Rakovina konečníka

Rakovina konečníka pozostáva väčšinou z adenokarcinómy. Medzi ďalšie vzácne formy rakoviny konečníka patria karcinoid, lymfóm a sarkóm. Spinocelulárne karcinómy môžu sa vyvinúť v oblasti prechodu z konečníka do konečníka a sú považované za análne karcinómy.

Rakovina konečníka často nevyvoláva žiadne príznaky a je objavený pri bežnom digitálnom alebo proktoskopickom vyšetrení. Krvácanie je najčastejším príznakom rakoviny konečníka. Môžu zahŕňať zmeny v črevnom prechode hnačka, zápcha, zmena kalibru a tvaru stolice. Črevná obštrukcia čiastočný môže určiť kolická bolesť brucha a nadúvanie. Môže dôjsť k rakovine, keď napadne močový mechúr zmeny diurézy. Medzi ďalšie prezentácie patrí perforácia, žltačka v dôsledku metastáz v pečeni.

Asi 75% rakoviny hrubého čreva a konečníka je sporadických a vyvíja sa u ľudí bez osobitných rizikových faktorov. Väčšina rakovín konečníka sa vyvíja u pacientov s pozitívnou rodinnou anamnézou rakoviny hrubého čreva alebo polypov. Medzi rizikové faktory patrí: strava, alkohol, fajčenie, žlčové kyseliny, dedičné faktory, dedičná adenomatózna polypóza, dedičná nepolypózna rakovina hrubého čreva a zápalové ochorenie čriev: ulcerózna kolitída a Crohnova choroba.

Aj keď je hlavnou terapiou radikálna resekcia konečníka, chirurgický zákrok ako jediná liečba rakoviny konečníka má zvýšenú mieru recidívy. Rektálne adenokarcinómy sú citlivé na rádioterapiu. Môže sa aplikovať predoperačne, intraoperačne a pooperačne, s chemoterapiou alebo bez nej.
Adjuvantná terapia zahrnuje podávanie chemoterapeutík a je zvlášť užitočná pri liečbe pečeňových metastáz.

Lokálna recidíva je častejšia pri rakovine konečníka ako pri rakovine hrubého čreva. Ochorenie sa opakuje u 5 - 30% pacientov v prvom roku po operácii. Medzi faktory ovplyvňujúce vývoj recidívy patrí variabilita chirurgického zákroku, stupeň a štádium primárneho nádoru, umiestnenie primárneho nádoru a schopnosť získať negatívne okraje resekcie.

Patogenéza rakoviny konečníka

karcinómy sa nachádzajú v 4% neoplastických polypov. Bunky musia akumulovať 4-5 molekulárnych defektov vrátane aktivácie onkogénov a inaktivácie génov potlačujúcich nádory, aby sa stali malígnymi. V normálnej sliznici sa povrch epitelu regeneruje po 6 dňoch. Bunky v kryptách migrujú zo základne krýpt na povrch, kde prechádzajú bunkovou diferenciáciou, dozrievaním a nakoniec strácajú schopnosť množiť sa.

U adenómov tento proces mení niekoľko genetických mutácií, počnúc inaktiváciou génu APC, ktorá umožňuje replikáciu buniek na povrch krýpt. So zvyšujúcim sa delením buniek sa objavujú nové mutácie, ktoré spôsobujú aktiváciu onkogénu K-ras v počiatočných štádiách a mutácie p53 v neskorých štádiách. Tieto kumulatívne straty supresorových génov zabraňujú apoptóze a bunkám dodávajú večný život.

Príčiny a rizikové faktory rakoviny konečníka

príznaky a symptómy

Najvyšší výskyt rakoviny konečníka sa vyskytuje v siedmej dekáde života, boli však hlásené prípady u detí. Všetci pacienti vyžadujú dôkladný výsluch osobnej a rodinnej anamnézy, aby sa označili existujúce rizikové faktory. Mnoho nádorov hrubého čreva a konečníka je asymptomatických a sú objavené pri bežnom digitálnom alebo proktoskopickom rektálnom vyšetrení.

krvácajúci je najčastejším znakom rakoviny konečníka a vyskytuje sa u 60% pacientov. Krvácanie sa často pripisuje iným príčinám (hemoroidom), najmä ak má pacient pozitívnu anamnézu iných stavov. Bohaté krvácanie a anémia sú zriedkavé. Krvácanie môže byť sprevádzané prechodom hlienu, ktorý si vyžaduje ďalšie vyšetrenie.

Zmeny v črevnom prechode sú prítomné u 43% pacientov, má tento príznak mnoho prejavov. Môže sa zdať, že hnačka, najmä ak má nádor masívnu vilovú zložku. Títo pacienti môžu mať hypokaliémiu. Kapacita rektálneho zásobníka môže maskovať prítomnosť malých lézií.
Niektorí pacienti experimentujú zmeny veľkosti sedadla. Veľké nádory môžu spôsobiť obštrukčné príznaky. Nádory umiestnené distálne v konečníku môžu spôsobiť a pocit neúplného vyprázdňovania a tenezmu.

Okultné krvácanie. Deteguje sa skríningovým testom na kultiváciu krvi v 26% prípadov rakoviny konečníka.
Bolesť brucha. Čiastočná obštrukcia čriev môže spôsobiť koliku a nadúvanie a je prítomná v 20% prípadov. Bolesť chrbta je zvyčajne neskorým príznakom spôsobeným nádorom, ktorý napáda alebo stláča nervové kmene. Močové príznaky sa môže vyskytnúť, ak nádor napadne alebo stlačí močový mechúr alebo prostatu.

Všeobecná nevoľnosť je nešpecifická entita u 9% pacientov.
Úplná črevná obštrukcia hrubého čreva je zriedkavý a je príznakom prejavu v 9% prípadov. Medzi ďalšie prezentácie patria také mimoriadne situácie, aké sú zápal pobrušnice perforáciou - 3% alebo žltačka v dôsledku metastáz v pečeni.

Fyzikálne vyšetrenie sa vykonáva opatrne na detekciu možných metastáz, vrátane zväčšené lymfatické uzliny alebo hepatomegália.
Rektálny kašeľ. Prístupnosť konečníka umožňuje príležitosť zistiť abnormálne lézie digitálnym vyšetrením. Maximum, ktoré môže skúšobný prst dosiahnuť, je 8 cm nad ryhovanou čiarou. Nádory môžu byť charakterizované veľkosťou, tvorbou vredov a prítomnosťou pararektálnych lymfatických uzlín. Môže sa tiež hodnotiť pripojenie nádoru k okolitým štruktúram (zvierač, prostata, vagína). Rektálny kašeľ tiež umožňuje vyhodnotiť funkciu zvierača pacienta. Tieto informácie sú dôležité pri určovaní, či je pacient kandidátom na sfinkterický chirurgický zákrok.

Vývoj choroby

5-ročné prežitie pre kolorektálny karcinóm je v etapa I - 72%, etapa II - 54%, etapa III - 39%, etapa IV - 7%. U 5% pacientov sa objavia recidívy, ktoré môžu byť lokálne alebo vzdialené. Lokálna recidíva je častejšia u kolorektálneho karcinómu ako u rakoviny hrubého čreva. Ochorenie sa opakuje u 5 - 30% pacientov, najčastejšie v prvom roku po operácii. Medzi faktory ovplyvňujúce vývoj recidív patrí chirurgická variabilita, stupeň a štádium primárneho nádoru, umiestnenie primárneho nádoru a možnosť získania negatívnych marží.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

Zobrazovacie štúdie

Tuhá rektosigmoidoskopia je možné ho vykonať bez anestézie, umožňuje priamu vizualizáciu lézií a pomáha odhadnúť veľkosť lézií a stupeň obštrukcie. Tento postup sa používa na získanie biopsie lézie, vyhodnotenie ulcerácie a stanovenie stupňa fixácie. Okrem toho umožňuje dôkladné vyhodnotenie vzdialenosti od lézie k zúbkovanému okraju.

Endorektálny ultrazvuk je technika, ktorá umožňuje vyhodnotiť hĺbku invázie rakoviny konečníka s presnosťou na 72 - 94%. Presnosť detekcie postihnutých lymfatických uzlín sa pohybuje od 73 do 86%. Väčšina z nich má viac ako 1 cm. Dajú sa zistiť malé uzlíky, ale presnosť je nízka. Nadhodnotenie lymfatického štádia a postihnutia je dôsledkom zápalu spôsobeného týmto procesom.

Rentgén hrude je indikovaný na vylúčenie pľúcnych metastáz a na zistenie, či má pacient pľúcne ochorenie vrátane emfyzému.

Duckova klasifikácia rakoviny konečníka rozdeľuje klasifikáciu nádorov do troch etáp

obmedzené na stenu konečníka - Dukes A
predĺžená k stene konečníka v extrarektálnom tkanive - Dukes B
metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách - Dukes C.

Klasifikácia v systéme TNM zahŕňa

Liečba

Rádioterapia pri rakovine konečníka

Aj keď v liečbe prevláda radikálna chirurgická resekcia konečníka, samotný chirurgický zákrok má vysokú mieru recidívy. Lokálna recidíva chirurgického zákroku ako jedinej terapeutickej metódy je 30-50%. Rektálne adenokarcinómy sú citlivé na rádioterapiu. Radiačná terapia môže byť predoperačná, intraoperačná alebo pooperačná s chemoterapiou alebo bez chemoterapie.

Medzi výhody predoperačného ožarovania patria zmeny v štádiu nádoru, zvýšená resekovateľnosť a znížená životaschopnosť nádoru, čo znižuje riziko lokálnej recidívy. Predoperačná terapia najlepšie funguje na dobre okysličených tkanivách pred operáciou. Relatívne hypoxické pooperačné tkanivá môžu byť odolnejšie voči rádioterapii. Pooperačné ožarovanie minimalizuje ožarovanie črevnej slučky a zrasty panvy po operácii.

Medzi nevýhody predoperačného ožarovania patrí oneskorená konečná resekcia, strata presného patologického stupňa, nadmerná liečba v počiatočnom štádiu, zvýšené pooperačné komplikácie, zvýšená úmrtnosť a miera chorobnosti sekundárne po ožarovaní.
Medzi výhody pooperačného ožarovania patrí okamžitá definitívna resekcia a presnosť patologického štádia pred začatím ožarovacej liečby. Medzi nevýhody patrí oneskorené ožarovanie adjuvantom, nedostatok účinku na rozšírený nádor a znížený účinok ožarovania na hypoxické tkanivá.

Chemoterapia pri rakovine konečníka

Najbežnejšie používaným chemoterapeutickým prostriedkom na rakovinu hrubého čreva a konečníka je 5-fluóruracil, antimetabolit. Klinicky ponúka dobrú rádiosenzibilizáciu bez závažných vedľajších účinkov, aj keď hnačka môže dávku obmedziť a ak je závažná, môže byť život ohrozujúca. 5-fluóruracil sa používal v kombinácii s radiačnou terapiou pred a po operácii.

Použitie pooperačnej chemoterapie sa odporúča ako štandardné kritérium pre pacientov s rakovinou konečníka v štádiu III. Tieto odporúčania vychádzajú zo štúdií, ktoré ukazujú, že kombinácia 5-fluóruracilu a levamizolu znižuje riziko recidívy. Kombinovaný režim adjuvantného ožarovania a chemoterapie fluorouracilom zlepšuje lokálnu kontrolu, zväčšenie vzdialenosti a prežitie. Predpokladá sa, že zlepšenie je spôsobené radiačnou senzibilizáciou fluorouracilu.

Za posledných 10 rokov bolo k dispozícii niekoľko nových chemoterapeutík, ako je irinotekan, oxyliplatina, bevacizumab a cetuximab. Prognóza sa významne zlepšila pridaním týchto látok s priemernou mierou prežitia 20 mesiacov u pacientov s metastázami.

Chirurgická liečba rakoviny konečníka

Transanálna excízia je metóda lokálnej excízie rakoviny konečníka vyhradená len pre povrchové lézie. Kandidáti sú pacienti so štádiom 0-I s léziami T1. Tis a T1 sú obmedzené na submukózu steny konečníka. Lézie v dolnej rektálnej tretine sú najdostupnejšie. Výhodne by mali byť polypoidné, mali by pokrývať menej ako jednu tretinu obvodu steny konečníka, byť mierne-stredne diferencované a nemali by zahŕňať zvierače. Miera prežitia 5 rokov po transanálnej excízii.

Ožarovanie endokavitárne je metóda, ktorá sa líši od vonkajšej ožarovacej terapie uvoľňovaním vysokej dávky žiarenia na malom území a v krátkom období. Kritériá výberu pre tento postup sú podobné transanálnej excízii. Lézia môže byť až 10 cm od análneho okraja a nie viac ako 3 cm. Žiarenie sa uvoľňuje špeciálnym sedatívnym rektoskopom.

Transanálna endoskopická mikrochirurgia je ďalšia forma lokálnej excízie, pri ktorej sa používa špeciálny rektoskop, ktorý uvoľňuje konečník insufláciou oxidu uhličitého a umožňuje priechod disekčných nástrojov. Túto metódu je možné použiť na lézie umiestnené vysoko v konečníku a dokonca aj v sigmoidnom hrubom čreve.

Sfinkterické zákroky sa vykonávajú laparoskopickými technikami.Distálna predná resekcia zvyčajne sa vykonáva pre lézie v strednej a hornej tretine konečníka a príležitostne pre dolné. Pretože ide o veľkú operáciu, pacienti musia byť zdraví, bez sfinkterických problémov alebo zjavného lokálneho šírenia choroby. Pacienti nebudú mať trvalú kolostómiu, je však potrebná dočasná alebo ileostómia. Po operácii im môže tiež zostať inkontinencia.
Medzi ďalšie možné poruchy patrí prechodná močová dysfunkcia sekundárne k svalovej slabosti detruzora. Sexuálna dysfunkcia je výraznejšia a zahŕňa retrográdnu ejakuláciu a impotenciu.

Perianálna resekcia brucha sa vykonáva u pacientov s rakovinou dolného konečníka, ktorí nemôžu byť kandidátmi na zvierací zákrok. Patria sem komplexné postihnutie zvierača, už existujúca dysfunkcia zvierača, fixácia panvy.

Liečba kolorektálneho karcinómu s pečeňovými metastázami

Chemoterapeutické režimy pre pečeňové metastázy vrátane systémového a intrahepatálneho podávania majú obmedzené výhody. Systémová chemoterapia má mieru odpovede 18 - 28%. Uznáva sa, že resekcia pečene je prospešná. Miera päťročného prežitia po chirurgickej resekcii pečeňových metastáz sa pohybuje medzi 20 - 40%.

Prognóza rakoviny konečníka

U 5% pacientov sa vyvinie recidíva, ktorá môže byť lokálna alebo vzdialená. Lokálna recidíva je častejšia u rakoviny konečníka ako u rakoviny hrubého čreva. Ochorenie sa opakuje u 5 - 30% pacientov, najčastejšie v prvom roku po operácii. Medzi faktory ovplyvňujúce vývoj recidívy patrí chirurgická variabilita, stupeň a štádium primárneho nádoru, umiestnenie primárneho nádoru a možnosť získania negatívnych okrajov.

Chirurgická liečba môže byť možnosťou opakovania a zahŕňa excíziu panvy. Radiačná terapia sa používa ako paliatívna liečba u pacientov s neresekovateľným karcinómom konečníka.