Príčiny amenorey, diagnostika a liečba
Amenorea je porucha charakterizovaná absenciou menarche alebo prerušenia menštruácie, ktorá môže viesť k neplodnosti a zníženiu kvality života pacientov. Porucha má rôznu etiológiu: genetiku, vrodené anatomické chyby, nerovnováhu hypotalamu alebo hypofýzy alebo liečbu drogami, stanovenie jej príčiny vyžadujúce fyzikálne vyšetrenie a dôslednú anamnézu, spolu s laboratórnymi testami na stanovenie vhodnej liečby.
Amenorea postihuje ženy vo fertilnom veku
Amenorea postihuje 2 až 5% žien v plodnom veku, je šiestou hlavnou príčinou neplodnosti a je definovaná ako absencia menštruácie v dospievaní alebo v dospelosti. Viac hadičiek môže viesť k amoniaku, preto je dôležitá správna diagnóza s identifikáciou príčiny [1,2].
Primárna amenorea, definovaná ako absencia menarché, je najčastejšie výsledkom genetického (napríklad Turnerovho syndrómu) alebo anatomického (napríklad MRKH syndrómu) deficitu, ktorý má za následok primárne zlyhanie vaječníkov. Vyšetrenie sa vyžaduje u pacientok, ktoré nemali menarche viac ako 5 rokov po počiatočnom vývoji prsníka alebo sú staršie ako 15 rokov alebo u ktorých vo veku 13 rokov nedošlo k sekundárnemu pohlavnému vývoju [1, 2].
Sekundárna amenorea je definovaná ako prerušenie pravidelnej menštruácie na viac ako tri mesiace alebo nepravidelná menštruácia na viac ako 6 mesiacov. Je potrebné mať na pamäti, že normálny cyklus sa môže pohybovať medzi 21 a 35 dňami, a hoci sa interval môže v prvých rokoch líšiť, nikdy nie je dlhší ako 45 dní [1]. Jeho etiológia zvyčajne zahrnuje syndróm polycystických vaječníkov, hypotalamickú amenoreu, hyperprolaktinémiu alebo zlyhanie vaječníkov [1-4]. Počiatočné testy zahŕňajú tehotenský test na vylúčenie a analýzu krvných hladín luteinizačného hormónu (LH), folikulostimulantu (FSH), tyreotropu (TSH) a prolaktínu [1,3].
Príčiny amenorey
Amenorea sa môže fyziologicky vyskytnúť v nasledujúcich situáciách: dojčenie, užívanie antikoncepcie, podávanie androgénu, menopauza a tehotenstvo [1].
Tabuľka 1. Možné príčiny amenorey [1,3,4]
Genitálny trakt
Vrodené: syndróm MRKH, abnormality v panenskej blane
Získané: Ashermanov syndróm, cervikálna stenóza
Vrodené: Turnerov syndróm alebo jeho iné variácie
Získané: autoimunitné ničenie alebo chemoterapia alebo rádioterapia
Autoimunitné ochorenie, užívanie kokaínu, Cushingov syndróm, hyperprolaktinémia, sarkoidóza, prolaktinóm, Sheehanov syndróm, liečba drogami (antidepresíva, antipsychotiká)
Hypotalamus
Poruchy stravovania, nedostatok gonadotropínu, infekcie, malabsorpcia, stres, nádory alebo poranenia mozgu
Endokrinné žľazy
Choroby nadobličiek, hyperplázia nadobličiek, nádory vylučujúce androgény, nádory vaječníkov, syndróm polycystických vaječníkov, ochorenie štítnej žľazy
Primárne zlyhanie vaječníkov
Primárne zlyhanie vaječníkov alebo predčasné zlyhanie vaječníkov má prevalenciu asi 1%, čo sa líši od fyziologického procesu menopauzy, ktorý sa bežne vyskytuje u žien vo veku nad 50 rokov [1].
To zahŕňa nepretržitú ovariálnu dysfunkciu alebo vyčerpanie ovariálnych folikulov, diagnóza sa potvrdí stanovením hladiny FSH. Stanovenie by sa malo vykonať dvakrát v tom istom mesiaci a diagnóza je pozitívna, keď je hladina tohto hormónu hypofýzy u pacientov do 40 rokov v normálnom rozmedzí pre ženy v menopauze [1].
Vo viac ako 90% prípadov sa vyskytuje po chemoterapii alebo ožarovaní, infekciách, nádoroch alebo autoimunitných procesoch. Môže to byť tiež spôsobené Turnerovým syndrómom. Toto je genetické ochorenie spôsobené chromozomálnou aberáciou a vykazuje niekoľko viditeľných znakov, napríklad široký krk, spodná línia vlasov pod krkom, rozšírená hrudná kosť, edém v rukách a nohách. Ale v niektorých prípadoch majú pacientky iba menší vzrast a variabilnú dysfunkciu vaječníkov [1].
Amenorea hypotalamického alebo hypofýzového pôvodu
Normálny vývoj folikulov závisí spolu s estrogénnou syntézou od pôsobenia hypofýzových gonadotropínov, ktorých sekrécia je riadená hypotalamom. Sekundárna amenorea hypotalamického pôvodu nastáva v dôsledku zmien v normálnej sekrécii gonadoliberínu, molekuly, ktorá reguluje hypofýzovú syntézu folikulostimulačného a luteinizačného hormónu [1,3-5].
Tento typ amenorey sa vyskytuje vtedy, keď dôjde k narušeniu osi hypotalamus - hypofýza - vaječníky v dôsledku energetického deficitu spôsobeného stresom, výrazným úbytkom hmotnosti, intenzívnym cvičením alebo poruchami stravovania a je zodpovedný za približne 20 - 35% prípadov amenorey. sekundárne a 3% primárnej amenorey [1,3,5,6].
Laboratórne testy ukazujú nízke hladiny gonodotropínov (FSH, LH) a estrogénu, avšak vzhľadom na to, že k zníženým hladinám môže dôjsť z niekoľkých dôvodov, je klinický kontext veľmi dôležitý [1]. Najčastejšie sa táto funkčná amenorea vyskytuje u výkonnostných športovcov, keď za jej vznikom stoja tri faktory: znížený kalorický príjem, intenzívna fyzická námaha a vznik porúch stravovania. V takom prípade by sa mala starostlivo zvážiť strava a stravovacie návyky spolu s vyšetrením na malabsorpčné syndrómy [1,3,7].
Títo pacienti majú súčasne vysokú hladinu kortizolu a nízku hladinu inzulínu a hormónov štítnej žľazy s prejavmi v kostnom, kardiovaskulárnom a nervovom systéme (úzkosť, depresia) [3, 7, 8].
hyperprolaktinémia
Zvýšená hladina prolaktínu je hlavným faktorom pri vzniku hypofýzy. Môže byť fyziologický počas tehotenstva alebo dojčenia alebo patologický a je spôsobený hypotyreoidizmom, adenómom hypofýzy, chronickým zlyhaním obličiek, hypotalamom alebo liekmi (psychotropné látky, verapamil, metyldopa) [1,5,9].
Zvýšený prolaktín inhibuje sekréciu gonadotropínov (LH, FSH) a odporúča sa kontrola hypofýzy, pokiaľ neexistuje liečba liekom s molekulou, ktorá má ako vedľajší účinok hyperprolaktinémiu [1].
Syndróm polycystických vaječníkov
Syndróm polycystických ovárií je multifaktoriálna endokrinná porucha charakterizovaná ovulačnou dysfunkciou, inzulínovou rezistenciou (zistená vykonaním testu orálnej tolerancie glukózy), hyperandrogenizmom (biochemicky zistená) a polycystickými vaječníkmi (zvýraznené ultrazvukom). Diagnóza je potvrdená, keď je prítomný hyperandrogenizmus a ovulačná dysfunkcia alebo polycystické vaječníky [1].
Aj keď dôležitým príznakom je inzulínová rezistencia, je potrebné analyzovať lipidový profil pacientov, aby bolo možné správne vyhodnotiť kardiovaskulárne riziko. U pacientov s nadváhou je prvou líniou liečby strata hmotnosti a cvičenie [1].
Štítna žľaza alebo nadobličky
Závažná hypertyreóza je oveľa pravdepodobnejšou príčinou amenorey ako stredná hypertyreóza alebo hypotyreóza [1]. Hyperplázia nadobličiek a Cushingov syndróm môžu byť príčinou amenorey a hyperandrogenizmus by sa mal odlišovať od toho, ktorý sa môže vyskytnúť pri syndróme polycystických vaječníkov [1].
Post-chemoterapeutická amenorea
Protinádorová liečba zavedená u pacientov s rakovinou prsníka môže spôsobiť amenoreu alebo predčasnú menopauzu. Ich inštalácia vedie nielen k zníženiu plodnosti alebo neplodnosti, ale aj k sexuálnej dysfunkcii a zníženiu kostnej hmoty s negatívnym dopadom na kvalitu života [10].
Z používaných chemoterapeutík majú cyklofosfamid, chlorambucil a tiotepa zvýšené riziko vzniku amenorey, so stredným rizikom pre cisplatinu a nízkym rizikom pre vinkristín, vinblastín a metotrexát [10]. Pri stanovení liečebného plánu je potrebné vziať do úvahy výskyt iatrogénnej amenorey, pričom pri výbere liečby sú hlavnými faktormi vek pacienta a plánovanie rodiny [10].
Diagnóza amenorey
Je užitočné pokryť všetky možné príčiny diagnostiky amenorey, vrátane defektov genitálneho traktu, dysfunkcie vaječníkov, hypofýzy alebo hypotalamu a iných endokrinných žliaz. Fyzikálne vyšetrenie a podrobná anamnéza spolu s laboratórnymi analýzami často vedú k správnemu zisteniu príčiny [1]. Najskôr je potrebné vylúčiť graviditu a najskôr zvážiť všetky možné príčiny sekundárnej amenorey pred tým, ako sa majú zvážiť príčiny primárnej amenorey [1].
História medicíny
Stravovacie návyky a harmonogram cvičení pacientov by mali byť dobre známe, spolu s akýmikoľvek nedávnymi zmenami telesnej hmotnosti, s hodnotením nedávno použitých liekov. Mala by sa tiež ustanoviť pravidelnosť predchádzajúcich období (ak existuje), prítomnosť galaktorey alebo príznaky hyperandrogenizmu, dysfunkcie štítnej žľazy alebo iných chronických ochorení. Rodinná anamnéza musí obsahovať vek menarché a možné chronické choroby. Vyšetrenie krku, nechtov a vlasovej línie môže byť užitočné pri diagnostike Turnerovho syndrómu [1].
Fyzikálne vyšetrenie
Patrí sem stanovenie výšky, hmotnosti a indexu telesnej hmotnosti, hmatanie štítnej žľazy a sledovanie vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík. Akné a hirsutizmus naznačujú zvýšenú hladinu androgénnych hormónov [1].
Laboratórne testy
Najskôr sa testuje prítomnosť chorionického gonadotropínu a sérové hladiny luteinizačného hormónu (LH), folikulostimulanta (FSH) a tyrostimulantu (TSH). Nedostatočný rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík si tiež vyžaduje stanovenie sérovej hladiny estradiolu. Testosterón a dehydroepiandrosterón možno určiť, ak existujú príznaky možného hyperandrogenizmu. Zároveň analýza hemoleukogramu, lipidového a sacharidového profilu môže odhaliť rôzne chronické ochorenia, ktoré sú príčinou amenorey [1].
Ostatné skúšky
Pomocou brušného ultrazvuku možno v reprodukčnom systéme zvýrazniť rôzne abnormality, ako napríklad absenciu maternice alebo zvýraznenie polyschemických vaječníkov [1].
Magnetická rezonancia je užitočná pri diagnostike nádorov hypofýzy a analýza karyotypov je užitočná pri vylúčení Turnerovho syndrómu [1]. Vyhodnotenie estrogénového stavu je možné vykonať aj hormonálnym testom, ktorý spočíva v podaní 10 mg/deň medroxyprogesterón-acetátu po dobu 10 dní s pozorovaním výskytu krvácania pri ukončení liečby u pacientov s normálnou estrogénnou sekréciou. Na diagnostiku hypotalamickej amenorey je možné použiť gonadoliberínový test po potvrdení nízkych hladín FSH a LH, ktorý spočíva v monitorovaní hladín gonadotropínu pri podaní 100 µg gonadoliberínu [1,3,5].
Liečba
Primárne zlyhanie vaječníkov
Je indikovaná hormonálna substitučná liečba, 100 µg estradiolu/deň, transdermálne v 1. - 26. deň menštruačného cyklu a 10 mg medroxyprogesterónacetátu 12 dní (14. - 26. deň), do menopauzy, aby sa znížilo riziko osteoporózy, kardiovaskulárne choroby a vazomotorické príznaky [1].
Estroprogestatívne perorálne kontraceptíva majú v týchto prípadoch vyššie dávky estrogénu a progesterónu, ako sú dávky potrebné na hormonálnu náhradu, a môžu zvyšovať riziko tromboembolizmu, bez toho, aby vo väčšine prípadov poskytli uspokojivý antikoncepčný účinok, preto sa odporúčajú bariérové metódy. v prípade týchto pacientov [1]. Na zaistenie optimálnej ochrany kostného systému sa odporúča doplnok vápnika, 1 200 mg/deň, a vitamínu D3, 800 IU/deň, spolu s pravidelným cvičením [1].
Amenorea hypotalamického alebo hypofýzového pôvodu
Liečba funkčnej amenorey sa zameriava na výživu a zníženie fyzickej námahy a úrovne stresu. Ďalej sa behaviorálna terapia odporúča pre zmenu postojov, stravovacích návykov a sebaobrazu. Spravidla sa po korekcii energetického príjmu a psycho-emocionálnych stresorov pozoruje úplné zotavenie [1,5,7].
Ak sa menštruácia neobnoví po 6 mesiacoch alebo ak hlavná príčina nie je napraviteľná (výkonnostné športy, baleríny), je možné použiť substitučnú liečbu kombináciami estroprogestív [5].
Dôležitá je aj remineralizácia kostí, odporúča sa suplementácia vápnika a vitamínu D3. Aj keď je poškodenie kostného systému spôsobené hlavne poklesom estrogénu, ich podávanie alebo kombinovaná antikoncepcia bez správneho príjmu výživy nevykazujú uspokojivé výsledky. Podávanie bisfosfonátov ženám, ktoré ešte nedosiahli menopauzu, sa vzhľadom na ich teratogénny potenciál neodporúča [1].
Podávanie leptínu, molekuly normálne vylučovanej bunkami tukového tkaniva s komplexnými neuroendokrinnými funkciami, viedlo k normalizácii hladín gonadotropínu a ovulácie u týchto pacientok, ale jeho vplyv na hustotu kostí nie je jasný [1].
hyperprolaktinémia
Ak je amenorea spôsobená zvýšením hladín prolaktínu, odporúča sa liečba dopaminergnými agonistami [1].
Syndróm polycystických vaječníkov
Chronická anovulácia sprevádzaná vysokou hladinou estrogénu je dôležitým rizikovým faktorom pre vznik rakoviny endometria a pred použitím progestogénov sa uprednostňuje podávanie kombinovanej antikoncepcie v nízkych dávkach. Estroprogestatívne kombinácie znižujú sekréciu androgénov a sú užitočné pri znižovaní akné a hirzutizmu. Užívanie metformínu súčasne zvyšuje citlivosť na inzulín, zlepšuje ovuláciu a reguluje menštruáciu [1].
závery
Amenorea je stav s dôležitými následkami na plodnosť, s rôznymi príčinami, preto je správna diagnóza veľmi dôležitá pre zlepšenie funkcie vaječníkov a zlepšenie kvality života pacientov. Terapeutický prístup sa líši v závislosti od etiológie vrátane zmien životného štýlu, doplňovania výživového príjmu alebo zavedenia liečby drogami.