Rakovina a účinky na plodnosť
Aké sú účinky chemoterapie, ožarovania alebo chirurgického zákroku?
U niektorých pacientov s rakovinou samotný nádor ovplyvňuje plodnosť. Zvyčajne sú to však rôzne terapie rakoviny, ktoré zvyšujú riziko sterilizácie. Ktoré terapie sú vystavené vysokému riziku? Prečo môžu robiť sterilné?
Nasledujúci text poskytuje základné informácie o téme mať deti po rakovine. Je zameraná na dospelých, ich partnerov a zainteresované strany. Informácie z internetu však nemôžu nahradiť odborné rady ošetrujúcich lekárov: dnes vieme veľa o tom, ako môže rakovina a jej liečba ovplyvniť plodnosť. Mnoho postihnutých však dostáva kombinácie rôznych foriem liečby prispôsobených ich osobnej situácii. Iba ošetrujúci lekár môže preto poskytnúť informácie o individuálnom riziku.
Rakovina: Vplyv na plodnosť
U niektorých pacientov s rakovinou samotný nádor ovplyvňuje plodnosť. Napríklad kvalita semena u mužov s rakovinou semenníkov je v čase stanovenia diagnózy často výrazne znížená. Na plodnosť môžu mať vplyv aj leukémia, lymfómy a nádory centrálneho nervového systému. Môže to byť spôsobené napríklad zmenami v hormonálnej rovnováhe tela. Zlý celkový stav mnohých pacientov s rakovinou má tiež aspoň dočasne negatívny vplyv: u žien, ktoré výrazne schudnú, sa menštruačný cyklus často zastaví, u mužov nedostatočný prísun ovplyvňuje kvalitu spermií.
U mnohých postihnutých však zohráva najväčšiu úlohu nevyhnutné liečenie rakoviny. Nasledujúce časti vysvetľujú, ktoré terapie rakoviny môžu ovplyvniť plodnosť a prečo.
Prevádzka: Môže sa zachovať funkcia reprodukčných orgánov?
Operácia brucha a panvy môže mať vplyv na plodnosť mužov i žien. Ak rakovina ovplyvňuje samotné reprodukčné orgány, bude pravdepodobne potrebné ich úplne odstrániť. Podľa štádia ochorenia si môžu postihnutí zvoliť aj šetrnejšiu operáciu, pri ktorej sa dá orgán zachovať úplne alebo čiastočne. Aj keď zákrok priamo neovplyvňuje vnútorné alebo vonkajšie pohlavné orgány, operácia v brušnej alebo panvovej oblasti môže poškodiť plodnosť.
U žien
Rakovina krčka maternice a jej prekurzory
Ak sú zmeny na krčku maternice rozpoznané včas, mnohým ženám sa dá vyhnúť závažným chirurgickým zákrokom. V prípade abnormálnych nálezov Pap, ktoré sa stále považujú za prekancerózy, stačí takzvaná konizácia. Podozrivá oblasť sa z krčka maternice odstráni ako malý kužeľ. Okrem toho môže byť maternicová výstelka oškrabaná, známa ako kyretáž alebo obrusovanie. Konizácia je dostatočná ako liečba u niektorých žien, aj keď sa už malígny nádor vytvoril, ale rakovinové bunky ešte neprenikli do hlbších vrstiev tkanív.
Ak konizácia a kyretáž prebehnú bez komplikácií, väčšina žien môže otehotnieť a mať dieťa o nejaký čas neskôr. Existuje však určité riziko, že zákrok ovplyvní mechanické vlastnosti krčka maternice. To je zodpovedné za uzavretie maternice. Riziko sa zvyšuje najmä u žien, ktoré museli opakovať konizáciu. Na zníženie rizika predčasného pôrodu odporúčajú lekári postihnutým osobám počkať s otehotnením najmenej niekoľko mesiacov.
Ak konizácia nie je dostatočná na odstránenie zmeneného tkaniva z krčka maternice, potom je pre niektorých pacientov možnosťou čiastočné odstránenie krčka maternice, takzvaná trachelektómia. Táto operácia je však možná iba vtedy, ak je nádor stále pomerne malý a v lymfatických uzlinách v panvovej oblasti nie je možné zistiť rakovinové bunky. Gravidita je možná aj po trachelektómii. Posledné štúdie dokonca ukazujú, že sa zdá, že plodnosť nie je významne ovplyvnená. Postihnuté ženy však musia počítať s vyšším rizikom potratu alebo predčasného pôrodu a počas tehotenstva musia vyžadovať intenzívnu lekársku starostlivosť. Dodanie je možné iba cisárskym rezom.
Rakovina tela maternice, rakovina vaječníkov
Ak je telo maternice postihnuté skôr rakovinou ako krčok maternice, musí sa orgán obvykle úplne odstrániť. Iba vo výnimočných prípadoch a po zvážení všetkých rizík môžu ženy s takzvaným karcinómom endometria pôvodne podstúpiť hormonálnu liečbu: To je možné iba v počiatočných štádiách rakoviny a iba u nádorov, u ktorých je pravdepodobné, že budú rásť pomaly. Ak hormonálna terapia funguje dobre, po vysadení lieku je možné tehotenstvo. Vzhľadom na vysoké riziko relapsu však lekári odporúčajú maternicu po narodení dieťaťa nechať odobrať.
U žien s rakovinou vaječníkov tiež zohráva úlohu štádium nádoru: v počiatočných štádiách ochorenia stačí odstrániť iba postihnutý vaječník. Druhý vaječník a maternica sú zachované. To znamená: tehotenstvo je možné. Ak však lekári vyhodnotia riziko relapsu ako vysoké, stále navrhujú, aby príslušná žena po narodení dieťaťa odobrala druhý vaječník a maternicu.
Ak je rakovina pokročilejšia, chirurgický zákrok na zachovanie plodnosti nie je možný. Potom sa odstránia vaječníky aj maternica. Pre pacientov to znamená, že už nemôžu mať svoje vlastné deti.
Rakovina prsníka
Operácia rakoviny prsníka zvyčajne nemá vplyv na schopnosť ženy mať dieťa - iné terapie majú tendenciu znižovať plodnosť. V závislosti od chirurgickej metódy však môže byť schopnosť dojčenia obmedzená.
Rakoviny, ktoré priamo neovplyvňujú reprodukčné orgány
Chirurgia pri iných druhoch rakoviny môže tiež obmedziť možnosť mať svoje vlastné dieťa. Týka sa to najmä veľkých zásahov do dolnej časti brucha a panvy, napríklad v prípade rakoviny hrubého čreva alebo močového mechúra. To môže viesť k zrastom, ktoré neskôr sťažia tehotenstvo. V rozhovore so svojím lekárom by sa mali pacienti spýtať, aké riziko hrozí v ich osobnej situácii.
Ženy s umelým análnym otvorom alebo s odvádzaním moču - takzvanou stómiou - môžu mať zvyčajne deti celkom normálne. Mali by ste sa však opýtať svojho lekára na svoju individuálnu situáciu. Kvôli zmenám v brušnej dutine potrebuje veľa žien počas tehotenstva tiež stomické úpravy. Je preto dôležité mať úzky kontakt s lekármi a stomatoterapeutmi. Ženy so stómiou musia tiež počítať s tým, že budú môcť rodiť iba cisárskym rezom. Normálny pôrod je často príliš riskantný kvôli riziku zlomenej alebo prasknutej stomie.
U mužov
Ak sa u mužov s rakovinou semenníkov musí odstrániť iba jedno zo semenníkov, plodnosť sa zvyčajne zachová. U mnohých postihnutých je však kvalita semena už chorobou obmedzená, bez ohľadu na liečbu.
Ak je potrebné odstrániť veľa lymfatických uzlín, existuje ďalšie riziko: Pri rozsiahlejších operáciách sa môžu poraniť aj nervy potrebné na ejakuláciu. Čo to znamená pre postihnutých? K ejakulácii už nedochádza alebo k retrográdnej ejakulácii: spermie potom vstupujú do močového mechúra. Na umelé oplodnenie je možné získať spermie. Pacientom sa napriek tomu odporúča zmraziť si semeno vopred, viac v texte „Túžba mať deti po rakovine: prevencia alebo liečba?“.
Aj pri operácii prostaty musia postihnutí počítať s poškodením alebo pretrhnutím nervov a odstránením alebo poranením ďalších tkanív v blízkosti prostaty. Riziko impotencie sa v posledných rokoch znížilo, stále však existuje. Bez ohľadu na schopnosť pohlavného styku už pacienti po prostatektómii nie sú schopní plodiť, pretože sú odstránené prostata a semenné vezikuly, ktoré sú dôležité pre tvorbu semennej tekutiny. Muži, ktorí majú rakovinu prostaty, by preto mali mať vopred vytvorený vklad spermií, ak chcú mať deti.
Ale operácie iných orgánov v brušnej dutine môžu tiež poškodiť nervy a cievy potrebné na erekciu a ejakuláciu. Príkladom sú intervencie pri rakovine konečníka alebo pri nádoroch močového mechúra. Riziko poškodenia však veľmi závisí od rozsahu operácie a chirurgickej techniky.
Chemoterapia: vedľajšie účinky tiež na vajíčka a spermie
Liečba cytotoxickými liekmi sa považuje za riziko poškodenia plodnosti u mužov i žien. Väčšina látok zasahuje do bunkového delenia: nielenže zasiahnu nádorové bunky, ale aj bunky zo všetkých ostatných tkanív, ktoré sa rýchlo delia. Medzi nimi sú bunky slizníc a vlasové korienky. Ovplyvnené môžu byť ale aj semenníky tvoriace spermie a výstelka maternice, ktorá sa hromadí a odbúrava v mesačnom cykle, rovnako ako dozrievanie vaječných buniek vo vaječníkoch.
Účinky závisia od typu chemoterapie a dávkovania jednotlivých cytostatík. Pravdepodobnosť poškodenia je obzvlášť vysoká pri takzvaných alkylačných látkach, zlúčeninách platiny a niektorých často používaných kombinovaných chemoterapiách. Spravidla však môžu byť všetky cytostatiká škodlivé. U niektorých pacientov však plodnosť zostáva nedotknutá. Lekári môžu len odhadnúť, aká veľká je šanca na základe štatistík: Neexistujú žiadne známky, podľa ktorých by sa dalo vopred rozpoznať, koho sa to dotkne a koho nie.
Ženy a muži majú rôzne riziká
U žien hrá vek úlohu v citlivosti na chemoterapiu. Čím je žena mladšia, tým väčšia je šanca, že sa jej telo zotaví a tehotenstvo zostane možné. Ľudia starší ako tridsať rokov majú vyššiu pravdepodobnosť predčasného začiatku menopauzy a ovulácia a pravidelné menštruačné cykly sa nevrátia ani po ukončení liečby. Ženy po štyridsiatke takmer určite nebudú mať normálne cykly. To, či hormonálna stimulácia vaječníkov môže pomôcť postihnutým pacientkám otehotnieť, závisí od individuálnej situácie, viac v texte „Túžba mať deti po rakovine: prevencia alebo liečba?“.
Samotná absencia menštruačného krvácania však nie je spoľahlivým znakom neplodnosti. Ženy by sa preto mali na začiatku liečby porozprávať so svojím lekárom o vhodných antikoncepčných metódach: Nie je možné vylúčiť graviditu počas chemoterapie, predstavuje to však pre dieťa riziká.
U mužov sa naopak produkcia spermií často obnoví po ukončení liečby. Môže to však trvať niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Závisí to aj od typu použitého cytostatika alebo od kombinácie liekov a od dávky. Ak je riziko vysoké, lekári odporúčajú zmrazenie spermy, viac v texte „Mať deti po rakovine: Prevencia alebo liečba?“.
Bunky, ktoré produkujú pohlavný hormón testosterón v semenníkoch, sú menej citlivé ako bunky spermií. Podľa typu a dávky chemoterapie sa však môžu aj poškodiť. Ak je príliš nízka hladina hormónov príčinou neskoršej neplodnosti, existuje možnosť kompenzačnej hormonálnej liečby.
Mnoho odborníkov odporúča použitie kondómov pre mužov počas chemoterapie, pretože niektoré látky a ich produkty rozkladu prechádzajú do semennej tekutiny. Za určitých okolností to môže viesť k podráždeniu sliznice v pošve a krčku maternice. Okrem toho nemožno vylúčiť poškodenie potomstva, ak počas liečby dôjde k počatiu dieťaťa.
Ožarovanie: Zvyčajne účinné iba lokálne
Ožarovanie neovplyvňuje celé telo, ale iba miesto, kde lúče skutočne zasiahnu. Ak sú brucho a panva v radiačnom poli, ožarovaniu semenníkov alebo vaječníkov a maternice sa nemusí vyhnúť. To môže mať vplyv na plodnosť mužov i žien. U mužov môže tiež poškodiť nervy a žily, ktoré sa podieľajú na erekcii. U žien môže ožarovanie maternice a okolitého tkaniva tiež zvyšovať riziko predčasných pôrodov a spontánnych potratov: obmedzený prietok krvi a elasticita tkaniva v dôsledku zjazvenia a zrastov môžu byť výsledkom vyšších dávok žiarenia.
Celkový účinok žiarenia závisí od typu nádoru, presného radiačného poľa a veku postihnutej osoby. Nakoniec je rozhodujúca dávka, ktorá sa skutočne dostane do orgánov. Pacienti by sa mali poradiť so svojím rádiológom, či a ak áno, ako veľmi môže byť ovplyvnená ich plodnosť.
Existuje ešte jedna situácia, ktorú musia pacienti a ich lekári vziať do úvahy: ožarovanie mozgu môže tiež ovplyvniť plodnosť. U mužov aj u žien je hladina pohlavných hormónov riadená v mozgu: zodpovedný je hypotalamus, časť diencefalónu a hypofýza alebo hypofýza. Ak sa tieto oblasti mozgu nachádzajú v radiačnom poli, môžu nastať problémy s tvorbou centrálnych, nadradených hormónov, ktoré zase riadia skutočné pohlavné hormóny. Aj tu je rozhodujúca individuálna situácia: v závislosti od základného ochorenia, radiačného poľa a dávky môže byť poškodenie veľmi odlišné. To znamená: iba ošetrujúci lekári vás môžu informovať, či existuje riziko a aké vysoké je riziko.
Hormonálna liečba: vplyv na pohlavné hormóny
Hormonálna terapia - známejšia ako anti-hormonálna terapia - hrá hlavnú úlohu pri liečbe rakoviny prsníka a rakoviny prostaty. Ovplyvňuje plodnosť, pretože hlboko zasahuje do metabolizmu pohlavných hormónov. U žien môžu otehotnieť niektoré použité látky. Výrobcovia týchto prípravkov však naliehavo radia pacientom proti otehotneniu počas ich užívania a niekoľko mesiacov potom: nemožno vylúčiť poškodenie dieťaťa. Normálne preto nie je možné splniť túžbu mať deti počas anti-hormonálnej liečby.
Muži s rakovinou prostaty budú takmer určite počas antihormonálnej liečby čeliť neplodnosti, aj keď im operácia prostaty neprešla.
Plodné po ukončení liečby?
Vráti sa plodnosť po anti-hormonálnej liečbe? Teoreticky sa muži aj ženy po ukončení liečby vrátia do normálu.
U žien však záleží aj na veku, či sa ich vaječníky stanú opäť plne funkčnými. Doterajšie údaje ukazujú: Od 30 rokov po niekoľkých rokoch anti-hormonálnej liečby sa pravdepodobnosť predčasnej menopauzy neustále zvyšuje.
Väčšina mužov je dlhodobo liečená hormonálnou liečbou na pokročilý karcinóm prostaty. Teoreticky je možné dočasné prerušenie liečby, ako takzvaná prerušovaná hormonálna liečba. U postihnutých sa v relatívne krátkom čase obnovia nielen sexuálne funkcie, ale aj produkcia spermií. Pacienti, ktorí si želajú mať deti, by však mali vedieť, že hormonálna terapia, ktorá je pri pokročilom karcinóme prostaty niekoľkokrát prerušená, môže podľa výsledku veľkej štúdie zameranej na túto tému znížiť úspešnosť liečby a tým aj čas jej prežitia. V tejto situácii je možné len veľmi individuálne rozhodnutie.
Kortikoidy: ovplyvňujú hormonálnu rovnováhu
Mnoho pacientov s rakovinou dostáva v určitom okamihu ako sprievodnú liečbu aj „kortizón“, takzvané kortikoidy, a to často vo vysokých dávkach. Ak je liečba nevyhnutná dlhší čas - napríklad v prípade mozgových nádorov alebo proti zápalovým reakciám a alergiám na rakovinové lieky - narúša to u mnohých žien menštruačný cyklus. U mužov je ovplyvnený aj metabolizmus pohlavných hormónov. Tehotenstvo alebo počatie dieťaťa nie sú preto úplne vylúčené. Napriek tomu by pacienti, ktorí chcú mať deti, mali hovoriť so svojimi lekármi o dôsledkoch liečby kortizónom.
Cielené lieky: Účinky na plodnosť nie sú dostatočne pochopené
Novšie lieky, ktoré nie sú súčasťou „klasickej“ chemoterapie alebo hormonálnej liečby, rozšírili v posledných rokoch liečbu rakoviny. Sú známe ako cielené lieky: Zasahujú do signálnych reťazcov a metabolických dráh, ktoré sú primárne dôležité pre nádorové bunky, ale menej pre zdravé bunky. Mnohé z týchto látok sú založené na protilátkach, zatiaľ čo iné pôsobia chemickým spôsobom na metabolické procesy, ktoré sú dôležité pre rast nádoru.
Napriek tomu má každý z týchto moderných liekov vedľajšie účinky aj na zdravé tkanivo. Nie je preto možné vylúčiť poškodenie vajíčok alebo spermií alebo účinky na nenarodené dieťa.
Doteraz však pre mnohé z predmetných liekov chýbali podrobné dlhodobé štúdie na ľuďoch. Zatiaľ nie je jasné, či to ovplyvní plodnosť žien. Účinky liekov na plodnosť mužov sa tiež ťažko študovali. U niektorých výrobkov z tejto skupiny liekov sa vyskytli správy o narodení zdravých detí. Je však známe, že iné lieky môžu embryo poškodiť, a to je u niektorých dokonca jasne dokázané.
Konečné vyhlásenia o zhoršenej plodnosti alebo následkoch pre potomkov nie sú zatiaľ možné. Výrobcovia preto radia ženám, aby počas liečby cielenými liekmi proti rakovine neplánovali tehotenstvo. Antikoncepciu odporúčajú mužom aj počas liečby a nejaký čas po nej. V prípade látok, u ktorých je škodlivý účinok istý, sa antikoncepcia dokonca považuje za nevyhnutný predpoklad liečby.
Zdroje a odkazy pre zainteresované strany a skupiny odborníkov
Kompletný prehľad zdrojov a ďalšie odborné informácie o tejto téme nájdete v kapitole „Túžba po rakovine u detí: odkazy, adresy, kontaktné osoby a odborné zdroje“ pod kľúčovým slovom „Zdroje“.