Príznaky a terapie rakoviny obličiek
Aj keď rakovina obličiek predstavuje iba asi 3% všetkých druhov rakoviny dospelých, v urologických a onkologických službách je čoraz častejšou entitou. Bežne ovplyvnené vekové rozpätie je 50 - 70 rokov s pomerom približne 2/1 mužov/žien. V neposlednom rade sa tento typ rakoviny vyskytuje u detí, dokonca aj od veku 6 mesiacov.
Celková 5-ročná miera prežitia sa odhaduje na viac ako 70%. Viac ako polovici pacientov je diagnostikovaná lokalizovaná choroba. V tomto prípade je päťročná miera prežitia viac ako 90%. Ak je ochorenie lokálne pokročilé, s rozšírením v perirenálnom tuku, susednými orgánmi alebo regionálnymi lymfatickými uzlinami, je miera prežitia pri 5 mierne nad 60%. V prípade metastatického ochorenia je 5-ročné prežitie okolo 10%.
Formy a príčiny
Rakovina obličiek nie je jediné ochorenie. Drvivú väčšinu tvorí jasný bunkový karcinóm (75%), zvyšok tvoria papilárne karcinómy (15%), chromofóbne (5%) a onkocytómy (5%). Tieto druhy rakoviny sú histologicky aj klinicky veľmi odlišné a môžu byť spôsobené rôznymi genetickými abnormalitami.
Ako rizikové faktory pre rakovinu obličiek sa predpokladá množstvo environmentálnych, hormonálnych, bunkových a genetických faktorov.
Z nich fajčenie zdvojnásobuje riziko vzniku rakoviny obličiek a predpokladá sa, že je zodpovedné za viac ako 30% prípadov rakoviny obličiek u mužov a viac ako 25% u žien.
Obezita je spojená so zvýšeným rizikom vzniku rakoviny obličiek a obzvlášť jasných buniek, najmä u žien.
Zneužívanie analgetík, najmä tých, ktoré obsahujú fenacetín, zvyšuje riziko prechodného rakoviny obličiek.
Z environmentálnych a pracovných faktorov vystavenie rôznym priemyselným rozpúšťadlám, ako je trichlóretylén alebo kovy, ako je kadmium alebo azbest, zvyšuje riziko tohto novotvaru.
Chronická dialýza je náchylná na rozvoj polycystického ochorenia obličiek, ktoré má potenciál pre malígnu transformáciu.
V neposlednom rade je to rodinná anamnéza rakoviny. Tí, ktorí majú príbuzného prvého stupňa s diagnostikovanou rakovinou obličiek (rodič, brat, sestra, dieťa), majú zvýšené riziko vzniku ochorenia, ktoré sa zvyšuje so zapojením ďalších členov rodiny. Aj keď existujú rodiny s niekoľkými postihnutými členmi, dedičná rakovina obličiek je zriedkavá, predstavuje asi 5% všetkých druhov rakoviny obličiek. Súvisia s mutáciami v niekoľkých génoch, z ktorých každý je spojený so špecifickým typom rakoviny obličiek. Medzi najznámejšie genetické syndrómy patrí Von Hippel Lindauov syndróm (VHL). Pri tomto syndróme majú pacienti zvláštnu predispozíciu na vývoj nádorov v rôznych orgánoch, ako sú obličky, mozog, pankreas, nadobličky, očná buľva alebo nadsemenník. Identifikácia genetického syndrómu v rodine by mala viesť k vypracovaniu plánu skríningu. koherentné a vhodné zaobchádzanie.
Príznaky a diagnóza
Klinický obraz: Rakovina obličiek môže zostať dlho bez príznakov. Bolesť, prítomnosť krvi v moči (hematúria) alebo palpácia nádorovej hmoty v boku sa zvyčajne vyskytujú neskoro a často naznačujú pokročilé ochorenie. Všeobecné príznaky, ako je pyrexia (horúčka), asténia, nevysvetliteľné chudnutie, sa zvyčajne vyskytujú v pokročilých štádiách ochorenia.
Zobrazovacie vyšetrenia ako urografia, počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia alebo PET-CT naznačujú diagnózu, ktorá je potvrdená renálnou biopsiou alebo priamo peroperačne.
Zobrazovacie vyšetrenia umožňujú klasifikáciu choroby v určitom štádiu vývoja podľa štandardných kritérií TNM (kde T znamená nádor, N lokoregionálna lymfadenopatia a M metastázy). Počiatočné štádiá (I a II) sú oddelené veľkosťou tvorby nádoru, zatiaľ čo v pokročilom lokálnom štádiu (III) sa ochorenie rozšírilo do regionálnych lymfatických uzlín alebo presiahlo obrys obličky infiltráciou perinefretického tkaniva alebo veľkých obličkových žíl. Štádium IV je metastatické štádium, v ktorom sa nádor rozširuje do nadobličiek alebo presahuje vláknitú perirenálnu časť zvanú Gerotova fascia alebo do rôznych ďalších častí tela.
Najdôležitejšie prognostické faktory pri rakovine obličiek sú: typ nádoru, stupeň diferenciácie (ktorý popisuje, ako sa líšia nádorové bunky od normálnych buniek), stav výkonnosti alebo prítomnosť príznakov (horúčka, potenie alebo iné príznaky).
Liečba rakoviny obličiek
Liečba rakoviny obličiek je zložitá a závisí od mnohých faktorov, vrátane typu nádoru, štádia ochorenia, súvisiacich stavov, stavu výkonu, vedľajších účinkov možnej liečby a v neposlednom rade od preferencií pacienta. Hlavné terapeutické možnosti sú chirurgický zákrok, cieľová terapia a/alebo imunoterapia. Radiačná terapia a chemoterapia majú pri rakovine obličiek obmedzenú úlohu.
Chirurgia zahŕňa niekoľko typov procedúr:
Radikálna nefrektómia, čo znamená odstránenie celej obličky a okolitých tkanív. Môže byť doplnená lymfadenektómiou, tj odstránením regionálnych lymfatických uzlín
Čiastočná nefrektómia znamená odstránenie iba časti obličky, ktorá zodpovedá určitým obmedzeným stavom nádoru. Tento typ operácie zachováva funkciu obličiek a znižuje riziko vzniku chronického pooperačného ochorenia obličiek. V tomto okamihu je tendenciou čo najviac obmedziť rozšírenie operácie, aby sa minimalizovali jej vedľajšie účinky a maximalizovala rýchlosť zotavenia. Aj v Rumunsku je laparoskopická alebo robotická chirurgia čoraz väčšou realitou.
Rádiofrekvenčná ablácia alebo kryoablácia sú mikrochirurgické zákroky s občasným použitím v určitých presne stanovených situáciách. Aj keď sú tieto postupy schválené na liečbu malých nádorov obličiek, sú potrebné ďalšie štúdie, aby sa tento typ intervencie z dlhodobého hľadiska overil.
Chirurgický zákrok je hlavnou metódou liečby lokalizovaného alebo lokálne pokročilého ochorenia. Tiež nie zriedka sa chirurgický zákrok používa aj v podmienkach metastatického ochorenia. Chirurgický dôvod pri metastatickom ochorení vyplýva z pozorovania, že vývoj metastatického ochorenia je pozitívne ovplyvnený nefrektómiou.
Pri metastatickom ochorení sú hlavnými systémovými terapeutickými prostriedkami rôzne formy cieľovej terapie a imunoterapie.
Cieľová terapia
Jedným z najfascinujúcejších objavov posledných rokov je zavedenie molekúl, ktoré interferujú s rastom nádorových buniek na molekulárnej úrovni. Zameriavajú sa na špecifické dráhy molekulárneho rastu, interferujú s bunkovým rastom, zabraňujú replikácii buniek alebo môžu narušiť zásobovanie nádoru krvou. V súčasnosti sú takéto nové terapie predmetom klinických skúšok na celom svete. Čím viac budeme vedieť o dráhach aktivácie nádoru, tým viac budeme vedieť o pôsobení cieľových molekúl a o tom, ako bunky nachádzajú únikové cesty aktiváciou nových molekulárnych dráh.
Inhibítory angiogenézy
Aby mohli nádory rásť a metastázovať, potrebujú dostatočný prísun krvi. To je možné vďaka ich schopnosti vytvárať krvné cievy, čo je proces nazývaný angiogenéza. Nádor produkuje nadbytočné rastové faktory, ktoré stimulujú vývoj nových krvných ciev, ktoré poskytujú výživovú podporu a kyslík. Z týchto rastových faktorov sú najznámejšie endoteliálny vaskulárny rastový faktor-VEGF a PDGF (doštičkový rastový faktor). Tieto rastové faktory aktivujú určité tyrozínkinázy, zložky proteínov nádorových buniek, ktoré sa podieľajú na niekoľkých bunkových funkciách, ale aj na vývoji nových krvných ciev. Umožňujú bunkám rásť a metastázovať na diaľku.
Viac ako 10 rokov v Spojených štátoch a asi 6 rokov v Rumunsku je terapeutickým štandardom pri metastatickom rakovine obličiek inhibítor tyrozínkinázy nazývaný sunitinib. Medzitým bola schválená lavína molekúl, ktorá sa používa v rôznych terapeutických líniách pri metastatickom rakovine obličiek (karcinóm jasných buniek). Medzi ne patrí sorafenib s mechanizmom účinku podobný sunitinibu, temsirolimu alebo everolimu, ktorý inhibuje špecifickú kinázu (mTOR), pazopanib alebo axitinib.
Monoklonálne protilátky
Hlavná monoklonálna protilátka používaná pri metastatickom rakovine obličiek sa viaže na proteín zvaný Vaskulárno-endoteliálny rastový faktor (VEGF). Týmto spôsobom klesá prívod krvi do nádoru, čo následne ovplyvňuje rast a metastázy nádoru.
imunoterapia
Myšlienka stimulácie imunitného systému pri rakovine obličiek bola odvodená z predchádzajúcich pozorovaní, že rakovina obličiek je silne imunogénna.Imunogenicita bola založená na prípadoch spontánnej regresie nádoru vyskytujúcich sa pri metastatickom rakovine obličiek a naznačovala, že imunitný systém môže hrať obzvlášť dôležitú úlohu. pri kontrole a potenciálnej liečbe tohto stavu.
V súčasnosti novinka imunoterapie pri rakovine obličiek spočíva v triede molekúl, ktorých cieľom sú tandemové proteíny PD1-PDL1 (Programmed Death-Programmed Death Ligand) umiestnené na povrchu T lymfocytov, ale aj na nádorových bunkách. Súčasná indikácia je v súlade s 2. po zlyhaní monoklonálnych protilátkových terapií alebo inhibítorov tyrozínkinázy.
rádioterapia
Úloha rádioterapie je pri rakovine obličiek obmedzená. Radiačná terapia sa pri paliatívnej liečbe zvyčajne používa v kostných alebo mozgových metastázach. Ožarovanie obličkami sa zriedka používa kvôli významnej renálnej toxicite. Ožarovanie je všeobecne vonkajšie. Interná rádioterapia (brachyterapia) alebo stereotaktická rádiochirurgia, ktorá spočíva v ožarovaní presne stanovenej oblasti obličiek bez ovplyvnenia susedných tkanív, sa vykonáva vo výkonných centrách.
chemoterapia
Pri jasnej bunkovej rakovine obličiek je úloha chemoterapie obmedzená z dôvodu terapeutickej rezistencie na tento typ rakoviny. Naproti tomu pri lokálne pokročilých alebo metastatických uroteliálnych nádoroch je chemoterapia štandardnou terapeutickou možnosťou.
Terapia rakoviny obličiek, a najmä rakoviny jasných buniek, sa v posledných rokoch vyvinula fantasticky a významne zmenila prognózu metastatického ochorenia. Ak sa pred niekoľkými rokmi prežitie metastatického karcinómu obličiek znížilo z dôvodu obmedzených terapeutických zdrojov, v súčasnosti, jednotlivo, z hľadiska čoraz diverzifikovanejších terapeutických možností nájdeme zvyšujúce sa prežitie. Už nie je prekvapením stretnúť pacientov, ktorí podstupujú účinnú liečbu 3-4 roky a viac. Zostáva však žiaduce určiť biomarkery, ktoré identifikujú optimálny profil pacienta, ako aj optimálnu liečbu podľa molekulárnych a klinických kritérií.