Problém podvýživy

V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.

Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.

Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.

Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.

Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.

Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.

Výživa aktuálna

Často nie sú postihnuté iba seniori (Nutrition Update 2012)

V západných priemyselných krajinách, ako je Nemecko, sa zvyšujúci sa počet nadváhy a obezity považuje za ústredný zdravotný problém. Netreba však zanedbávať ani podvýživu. Môže sa vyskytnúť nielen u starších ľudí, ale aj v súvislosti s rôznymi chorobami. To, ako je podvýživa definovaná, diagnostikovaná a liečená, je predmetom tejto epizódy našej série „Nutričné aktualizácie“.

Podvýživa sa môže vyskytnúť pri mnohých chorobách. Pozoruje sa obzvlášť často u pacientov, ktorí musia byť hospitalizovaní. Rôzne štúdie v posledných rokoch preukázali, že 20 až 50% všetkých pacientov vykazuje príznaky podvýživy. Rôzne miery prevalencie sú založené na rôznych definíciách a diagnostických kritériách [1]. Napriek predpokladu, že k podvýžive v Nemecku dochádza iba v starobe, štúdie ukazujú, že deti a mladí ľudia už môžu byť podvyživení. Bežnými príčinami v tejto vekovej skupine sú choroby ako cystická fibróza, Crohnova choroba a vrodené srdcové chyby. Medzi rizikové skupiny patria aj akútne a chronicky chorí ľudia s ťažkými infekciami, rakovinou alebo gastrointestinálnymi ochoreniami (pozri rámček) [2].

Frekvencia podvýživy v Nemecku

35-56% geriatrických pacientov vykazuje príznaky podvýživy.

Každý tretí gastroenterologický pacient (vrátane detí) je podvyživený.

38% všetkých pacientov s rakovinou je postihnutých podvýživou - pri niektorých druhoch rakoviny, ako je rakovina pankreasu, je to až 80%.

Neexistuje jednotná medzinárodná definícia

Ukázalo sa ako problematické, že žiadna medzinárodne jednotná a štandardizovaná definícia podvýživy nedokázala získať uznanie [3, 4]. Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu (DGEM) v Nemecku sumarizuje všetky klinicky významné výživové deficity v pokyne pre enterálnu výživu pod pojmom „podvýživa“, pričom sa zohľadňujú iba nedostatky. Rozlišuje sa medzi podvýživou a podvýživou alebo podvýživou. Aj keď je podvýživa spôsobená znížením zásob energie, podvýživa môže mať rôzne príčiny. Patria sem chudnutie spojené s chorobami, nedostatok bielkovín, ktorý sa vyznačuje znížením bielkovín v tele, a špecifický nedostatok živín. Môžu sa vyskytnúť nedostatky týkajúce sa vitamínov, minerálov, stopových prvkov, vody a esenciálnych mastných kyselín.

Je potrebné poznamenať, že medzi týmito tromi podtypmi môže dôjsť k prekrývaniu [5]. Napríklad v prípade pokročilej podvýživy existuje vysoká pravdepodobnosť významného úbytku hmotnosti spojeného s nedostatkom bielkovín a mikroživín. Týmto spôsobom táto definícia zahŕňa okrem zjavného nedostatku makro a mikroživín aj proces pretrvávajúcej alebo hroziacej degradácie látok v tele [1]. Existuje aj množstvo ďalších výrazov používaných na opis podvýživy (tab. 1). Podľa názoru DGEM sa však tieto pojmy ťažko používajú, a preto sa v uvedených usmerneniach nezohľadňujú [5].

Príčiny podvýživy a podvýživy

Ako je opísané vyššie, príčiny podvýživy a podvýživy sú rôzne. Patria sem chronické ochorenia, ako sú obštrukčné choroby pľúc alebo gastrointestinálne ochorenia. Vedú k zvýšeným požiadavkám na energiu a živiny a/alebo k zníženiu absorpcie živín [2]. Náročné choroby prispievajú k rozvoju podvýživy, najmä u liečených pacientov. Patria sem zhubné nádory, kardiovaskulárne choroby, chronické ochorenia pečene, terminálne zlyhanie obličiek a neuropsychiatrické ochorenia. Dôležitú úlohu zohrávajú aj vedľajšie účinky liekov a telesné postihnutia, ako sú poruchy žuvania a prehĺtania, ktoré sa vyskytujú pri nádoroch hlavy a krku alebo pri karcinómoch pažeráka. V geriatrii existujú aj ďalšie rizikové faktory. Okrem demencie treba za rizikové faktory považovať aj imobilizáciu, zníženú chuť do jedla s vekom súvisiacimi zvýšenými požiadavkami na živiny a zníženou resorpčnou schopnosťou alebo zlým stavom zubov, problémy s riadením domácnosti, smútok a osamelosť, ako aj problémy s chudobou [2, 3].

V prípade nemocnice výskum ukázal, že zlá organizácia môže viesť k podvýžive. Príkladom sú vyšetrenia počas jedla alebo nedostatok podpory pri jedle [3].

tab. 1: Podvýživa: pojmy a ich význam

Dôležitosť pre chorobnosť a úmrtnosť

Deficit výživy má vplyv na chorobnosť a úmrtnosť pacientov [2, 3]. Napríklad podvýživa má nepriaznivý vplyv na proces hojenia rán. Závažnosť podvýživy koreluje s rizikom infekcií a iných komplikácií [6]. Následkom toho je podvýživa spojená s vyšším pooperačným rizikom nozokomiálnych infekcií a problémami s hojením rán. Z toho vyplýva aj dlhší pobyt v nemocnici.

Pacienti s chronickými chorobami, ako je infekcia HIV, chronické ochorenie pečene, terminálne zlyhanie obličiek alebo chronická obštrukčná choroba pľúc, majú výrazne vyššiu úmrtnosť, ak sú súčasne podvyživení. To isté platí pre pacientov s akútnymi ochoreniami, ako sú mŕtvica, zlomeniny bedrového kĺbu alebo komplikované chirurgické zákroky na pľúcach, srdci alebo pečeni. A podvyživení pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti majú tiež zvýšenú mieru komplikácií a úmrtnosť. Pacienti s rakovinou, ktorí sú ovplyvnení neúmyselným úbytkom hmotnosti, reagujú horšie na chemoterapeutické látky a majú teda aj menej priaznivú prognózu. Nakoniec, podľa štúdií, seniori, ktorí sú podvyživení pri prepustení z nemocnice, majú zvýšené riziko úmrtia v nasledujúcich 4,5 rokoch [3].

tab. 2: Možné klinické príčiny podváhy (podľa Roth a Ollenschläger, 1985)

Diagnóza podvýživy a podvýživy

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa podváha, ktorá vzniká v dôsledku podvýživy, diagnostikuje pomocou indexu telesnej hmotnosti (BMI) [7]. Do veku 65 rokov ľudia s BMI 10% do šiestich mesiacov alebo> 5% do troch mesiacov. Najmä pacienti s nádorovým ochorením majú nepriaznivú prognózu s takýmto chudnutím. Celkovo môže byť neúmyselné zníženie hmotnosti vyjadrením aktivity choroby alebo prvým príznakom vážneho ochorenia. V praxi niekedy nie je možné určiť úbytok hmotnosti, pretože informácie o počiatočnej hmotnosti nie sú vždy k dispozícii alebo sú nepresné. Navyše aj pri presných meraniach môžu zmeny stavu hydratácie maskovať úbytok telesnej hmotnosti. Ide napríklad o cirhózu pečene, zlyhanie obličiek alebo srdce.

Druhým meradlom výsledku pri chudnutí spojenom s chorobou je aktivita ochorenia. Patria sem horúčka, nočné potenie, bolesť alebo zníženie výkonu. V prípade chronických ochorení sú často k dispozícii algoritmy na popis aktivity a závažnosti ochorenia, ale nutričný stav sa často berie do úvahy iba nedostatočne.

Sérový albumín, ktorý sa používa ako laboratórny parameter na popis aktivít chorôb, má v diagnostike ústredný význam. Napríklad nízke koncentrácie v sére naznačujú stratu bunkovej hmoty tela, a tým zlý stav výživy a vysokú aktivitu ochorenia. Pri interpretácii koncentrácií albumínu v sére sa syntetická kapacita pečene, napr. B. pri cirhóze pečene sa berie do úvahy rovnováha tekutín, ako napríklad expanzia extracelulárneho priestoru a straty bielkovín, ktoré môžu vzniknúť v súvislosti s nefrotickým syndrómom.

Nedostatok bielkovín spôsobuje, že sú spotrebované vlastné bielkovinové rezervy v tele. Zatiaľ čo sa hladiny plazmatických bielkovín udržujú určitý čas, svalová hmota sa spočiatku redukuje. Nedostatok bielkovín možno rozpoznať podľa klinických príznakov, ako je svalová slabosť, svalová atrofia, edém, ascitída, poruchy hojenia rán, dekubity, alopécia alebo hepatomegália. Svalovú hmotu je možné presne merať iba pomocou zložitej technológie, zatiaľ čo viscerálnu syntézu proteínov je možné odhadnúť pomocou merania plazmatických koncentrácií proteínov. Ako už bolo popísané, tieto hodnoty nezávisia iba od stravy, ale aj od choroby. Aj tu je dôležitá hladina sérového albumínu. Naproti tomu sérové proteíny transferín, prealbumín alebo proteín viažuci retinol nie sú vhodné na základnú diagnostiku.

Tretí podtyp podvýživy, špecifický nedostatok živín, sa vždy týka základných živín, ako sú vitamíny, minerály, stopové prvky, voda a esenciálne mastné kyseliny (Tab. 3). Na diagnostiku sa používajú príznaky pacienta. V priebehu anamnézy a klinického vyšetrenia by sa preto mala osobitná pozornosť venovať zmenám na koži, ústach, očiach a neurologickému stavu. Zatiaľ čo v prípade výrazného nedostatku možno pozorovať zmeny špecifické pre výživu, príznaky v počiatočných štádiách sú dosť nešpecifické. Okrem toho sa môže vyskytnúť niekoľko deficitov živín súčasne, takže príznaky nemožno vždy jednoznačne priradiť. Diagnózu je však možné potvrdiť pomocou klinicko-chemických vyšetrení.

Ako už bolo opísané na začiatku, tu uvedené druhy podvýživy sa môžu prekrývať. Klasifikáciu navrhnutú DGEM treba skôr chápať ako stratifikáciu kľúčových príznakov pre diagnostiku a terapiu. Nakoniec existuje veľa možností pre ďalšiu diagnostiku, ktorá zahrnuje metódy ako antropometria, bioelektrická impedančná analýza (BIA), metóda moču a kreatinínu, zaznamenávanie stavu viscerálneho proteínu a imunitného stavu. Ďalej boli vyvinuté celkové skóre založené na kombináciách rôznych parametrov. Kvôli problémom napr. B. vyskytujú sa počas validácie a pri použití parametrov, ktoré nie sú závislé výlučne od stravy, DGEM neodporúča všeobecné odporúčanie týkajúce sa celkového skóre [5].

tab. 3: Klinické príznaky, ktoré môžu naznačovať špecifický nedostatok výživy

Špeciálna vlastnosť: podvýživa v prípade obezity

Aj keď je obezita zriedka spojená s podvýživou, táto kombinácia nie je neobvyklá. Nedostatok mikroživín a nezdravé zloženie a kvalita makroživín sa zvyčajne podceňujú. Pretože prvé diagnostické kroky na vyšetrenie podvýživy sú zvyčajne založené na zaznamenávaní BMI, telesnej hmotnosti alebo obvodu pása, je to u ľudí s obezitou často prehliadané. Ako už bolo opísané, príčinou nedostatku sú choroby, ako sú nádorové ochorenia, chronické choroby a infekcie. Okrem toho môžu byť zdraví obézni ľudia nedostatočne zásobovaní jednotlivými výživnými látkami, keď konzumujú energeticky výdatné jedlá, ale chudobné na živiny. Napokon možno očakávať klinicky významné nedostatky, ak dotknutí prijmú opatrenia na výrazné zníženie hmotnosti. U tejto skupiny ľudí možno často pozorovať nedostatok železa a/alebo vitamínu D [9].

Liečba podvýživy a podvýživy

Aby bolo možné vykonávať účinnú výživovú terapiu, je potrebné najskôr určiť energetické a výživové požiadavky. Individuálne potreby závisia od veku pacienta, pohlavia, výšky, hmotnosti, fyzickej aktivity a základného ochorenia. U mobilných pacientov by sa mala predpokladať spotreba energie približne 30 kcal na kg telesnej hmotnosti. Ochorenia môžu spôsobiť, že stúpne na približne 40 kcal na kg hmotnosti.

Potreba bielkovín sa môže zvýšiť alebo znížiť v závislosti od klinického obrazu. Ďalej by mal byť príjem sacharidov 50 až 55% a príjem tukov 30 percent energie.

Potreba tekutín závisí od telesnej hmotnosti. Množstvo tekutín sa však musí zvýšiť v prípade horúčky, horúčavy, zvracania, hnačiek a straty sekrécie. V prípade renálnej insuficiencie, ktorá si vyžaduje dialýzu, zlyhanie pečene a srdca, je však potrebné zníženie množstva tekutín. V závislosti od závažnosti podvýživy a zdravotného stavu pacienta je možné sledovať rôzne nutričné terapeutické prístupy. Ak je pacient stále schopný jesť ústne, mal by sa zvýšiť prísun potravy, pričom sa zohľadnia stravovacie návyky a preferencie stravovania. Jedlá by sa mali prijímať aj v atraktívnom a tichom prostredí.

Za prítomnosti onkologických ochorení by sa malo zabrániť silnému kuchynskému pachu, aby sa nezhoršila chuť do jedla. Potraviny, ktoré stimulujú chuť do jedla, napríklad studené jablko ako štartér, majú podporný účinok. Príjem energie je možné zvýšiť obohatením jedál o smotanu a maslo a ponukou občerstvenia, ako sú orechy a sušené ovocie. Ak sú prítomné poruchy prehĺtania, tekuté jedlá, ako sú nápoje, pudingy alebo polievky, sa dajú pripraviť do kompaktnejšej formy pomocou zahusťovadiel, aby sa znížilo riziko aspirácie [9]. Diéta by mala mať tiež nízky obsah plynu a nemala by byť príliš objemná [10]. Ak zobrazená forma výživy nie je dostatočná, môžu sa pitné jedlá podávať ako bielkovinové a energetické doplnky. Po operáciách v oblasti krku a hlavy je tiež možné používať pitnú stravu ako exkluzívnu výživu. Enterálna výživa je indikovaná, ak nie je možná perorálna výživa alebo pitie potravy kvôli klinickému obrazu, ako je dysfágia. To isté platí pre ohrozenú alebo zjavnú podvýživu a veľké chirurgické zákroky.

Pokiaľ je to možné, pacientom by sa mali naďalej dostávať tekutiny, perorálne jedlo alebo usrkávané jedlo, aby sa zachovali fyziologické mechanizmy procesu prehĺtania. Je tiež dôležité, aby sa enterálna výživa budovala postupne [9]. V prípade pokročilej podvýživy sa podáva iba malé množstvo ľahko absorbovateľných zlúčenín, ako sú mono-, di- a oligosacharidy a peptidy, ktoré v niektorých prípadoch musia mať tiež formu parenterálnej výživy. Okrem toho je potrebné dodržiavať primeranú substitúciu vitamínov a elektrolytov. Nakoniec, ďalšie zvyšovanie stravy musí prebiehať postupne [10]

[1] Pirlich M (2004): Čo je podvýživa? Wiener Klinische Wochenschrift 116 (17): 575 - 578.

[2] Küpper C (2007): Podvýživa v Nemecku: Štúdia nákladov a potreby konať. Prehľad výživy (9): B25 - B26.

[3] Norman K, Lochs H, Pirlich M. (2004): Podvýživa ako prognostický faktor. ChirGastroenterol; 20 (3): 175 - 180.

[4] Bauer J, Kaiser M (2011): Definície. In: Arends J, Löser C, (Ed.): Podvýživa a podvýživa: klinika, moderné terapeutické stratégie, bugdetrelevanz; 81 stolov, Stuttgart Thieme: 12 - 16.

[5] Pirlich M, Schwenk A, Müller M. (2003): Smernica DGEM pre enterálnu výživu: stav výživy. AktErnährMed; 28 (doplnok 1): S10 - S25.

[6] Naber TH, Schermer T, Bree A a kol. (1997): Prevalencia podvýživy u nechirurgických hospitalizovaných pacientov a jej súvislosť s komplikáciami choroby. Na. J. Clin. Nutr; 66 (5): 1232-1239.

[7] WHO (2000): Prevencia a zvládanie globálnej epidémie obezity: Správa z konzultácie WHO. Ženeva: KTO.

[8] Volkert D, Berner YN, Berry E a kol. (2006): ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. ClinNutr; 25 (2): 330 - 360.

[9] Schneider A (2008): Podvýživa pri obezite. Konať výživné lieky; 33 (06): 280-283

[10] Barth C, Karst H, Petzke K. (2004): Metabolizmus podváhy a hladu. In: Biesalski, H-K a kol. (Ed.): Nutričná medicína: Podľa učebných osnov nutričnej medicíny Nemeckej lekárskej asociácie, 3. vydanie, Stuttgart: Thieme 2004: 270 - 278.

[11] Brandstätter M (2007): Enterálna výživová terapia pre ohrozené alebo existujúce výživové deficity. Prehľad výživy (12): 710-719.