Primárne formy hypertriglyceridémie sú zriedkavé, ale nebezpečné
Pri hypertriglyceridémii je potrebné najskôr zvážiť sekundárnu príčinu, pretože primárne genetické formy sú veľmi zriedkavé. Posledne uvedené však môže spôsobiť ťažkú život ohrozujúcu pankreatitídu, a preto je potrebná účinná liečba bez ohľadu na kardiovaskulárne riziko.
Pri hypertriglyceridémii sa rozlišuje medzi primárnymi, t. J. Geneticky podmienenými, a sekundárnymi formami. „Primárne formy sú veľmi zriedkavé, preto by ste mali vždy najskôr myslieť na sekundárnu príčinu,“ hovorí Dr. Ulrike Schatz, Drážďany. Pri dedičnej hypertriglyceridémii sa zvyšuje TG, HDL cholesterol a LDL cholesterol je normálny. Pri syndróme chylomikronémie sú TG výrazne zvýšené a HDL a LDL cholesterol sú znížené. Pri kombinovanej hyperlipoproteinémii sú zvýšené TG a LDL a znížené HDL.
Väčšina pacientov nemusí stanovovať hladinu triglyceridov rýchlo. Toto platí pre počiatočné stanovenie pre deti, pre akútny koronárny syndróm, pre starších pacientov a pre stabilnú liekovú terapiu. Pôst je však užitočný pri triglyceridoch> 440 mg/dl, známej hypertriglyceridémii, u diabetikov a pred začatím liečby, ktorá môže vyvolať závažnú hypertriglyceridémiu. Užitočné je aj stanovenie non-HDL. To je výsledok odpočítania HDL od celkového cholesterolu. Okrem LDL, lipoproteínu (a) a VLDL obsahujúceho triglyceridy zahŕňa non-HDL aj zvyšky. Tieto zvyškové častice chylomikrónov sú vysoko aterogénne. Ak je rozdiel medzi LDL a non-HDL> 30 mg/dl, liečba by sa mala zintenzívniť. „Aj keď v pokyne nie je uvedená cieľová hodnota triglyceridov, vždy by sa mali hľadať ďalšie rizikové faktory pri hodnotách> 150 mg/dl,“ uviedol Schatz.
Rôzne dylipidémie vyžadujú rôzne terapie.
Triglyceridy len slabý rizikový faktor
Zatiaľ čo zvýšené LDL a znížené HDL sa samy o sebe považujú za silné kardiovaskulárne rizikové faktory, hypertriglyceridémii sa ako takej pripisuje iba ďalší význam. „Vo veľkej metaanalýze bolo možné triglyceridy po úprave podľa veku a pohlavia identifikovať ako kardiovaskulárny rizikový faktor, ale po ďalšej úprave pre HDL a non-HDL už asociácia nebola významná,“ hovorí profesor Ulrich Julius, Drážďany. Ale v dlhodobej štúdii bola 22-ročná úmrtnosť u pacientov s ťažkou hypertriglyceridémiou o 68% vyššia ako u pacientov s normálnymi hodnotami. A štúdia Prove-It TIMI-22 ukázala zvýšené riziko recidívy kardiovaskulárnej príhody, keď boli TG> 150 mg/dl.
Najbežnejšie genetické poruchy sú nedostatok lipoproteínovej lipázy, familiárny nedostatok ApoC-II a ApoA-V. Typicky sú chylomikróny a VLDL tiež zvýšené pri týchto ochoreniach. Plazma je lipemická a javí sa ako mliečne biela a TG sú zvyčajne výrazne zvýšené (> 850 mg/dl). Klinicky majú postihnutí eruptívne xantómy, hepatosplenomegáliu a závažnú rekurentnú pankreatitídu, ktoré sú často septické a vedú k zlyhaniu viacerých orgánov. Neskoré komplikácie sú vylučovacia nedostatočnosť pankreasu, cukrovka a karcinóm pankreasu. „Extrémne vysoké hladiny triglyceridov sa vyskytujú v prípade syndrómu familiárnej chylomikronémie, ktorý by sa mal vždy považovať za život ohrozujúce ochorenie, najmä preto, že pre toto ochorenie nie je v súčasnosti k dispozícii takmer žiadna účinná terapia,“ hovorí Schatz. U takýchto pacientov je možná iba výmena plazmy.
Rozsah sekundárnych príčin je široký. Patria sem zneužívanie alkoholu, hypotyreóza, metabolický syndróm, diabetes mellitus, autoimunitné ochorenia, tehotenstvo a lieky, konkrétne glukokortikoidy, cyklosporín, estrogény, tamoxifén, betablokátory, tiazidy, spironolaktón, lieky proti HIV a retinoidy.
Základom terapie sú zmeny životného štýlu. „Absolútna abstinencia od alkoholu je prioritou, pretože aj 100 ml piva vedie k zvýšeniu triglyceridov o 160 mg/dl,“ hovorí Schatz. Príjem kalórií by mal vychádzať z normálnej hmotnosti a predovšetkým by mal byť obmedzený príjem nasýtených mastných kyselín. Strava by mala byť 30 g vlákniny/deň. Okrem toho sa zvyšuje fyzická aktivita. „Diéta plus cvičenie znižujú hodnoty asi o 50%,“ tvrdí Schatz.
Môže byť potrebné liečenie
Zatiaľ čo TG v sekundárnych formách sa často normalizuje odstránením príčiny alebo zmenou životného štýlu, primárne formy zvyčajne vyžadujú liečbu fibrátmi. To znamená, že TG je možné znížiť o 30–50%. „V štúdii sekundárnej prevencie s bezafibrátom sa primárny cieľový ukazovateľ smrteľného a nefatálneho infarktu myokardu plus náhlej srdcovej smrti znížil o 9,4%, čo nebolo štatisticky významné,“ uviedol Július. V štúdii sa však celková úmrtnosť pacientov s hypertriglyceridémiou znížila o 25%.
Omega-3 mastné kyseliny, statíny a ezetimib majú naopak podobný účinok na hodnoty TG. V tomto usmernení sa odporúčajú iba pre vysoko rizikových kardiovaskulárnych pacientov, t. J. Predovšetkým v prípade genetickej kombinovanej hyperlipoproteinémie. Tu by sa mal fenofibrát kombinovať so statínom. "Takáto kombinácia vyžaduje na začiatku týždenné hodnoty pečene a obličiek a kontroly CK," hovorí Schatz. Počas tehotenstva by sa nemali lieky na zníženie lipidov predpisovať.
zdroj
„Hypertriglyceridy - čo robiť?“ Na diabetologickom kongrese 26. mája 2017 v Hamburgu