Rádioterapia - portál o rakovine Sasko

Väčšina žien s rakovinou prsníka je liečená popri chirurgickom zákroku (adjuvantná rádioterapia). Cieľom je zničiť zhubné bunky alebo zvyšky rakoviny, ktoré sa počas operácie neodstránili. To nezabráni relapsu alebo vzniku metastáz.

Ako funguje radiačná terapia?

Pri rádioterapii je vysokoenergetické ionizujúce žiarenie zamerané priamo na rakovinu. Výsledkom je, že bunkové jadrá sú tak poškodené, že rakovinové bunky sa už nemôžu deliť a zomierať. Žiarenie môže bohužiaľ pôsobiť aj na zdravé bunky v okolí. Vďaka moderným radiačným technikám a výberu dávky žiarenia je dnes možné regulovať žiarenie tak, aby napádalo hlavne rakovinové bunky. Napríklad pri radiačnej terapii modulovanej intenzitou (skrátene IMRT) sú oblasti, ktoré sa majú ožarovať, jasne ohraničené a ožarované rôznymi dávkami. Chráni tak okolité tkanivo.

Žiarenie po operácii šetriacej prsník

Ak ste boli operovaný na konzerváciu prsníka, váš ošetrujúci tím by vám mal ponúknuť následné ožarovanie postihnutého prsníka. Hodnotenie mnohých kvalitných štúdií ukázalo, že týmto spôsobom je možné účinne predchádzať relapsom a úmrtiam. Novšie údaje naznačujú, že pomocou moderných radiačných techník možno dosiahnuť ešte lepšie výsledky. Štúdie tiež naznačujú, že mladšie ženy majú z ožarovania väčší úžitok ako staršie ženy. Zdá sa, že pacienti s postihnutými lymfatickými uzlinami (štádium N1) majú väčší úžitok z hľadiska prežitia ako pacienti s voľnými lymfatickými uzlinami (štádium N0).

Ožarovanie celého prsníka

Operovaný prsník by mal byť ožarovaný počas asi 15 až 16 sedení počas troch až piatich týždňov celkovou dávkou asi 40 Gray. V opačnom prípade môže byť operovaný prsník ožarovaný tiež v priebehu asi 25 až 28 sedení v priebehu piatich až šiestich týždňov celkovou dávkou asi 50 šedých. Rozdiel medzi týmito dvoma možnosťami je v tom, že ak je počet sedení nižší, individuálna dávka je vyššia, ale celková dávka je nižšia. Odborníci hovoria o hypofrakcii. Zmysluplné štúdie s viac ako 7 000 pacientmi potvrdili, že frekvencia relapsov a riziko dlhodobých účinkov sú porovnateľné pre obidva prístupy. Hlavnou výhodou menšieho počtu sedení je, že sa dokázalo, že je menej akútnych kožných reakcií. Okrem toho sa doba liečby celkovo skracuje.

Ožarovanie určitých častí prsníka

Liečebný tím by vám mal ponúknuť lokálne koncentrované ďalšie žiarenie (zosilnenie žiarenia), ak máte 50 rokov alebo menej. Ak máte viac ako 50 rokov, liečebný tím by vám mal poskytnúť toto ďalšie ožarovanie, iba ak je zvýšené riziko relapsu. Je tomu tak napríklad v prípade, že najväčší priemer nádoru je viac ako 2 cm (T2 alebo väčší), rakovinové tkanivo sa ťažko podobá normálnemu tkanivu (G3) alebo je prítomné HER2 pozitívne na rakovinu prsníka alebo je prítomné trikrát negatívne množstvo rakoviny prsníka.

Štúdie preukázali, že táto forma žiarenia môže ďalej znižovať pravdepodobnosť relapsu. To platí pre všetky pacientky po operácii na ochranu prsníkov. Najväčší úžitok majú mladšie ženy, ktorým hrozí vyššie riziko relapsu. Staršie ženy sú viac ohrozené dlhodobými účinkami, ako sú zjazvenie, a preto môžu nevýhody prevažovať nad nevýhodami. Z tohto dôvodu je možné upustiť od posilnenia u pacientov starších ako 50 rokov bez vyššie opísaných rizikových faktorov.

Niekoľko, najmä starších, pacientov môže dostať takzvané čiastočné ožarovanie prsníka namiesto opätovného ožarovania celého zostávajúceho prsníka, ak je riziko relapsu nízke. Vyhodnotenie dobrých štúdií dokázalo, že celkové prežívanie je u týchto vybraných pacientok po piatich rokoch porovnateľné bez ohľadu na to, či bol ožarovaný celý prsník alebo iba operovaná oblasť. Na čiastočné ožarovanie prsníka sa používajú aj rôzne techniky.

Okrem ožarovania cez kožu (perkutánna radiačná terapia) existuje aj možnosť ožarovania zvnútra (brachyterapia). Môžu sa použiť napríklad vtedy, ak je rakovina blízko hrudnej steny alebo ak sa v rámci štúdie používa ožarovanie.

Liečebný tím by vám mal ponúknuť ožarovanie hrudnej steny v nasledujúcich situáciách:

pri rakovine, ktorá zasiahla hrudnú stenu a/alebo pokožku (štádium T4);
s voľnými lymfatickými uzlinami (štádium N0), voľnou reznou hranou (R0) a rakovinou s najväčším priemerom viac ako 5 cm (štádium T3), iba ak existujú ďalšie rizikové faktory, napr. postihnutie malých lymfatických ciev obklopujúcich rakovinu, Vek do 50 rokov (pred menopauzou) alebo vážne zmenené rakovinové tkanivo (G3);
ak je ovplyvnená hranica rezu (R1 alebo R2), ak pri následnej operácii nie je možné dosiahnuť voľný okraj rezu;
ak sú postihnuté viac ako tri lymfatické uzliny v podpazuší;
jedna až tri postihnuté lymfatické uzliny v podpazuší, ak je zvýšené riziko relapsu, napríklad pozitívny stav HER2, trojitý negatívny karcinóm prsníka, negatívny stav hormonálnych receptorov alebo vážne zmenené rakovinové tkanivo (G3).

Ak sú postihnuté jedna až tri lymfatické uzliny v podpazuší a riziko relapsu je pomerne nízke, liečebný tím by vám nemal ponúknuť rádioterapiu hrudnej steny. Ak situácia nie je jasná, mala by sa na interdisciplinárnej konferencii o nádoroch diskutovať o tom, ako postupovať. Konečné rozhodnutie je samozrejme na vás.

Štúdie u pacientov s vysokým rizikom relapsu preukázali, že ožarovanie hrudnej steny znižuje riziko relapsu a zlepšuje celkové prežívanie. To platí najmä pre pacientov, u ktorých je rakovina veľmi veľká, rakovinu nebolo možné odstrániť bezplatným rezom alebo sú postihnuté viac ako tri lymfatické uzliny v podpazuší. Vysoké riziko tiež existuje, ak je pacient mladší ako 50 rokov alebo pred menopauzou.

Ožarovanie lymfatických drenážnych ciest

Tkanivová tekutina (lymfa) v prsníku odteká do troch oblastí. Sú to lymfatické uzliny v podpazuší, nad a pod kľúčnou kosťou a pod okrajom prsnej kosti (pozdĺž vnútornej prsnej tepny). Pri ožarovaní lymfodrenážnych dráh zohráva úlohu, v ktorej oblasti prsníka sa rakovina nachádzala.

Lymfatické uzliny na hrudnej kosti a kľúčnej kosti

Toto usmernenie poskytuje nasledujúce odporúčania týkajúce sa ožarovania okolitých lymfatických uzlín na hrudnej kosti a kľúčnej kosti:

Ak je dokázané, že lymfatické uzliny pod okrajom prsnej kosti (pozdĺž vnútornej tepny prsníka) sú infikované rakovinou, mali by sa ožarovať.
Ak sú postihnuté viac ako tri lymfatické uzliny v podpazuší, mali by sa ožarovať lymfatické uzliny nad a pod kľúčnou kosťou. V tejto situácii by vám navyše malo byť ponúknuté ožarovanie lymfatických uzlín pozdĺž okraja hrudnej kosti, ak rakovina prsníka nie je citlivá na hormóny alebo agresívne rastie (známka 2 alebo 3).
Ak sú postihnuté jedna až tri axilárne lymfatické uzliny, lymfatické uzliny okolo kľúčnej kosti a pozdĺž prsnej tepny by sa mali ožarovať iba v určitých situáciách, napríklad v prípade rakoviny, ktorá nie je citlivá na hormóny, vo vnútornom kvadrante.
Ak sú lymfatické uzliny bez rakovinových buniek, môžete dostávať ožarovanie do lymfatických uzlín okolo kľúčnej kosti a pozdĺž prsnej tepny, ak všetky nasledujúce body platia spoločne:
- pred menopauzou;
- Rakovina vnútorného kvadrantu alebo oblasti bradaviek; • Známky 2 alebo 3 a
- rakovina necitlivá na hormóny.

Súhrn niekoľkých štúdií ukázal, že určití pacienti prežili ožarovanie lymfatických ciest dlhšie. Tieto štúdie sa zúčastňovali hlavne na ženách, ktoré mali postihnuté lymfatické uzliny v podpazuší, ktoré mali zvýšené riziko relapsu alebo ktorých rakovina bola v blízkosti prsnej kosti (vnútorný kvadrant). Po desiatich rokoch žili v priemere 2 až 3 zo 100 postihnutých ľudí dlhšie ako bez ožiarených lymfodrenážnych oblastí. Najväčšiu výhodu mali pacientky s nehormonálne citlivým karcinómom prsníka a so zvýšeným rizikom vzdialených metastáz. V hodnotených štúdiách boli lymfatické oblasti okolo kľúčnej kosti a pozdĺž okraja hrudnej kosti ožarované spolu.

Lymfatické uzliny v podpazuší

Toto usmernenie poskytuje nasledujúce odporúčania na ožarovanie lymfatických uzlín v podpazuší na tej istej strane:

Po odstránení prsníka by váš ošetrovací tím mal ožarovať lymfatické uzliny v podpazuší, pokiaľ im neboli odstránené počas operácie.
Aj keď ste podstúpili chirurgický zákrok na zachovanie prsníka, ale váš nádor bol väčší ako 5 cm alebo viac ako dve sentinelové lymfatické uzliny boli infikované rakovinovými bunkami, váš ošetrovací tím by mal ožarovať axilárne lymfatické uzliny, pokiaľ by vám neboli chirurgicky odstránené.
Ak sú jedna alebo dve sentinelové lymfatické uzliny infikované rakovinovými bunkami, môže vám liečebný tím ponúknuť ožarovanie axilárnych lymfatických uzlín po operácii na zachovanie prsníka, pokiaľ neboli ošetrené inak. Niekoľko odborníkov by o tom malo diskutovať spoločne na konferencii o nádoroch.

Kedykoľvek sa ožaruje prsník, dostáva sa do podpazušia na tej istej strane aj určitá dávka žiarenia. To, ako silno sa to tiež ožaruje, závisí okrem iného od dávky a polohy pacienta. Pretože v týchto oblastiach je niekedy možné dosiahnuť dávku až 40 šedých, ovplyvňuje to rýchlosť relapsu. Ak je však riziko postihnutia axilárnych lymfatických uzlín vysoké, toto automatické ožarovanie nie je dostatočné. Expertná skupina potom odporúča odstránenie lymfatických uzlín v podpazuší alebo ošetrenie podpazušia ďalším, ešte bočným ožarovaním.

Radiačná technológia

Toto usmernenie poskytuje nasledujúce odporúčania týkajúce sa techniky ožarovania okolitých lymfatických uzlín:

Podľa názoru odbornej skupiny by sa lymfatické drenážne dráhy mali ošetrovať päťkrát týždenne po dobu piatich až šiestich týždňov celkovou dávkou asi 50 Grayov s použitím konvenčných radiačných techník.
Podľa odborníkov sa ožarovanie lymfatickej drenáže môže uskutočniť aj na asi 15 až 16 sedeniach počas troch až piatich týždňov s celkovou dávkou asi 40 sivých (hypofrakcionácia).

Expertná skupina dáva iba slabé odporúčanie pre hypofrakcionáciu. Iba niekoľko žien, ktorým boli ožarované aj lymfatické drenáže, sa zúčastnilo existujúcich štúdií. Výsledky tiež naznačujú, že dlhodobé účinky nie sú bežnejšie ako pri konvenčnom žiarení, ale jeden si stále nie je istý. Dotknuté ženy doteraz nebolo možné pozorovať dlhšie ako desať rokov, aby nebolo možné robiť dlhodobé vyhlásenia. Preto skupina odborníkov odporúča ženám, ktoré sú tiež vystavené lymfatickému systému, zvyčajné ožarovanie 25 až 28 sedeniami počas piatich až šiestich týždňov. Pretože iba niekoľko štúdií s veľmi malým počtom účastníkov skúmalo ožarovanie lymfodrenážnych dráh samotných bez ožiarenia operovanej steny prsníka alebo hrudníka, skupina odborníkov k tomu neurobila žiadne stanovisko.

Poverenia:
(54) „Program usmernení pre onkológiu“ Asociácie vedeckých lekárskych spoločností v Nemecku. V., Nemecká rakovinová spoločnosť e. V. a Nemecká nadácia pre pomoc proti rakovine: Pokyny pre pacientov s rakovinou prsníka v počiatočných štádiách. Berlín, od decembra 2018.