Prevencia mŕtvice pri cukrovke Springerlink
Okrem infarktu myokardu je jednou z najbežnejších a najnebezpečnejších neskorých komplikácií pri cukrovke ischemická urážka. Vyvstáva otázka, či a ako je možné tomu zabrániť.
Je známe, že diabetes mellitus je dôležitým vaskulárnym rizikovým faktorom. Zvyšuje mozgovú príhodu a riziko demencie dvakrát až trikrát. „U diabetikov sa však zvyšuje nielen výskyt mŕtvice. Existujú skôr aj ťažšie liečebné cykly, horšia odpoveď na terapiu a výrazne zvýšené riziko sekundárnych komplikácií, “hovorí profesor Martin Köhrmann z Essenu. Doteraz však nebolo možné preukázať, že intenzívne znižovanie zvýšených hodnôt glukózy po poklese mozgovej príhody vedie k lepšej prognóze. Cukrovka tiež hrá kauzálnu úlohu pri vzniku demencie, a to vo vaskulárnej forme aj v degeneratívnej Alzheimerovej forme.
Polypragmatický prístup efektívny
Väčšina pacientov s cukrovkou má tiež hypertenziu, dyslipidémiu a albuminúriu a mnohí sú tiež fajčiari. „To si vyžaduje dôsledné nastavenie všetkých rizikových faktorov,“ hovorí Köhrmann. Kohortová štúdia s viac ako 270 000 diabetikmi ukázala, že nadmerná úmrtnosť u diabetikov 2. typu sa postupne znižuje, keď sú stanovené príslušné rizikové faktory (nastavenie HbA1c, kontrola LDL, korekcia albuminúrie, kontrola krvného tlaku, odvykanie od fajčenia). Diabetici, u ktorých bolo všetkých 5 rizikových faktorov dobre kontrolovaných, nemali zvýšenú úmrtnosť v porovnaní s metabolicky zdravými ľuďmi.
Optimálne nastavenie HbA1c vykonal v. a. pozitívne badateľné vo výskyte ischemickej príhody, menej často sa vyskytovali najmä mikroangiopatické infarkty. „Najmä u diabetikov 2. typu majú mikroangiopatické zmeny v mozgu klinicky významnú úlohu,“ hovorí Köhrmann.
Všeobecná primárna profylaxia ASA sa u diabetikov 2. typu stále neodporúča.
U diabetu 1. typu je v porovnaní s 2. typom oveľa menej prognostických údajov týkajúcich sa úmrtnosti a výskytu vaskulárnych príhod. Nové údaje z registra ukazujú, že čím skôr sa prejaví cukrovka 1. typu, tým vyššie je vaskulárne riziko. Pacienti, u ktorých sa metabolická porucha prejaví v prvých 10 rokoch života, majú celkovú úmrtnosť 4-krát vyššiu, kardiovaskulárnu úmrtnosť 7-krát vyššiu a riziko cievnej mozgovej príhody 7-krát vyššiu. A s nárastom závažnosti diabetickej nefropatie sa zvyšuje aj kardiovaskulárne riziko. Ukazuje to potrebu „včasného hľadania komorbidít a rizikových faktorov, dokonca aj u diabetikov 1. typu, a potom s nimi dôsledne zaobchádzať,“ hovorí Köhrmann.
ASA v primárnej profylaxii?
Predmet „primárna profylaxia pomocou ASA“ bol za posledné desaťročia opakovane predmetom klinických štúdií. Nedávno publikovaná štúdia ASCEND sa výslovne zaoberala primárnou prevenciou ASA u diabetikov 2. typu. 15 480 pacientov bolo náhodne rozdelených do skupín dostávajúcich 100 mg ASA alebo placeba. Po priemernej dobe pozorovania 7,4 roka sa v ramene ASA vyskytlo významne menej vaskulárnych príhod (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, TIA alebo vaskulárna smrť), ale tento prínos bol opäť neutralizovaný najmä zvýšením gastrointestinálneho krvácania. „Všeobecnú primárnu profylaxiu pomocou ASA preto u diabetikov 2. typu stále nemožno odporučiť,“ uviedol Köhrmann. V každodennom živote je však situácia často oveľa zložitejšia, pretože pacienti s ťažkou artériosklerózou bez incidentu alebo symptomatológie sa tiež považujú za kolektív, ktorý sa má liečiť primárnou prevenciou. „Pojem primárna profylaxia je príliš nepresný, mali by sme postupovať individuálne,“ odporúča Köhrmann.
Čo s modernými antidiabetikami?
Nové antidiabetické lieky musia dnes podstúpiť príslušné štúdie kardiovaskulárnej bezpečnosti. Túto prekážku prekonali inhibítory DPP-4. Môžu však zabrániť aj kardiovaskulárnym komplikáciám? Doteraz o tom neexistujú dôkazy. Pokiaľ ide o liraglutid, agonistu receptora GLP-1, štúdia LEADER tiež ukázala iba nevýznamný trend, pokiaľ ide o prevenciu cerebrovaskulárneho poškodenia. A v rôznych štúdiách s inhibítorom SGLT-2 a tiež v metaanalýze nedošlo k celkovým pozitívnym, ale ani negatívnym účinkom.