.1. Čiastočná pericystektómia so stehom fistuly
Zistenie biliárnych fistúl po evakuácii parazita a ich uzavretie stehmi s vláknami podopretými „X“ je zriedka možné. Vizuálny a inštrumentálny prístup k fistulám vo zvyšnej dutine je možný iba v miestach cyst v predných segmentoch pečene. Steh fistulózneho otvoru sa robí iba vtedy, ak je koncového typu a nemá veľký priemer. Šitie laterálnej fistuly na dôležitom žlčovode môže viesť k jej stenóze so segmentálnou retenciou žlčníka.
2.2. Vonkajšia bipolárna drenáž zostávajúcej dutiny
Vonkajšia drenáž cez žlčovody spojená s vonkajšou drenážou zvyšnej dutiny, operácia navrhnutá J. Delbetom, zaisťuje na jednej strane drenáž zvyšnej dutiny a na druhej strane žlčovú drenáž, ktorá zabraňuje hromadeniu žlče v zostávajúcej dutine. V prípade cýst s veľkou biliárnou fistulou a migrácii hydatidového materiálu do žlčových ciest, ktoré si vyžadujú jeho extrakciu choledochotómiou, sa biliárna drenáž robí pomocou Kehrovej trubice, postup popisuje T. Burghele.
V prípade cýst s biliárnou fistulou bez migrácie hydatidového materiálu v biliárnom strome, teda s nedilatovaným CBP, je možné vonkajšiu biliárnu drenáž vykonať transcisticky alebo axiálne podľa techniky popísanej D. Burluim. Dvojitý spôsob drenáže je zmiešaný, externý k pericystickej dutine a vnútorný k CBP, pomocou papillotomie (intraoperačnej alebo endoskopickej).
2.3. Perichistobiliárna drenáž
Spočíva v odvedení pericystickej dutiny cez žlčovod buď zvonka, alebo v zažívacom trakte pomocou perichystotomického stehu. Vonkajšia perichystobiliárna drenáž, ktorú navrhol D. Radulescu, sa uskutočňuje pomocou Kehrovej trubice, ktorej stúpajúca vetva siaha cez biliárnu fistulu do pericystickej dutiny, po ktorej je perichystotómia pevne utesnená pomaly vstrebateľnými vláknami.
Vnútorná perichistobiliárna drenáž, ktorú opísal P. Goinard, operatívnou papilofinktektotómii (dnes uskutočniteľnou endoskopicky), je do istej miery ekvivalentná biodiodestívnej anastomóze. Prostredníctvom papillofinkterotómie sa pericystická dutina odvádza fistulou a žlčovými cestami do dvanástnika.
Perichistobiliárnu drenáž je možné aplikovať, keď je fistulózny otvor v pericystickej dutine sklonený a široký. Odlupovanie hustého perikardu môže upchať fistulózny otvor alebo CBP a viesť k abscesu s angiokolitídou. Uzavretie fistulózneho otvoru pred zmiznutím pericystickej dutiny môže tiež viesť k abscesu pečene. Z tohto dôvodu považujeme za lepšiu verziu s Kehrovou trubicou, pretože umožňuje umývanie dutiny a rádiologickú kontrolu jej vývoja.
2.4. Perichystodigestívna drenáž
Túto operáciu ako prvý navrhol P. Goinard. Myšlienka tohto typu operácie pochádza z tráviaceho odtoku pankreatických pseudocýst. Autori navrhujú anastomózovaním perichystu v dysfunkčnej jejunálnej slučke (nasadenie typu Roux) priamu tráviacu drenáž biliárnych fistúl, čím sa odstránia nedostatky perichistobiliárnej drenáže (povinný pokles fistuly, uzavretie dutiny prednej fistuly). U nás operáciu prvýkrát aplikoval profesor D. Burlui a neskôr profesor Dan Radulescu. Indikácie, technika a výsledky tejto metódy sú prezentované a komentované v dizertačnej práci s názvom „Perichistojejunoanastomóza pri liečbe cysty pečeňových hydatíd“ (I. Brezean).
Okrem perichistoejunálnych anastomóz boli hlásené aj ďalšie typy perichistodigestívnych derivátov, v ktorých zažívacieho partnera predstavoval žalúdok (N. Costescu, D. Burlui) alebo dvanástnik (D. Burlui).
2.5. Celková perichystektómia
Tento spôsob liečby cysty pečeňových hydatidov, ktorý prvýkrát opísal Pozzi, sa javí ako ideálne riešenie. Tento postup je použiteľný, avšak iba v niekoľkých situáciách, pri takmer úplne externalizovaných cystách nachádzajúcich sa na úrovni predného okraja pečene alebo na jeho ľavom alebo pravom konci. Výhodou metódy je úplné odstránenie perichystu a zanechanie pečeňovej rany, ktorá sa ľahko hojí. V hlbokých lokalitách je táto technika nebezpečná z dôvodu vysokého biliovaskulárneho rizika, a preto Mabitt popísal technický variant, ktorý sa nazýva predĺžená perichystektómia. Pomocou tejto techniky sa väčšina perichistu resekuje, pričom sa opustia iba časti nachádzajúce sa v nebezpečných vzťahoch s bilio-vaskulárnym stromom.
2. 6. Hepatektómie
Pri hydatidovej cystovej chirurgii sa používajú atypické hepatektómie, ktoré odstraňujú ľahko prístupné pečeňové oblasti, ktoré sú úplne obsadené objemnými cystami, ktoré transformujú krycí parenchým na čepeľ ľahko resekovateľného a kontrolovateľného vaskulo-biliárneho tkaniva. To je prípad cýst nachádzajúcich sa v segmentoch 2, 3, ktoré boli prakticky eliminované ako funkčný parenchým vývojom cysty („echinokoková hepatektómia“). Hepatektómie regulované funkčným obetovaním parenchýmu nenájdu svoju indikáciu u benígnej choroby, ktorú možno vyriešiť inými chirurgickými zákrokmi.
_______________
Bibliografia