Priezvisko Priezvisko Meno Dátum narodenia Miesto narodenia Čas narodenia Rodinný stav Počet detí Vek r
Anamnézový list (označte príslušné políčko) Priezvisko: Meno: Rodné priezvisko: Adresa: Dátum narodenia: Miesto narodenia: Čas narodenia: Telefón: Mobilný telefón: Mobil: Mail: Rodinný stav: Počet detí: Vek detí: Poistenie: Súkromné doplnkové poistenie? Kde? Vyučené povolanie: Aktuálna činnosť: Spokojnosť s prácou: (1 = najlepšia známka) 1 2 3 4 5 Nositelia okuliarov/kontaktných šošoviek: Áno/Nie Kardiostimulátor: Áno/Nie Postihnutie? Áno/Nie akého druhu?: Odkedy? Diabetik? Áno/Nie Typ I/Typ II Iné: Núdzové? Krvný tlak: pulz: horúčka v súčasnosti: áno/nie presná teplota: horúčka za posledných 14 dní: dyspnoe/astmatický záchvat/pneumotorax áno/nie cudzie telo: áno/nie porucha vedomia? Áno/Nie s prerušením: Áno/Nie Otrava (jedlo/huby)? Áno/Nie, tvrdý žalúdok? Áno/Nie Akútna paralýza? Áno/žiadna nehoda? Áno/Nie Čo presne?
Sen? Áno/nie čo presne? Celkový stav (1 veľmi dobrý): 1 2 3 4 5 Výživový stav (1 veľmi dobrý): 1 2 3 4 5 Dôvod konzultácie: Osobná anamnéza: Ako prebiehalo tehotenstvo a vlastný pôrod matky? Túžené dieťa? Áno/Nie Aký bol všeobecne vývoj v ranom detstve? Batoľa? Áno/nie beží? Normálny vývoj jazyka oneskorený vývoj Detstvo (do 6 rokov) Detstvo (od 6 do 18 rokov) Šikovnosť? pravé/ľavé ruky a nohy? teplý/studený Kedy viac? Momentálne svoj vlastný duševný stav? (1 = veľmi dobré) 1 2 3 4 5 Vlastné predchádzajúce choroby:
Prevádzky: ktoré? Kedy? Očkovanie: Áno/Nie Ktoré? Komplikácie po očkovaní? Áno/Nie Ochorenia po očkovaní (o 1/2 roka neskôr)? Áno/Nie Aké pobyty v zahraničí ste mali? Kedy? Máš domáce zvieratá? Áno/Nie Ktoré? Uhryznutie kliešťom? Áno/nie kedy? Ako hodnotíte svoju životnú situáciu? (1 najlepší stupeň) 1 2 3 4 5 Ako ste momentálne celkovo spokojný? (1 najlepšia známka) 1 2 3 4 5 Ako hodnotíte svoje osobné úrovne stresu? (1 najlepšia známka) (Je známa hladina homocysteínu?) 1 2 3 4 5 Čo vedome robíte pre svoju vlastnú regeneráciu? Koľko športu sa venuješ? Ktorý typ? Ako často? Ako dlho vydržíte každý deň na čerstvom vzduchu? (Je známa hladina vitamínu D?) Rodinná anamnéza: Aké predchádzajúce choroby má rodina? Babička dedko:
Otec: Matka: Súrodenci: Vaše vlastné deti? Číslo: Meno/dátum narodenia 1. dieťa: Spontánny pôrod? Áno/Nie Meno/Narodeniny 2. dieťa: Spontánne narodenie? Áno/Nie Meno/Narodeniny 3. dieťa: Spontánne narodenie? Áno/Nie Priebeh tehotenstva? Priebeh pôrodu, iba ak nie je uvedený spontánny pôrod) Aktuálny zdravotný stav detí? Žijete v/manželskom/občianskom partnerstve? Áno/Nie osamelý rodič? Áno/Nie Kvalita partnerstva (1 najlepšia známka): 1 2 3 4 5 Kvalita života ako osamelý rodič? 1 2 3 4 5 Výživová história: Jem všetko, vrátane mäsa, klobásy atď. Áno/Nie vegetariánske/vegánske? Áno/Nie (dôvod pre túto diétu?) Chuť na jedlo: Diéty/Ktoré zatiaľ? Úspech v strave: Bolesť spojená s požitím potravy? Áno/Nie Pálenie záhy Áno/Nie Nevoľnosť/Zvracanie: Áno/Nie Kedy? Ako často? Spúšťacie faktory? Ťažkosti s prehĺtaním? Áno/Nie Nemá rád? Ktoré? Potravinová intolerancia? Áno/Nie Ktoré?:
Známa alergia na obilné bielkoviny (sprue/zöliaki)? Chute? Áno/nie na čom? Spúšťač? Nafukovanie/kolika? Áno nie? Po ktorom jedle/jedle? Strata váhy? (zámerne/neúmyselne): telesná hmotnosť v kg: veľkosť tela: obvod pása: obvod bokov: obvod stehna: správanie pri pití? Čo? Koľko? História orgánu: Hlava: bolesť hlavy? Áno/Nie akého druhu? Ťahanie ťukania Klepanie podobné záchvatu: Kde presne? Kedy viac? Čo pomáha? Spúšť je známa? Problémy s očami áno/nie Krátkozrakosť Ďalekozrakosť Presbyopia Suché oči? Áno/Nie Svrbivé oči? Áno/nie rozmazané? Áno/Nie Hmlisté videnie/farebné videnie: obmedzené zorné pole? Áno/Nie Posledná návšteva očného lekára? Kedy? Makula pekná žltá? Áno/nie/nepoznáte skléru žltú? Áno/nie spojovacia bledá? Áno/Nie Kedy menej? Čo zosilňuje? Uši: problémy so sluchom? Áno/Nie je známy spúšťač? Problémy s rovnováhou? Áno/Nie je známy spúšťač? Zápal stredného ucha? Áno/Nie Často ako dieťa? Áno/nie/nepoznáte ušné nádchy? Áno/nie závraty (popis opuchu) áno/nie chuť veľmi dobrá/malá/žiadna/je po infekcii preč vôňa vanilky/áno/nie ruže áno/nie škorica áno/nie obmedzenie zápachu?
Citlivosť: poruchy? Áno/Nie špendlíky a ihly? Áno/nie ruky áno/nie nohy: áno/nie diabetik? Cítite sa v nohách? Áno/nie opuch krčných lymfatických uzlín? Áno/nie, kde presne? Často angína v detstve? Áno/Nie odstránenie mandlí? Faryngálne mandle (polypy) Áno/Nie Kedy? Palatinové mandle zapálené? Áno/nie kedy? Hrudník Ktoré choroby dýchacích ciest zatiaľ? Lapanie po dychu? Áno/nie v pokoji? Áno/Nie V strese? Áno/Nie Čo sa zlepšuje? Čo sa zhoršuje? Bolesť/napätie v hrudníku Áno/Nie Bolesť za hrudnou kosťou? Kašlať? Áno/Nie Aká kvalita? (Suché/vlhké/rachotiace/paroxysmálne) spúta? Áno/nie suma? Farba? Príroda? Fajčíš? Áno/Nie Aktívny? Pasívny? Koľko cigariet denne? Bolesť brucha? Áno/nie, kde presne? Ktorý typ? Kolika? Áno/Nie Keď bude lepšie?
Kedy je to horšie? Zvuky čriev? Zalomenie výkonu áno/nie? Áno/nie únava? Áno/nie nevoľnosť/zvracanie? Príloha zápal? Áno/Nie OP? Áno/nie kedy? Komplikácie? Áno/Nie akého druhu? Biliárna kolika áno/nie kedy? Čo zosilňuje? Odkedy sa čo zlepšilo? Odstránenie žlčníka? Áno/nie kedy? Komplikácie/zmeny? Biopsia čriev? Áno/nie kedy? Zistenia: Inguinálna oblasť: opuch lymfatických uzlín? Áno/nie kedy? Od hernie? Áno/nie kedy? Moč: množstvo? Vylučujete množstvo tekutín, ktoré vypijete? Áno/Nie Farba: Zápach: Krv v moči? Áno/nie kedy? Časté močenie v noci? Áno/Nie Od bolestivého močenia? Áno/Nie Častá cystitída? Áno/Nie Predseda: Denne? Áno/nie ako často? Tvar? Farba? Dôslednosť? Bolesť pri defekácii? Áno nie
Krv v stolici? Áno/nie zápcha? Áno/Nie svetlá/tmavá krv? Čo vylepšuje? Čo sa zhoršuje? Čo beriete pri zápche? Hnačka? Áno/Nie striedajúce sa so zápchou? Hemoroidy? Áno/Nie Gynekologická/urologická anamnéza: Ženy: 1. Pravidelné krvácanie vo veku: Posledná menštruácia? Prevencia? Áno/Nie akého druhu? Splnený sexuálny život? (1 veľmi dobrá) 1 2 3 4 5 Bolesť pri sexe? Áno/Nie Posledná návšteva gynekológie? Posledná kontrola? Hrudník vám odobral vzorky? Áno/Nie Kedy ste boli naposledy? Uzol Áno/Nie Kedy je to cítiť? Stiahnutie bradaviek? Áno/Žiadne sekréty z hrudníka? Áno/nie menštruácia: silná slabá normálna bolesť? Áno/Nie akého druhu? Silné bolesti na hrudníku/dolnej časti brucha atď. Pred menštruáciou? Áno/Nie Ako dlho predtým? Je o vás známe, že máte pohlavné choroby? Áno/Nie Ktoré? Počet pôrodov? Potraty? Áno/nie koľko? Kedy? Potraty? Áno/nie koľko? Kedy? Dôvod:
Muži: naplnený sexuálny život? (! Veľmi dobré) 1 2 3 4 5 Bolesť pri sexe? Áno/Nie Posledný skríning rakoviny? Kedy? Fimóza v detstve (zúženie predkožky) Áno/Nie Kedy? Kvapká moč? Áno/Nie Tenší lúč? Áno/Nie Menší tlak? Áno/žiadna bolesť pri močení? Áno/Nie Časté nočné močenie? Áno/nie ako často? Aké sumy? Výtok? Áno/Nie je známe, že máte sexuálne prenosné choroby? Áno/Nie akého druhu? Ďalšie sťažnosti? Muskuloskeletálny systém: bolesti chrbtice? Áno/nie krčná chrbtica bedrová chrbtica aká je bolesť? Skolióza? Lordóza? Kyfóza? Áno/nie hrbáč? Áno/Nie zasunuté disky? Áno/nie je známa príčina? Bolestivé kĺby? Áno/nie obmedzená pohyblivosť bedrového kolena? Áno/Nie akého druhu? Čo vylepšuje? Čo sa zhoršuje? Aké terapie zatiaľ? Ktoré sa zlepšili? Čo sa zhoršilo?
Koža: aké alergie áno/nie? Potraviny Domáci prach Zvieracie chlpy/sliny Lieky Hmyz Včelí peľ Ostatné? Terapia: čo pomáha? Čo sa zhoršuje? Pracovné alergény: áno/nie prach z múky a kameňa azbest studené plyny iná kolíska ako dieťa? Áno/Nie sú viditeľné krtky? Áno/Nie Posledné vyšetrenie u dermatológa Spánok: Ako dlho priemerne spíte? Neurodermatitída Áno/Nie Máte problémy so zaspávaním? Áno/Nie je známy spúšťač? Áno/Nie Ktoré? Máte problémy so spánkom? Áno/Nie Skoré prebudenie? Áno/Nie Na ktoré témy myslíte? Cítite sa ráno dobre odpočinutí? Lieky, ktoré ti pomôžu zaspať? Áno/Nie Ktoré: Aby ste lepšie spali? Áno/Nie Ktoré? Chrápač? Áno/nie sú pozastavené dýchanie? Áno/Nie Ako často v noci? Dýchací prístroj v noci? Áno/Nie Silné sny? Áno/Nie sú známe sny? Poloha na spanie? Ľavá strana pravá strana brucha späť stočená krivka výkonu? Áno/Nie Chronická únava? Áno/Nie nočné potenie? Áno/Nie Ako často sa pohybujete v noci? Psychika: Trápi vás niečo? Áno/nie rozrušený? Áno/Nie Vyhorieť Áno/Nie
Depresie? Áno/Nie Čo sa zlepšilo? Čo sa zhoršuje? Uvažovali ste o samovražde? Áno/Nie Keď obzvlášť často? Pokusy? História závislosti: Alkohol ÁNO/Nie Lieky Áno/Nie Množstvo? Ktorý typ? Kedy viac? Kedy menej? Doplnky výživy: áno/nie Ktoré? Lieky Áno/Nie Homeopatické lieky: Áno/Nie Ktoré? Byliny/Čaje: Áno/Nie Ktoré? Iné: Závislosť od hazardných hier? Áno/Nie kolektívna závislosť? Áno/Nie závislosť na sexe? Áno/Nie workoholik? Áno/Nie závislosť na internete? Áno/Nie Ako dlho každý deň? Ostatní lekári: Lekári: Ostatní terapeuti: V súvislosti s: