LSG NRW - L 5 KR 59611 - rozsudok z
Krajský sociálny súd Severné Porýnie-Vestfálsko - L 5 KR 596/11 - rozsudok z 28. februára 2013
Ak sa po redukcii hmotnosti vytvoria významné kožné záhyby, musí existovať urgentná lekárska potreba chirurgického odstránenia prebytočnej kože a podkožia (zdvihnutie tela), čo presahuje potrebu jednoduchého napnutia pokožky.
Žalobca žiada, aby žalovaný nahradil trovy takzvaného „zdvíhania tela“.
Žalobca, narodený v roku 1976, je poistený proti chorobe u žalovaného. V minulosti trpel masívnou obezitou (výška: 1,93 m - hmotnosť do 190 kg). Toto znížil na cca 99 kg. V dôsledku tohto zníženia hmotnosti sa vytvorili (niekedy značné) kožné záhyby na hrudníku, trupu, zadku, ako aj na hornej časti paží a stehien.
Dňa 11. septembra 2007 žalobca požiadal o „zdvíhanie tela“ ako vecnú dávku zo zákonného zdravotného poistenia (GKV), pričom predložil správu od svojho rodinného lekára všeobecného lekára N. V správe pán N. okrem iného uviedol, že žalobca masívne trpel problémom prebytočnej kože a podkožia. Najmä na pozadí toho, že žalobca je po výraznom chudnutí stabilizovaný vo svojej osobnosti, nedôjde k obnoveniu prírastku hmotnosti, takže je medicínsky indikované zdvíhanie tela.
Lekárska služba zdravotného poistenia (MDK) v správe, ktorú inicioval žalovaný a podala na základe ambulantného vyšetrenia žalobcu, 16. októbra 2007 usúdila, že nie je vidieť urgentná lekárska potreba vykonať požadovaný výkon. Na základe tohto posúdenia žalovaný žiadosť zamietol (rozhodnutie z 8. novembra 2007).
S námietkou vznesenou proti tomu žalobca predložil potvrdenie nemocnice St. B. Hospital L. (vedúci lekár Dr. L.) z 5. decembra 2007, ako aj správu psychologického psychoterapeuta Dipl.-Psych. Št. Od 28/11/2007. DR. L. poukázal na to, že v oblasti prebytočnej kože sa vyvinuli opakované zápalové reakcie, ktoré sa liečili lokálne. Chirurgická korekcia obrazu celého tela sa odporúča v dvoch operačných krokoch. DR. L. tiež stanovil diagnózu „paraumbilikálna hernia s diastasis recti a nestabilitou brušnej steny v strednej línii“. Dipl.-Psych. Th. Zastával názor, že z psychologického hľadiska je nevyhnutná plastická korekcia znetvorujúcich charakteristík tela, ktorá diagnostikuje „strednú reaktívnu depresiu“ a „sociálne fóbie“.
Žalovaný potom zrušil rozhodnutie z 8. novembra 2007 a začal nové vyšetrovanie zo strany MDK. Uvádza sa to v znaleckom posudku z 25. februára 2008 po ambulantnom vyšetrení žalobcu: Prebytočné kožné tkanivo brucha, prsníkov a stehien vykazovalo hodnotu ochorenia iba v prípade, že existovali terapeuticky odolné dermatologické ochorenia alebo funkčné obmedzenia relevantné v každodennom živote, a teda operácia jediná zostávajúca možnosť liečby. Možno však za prítomnosti mastopatie je indikovaná indikácia operácie dotiahnutia v oblasti prsníkov. Diastasis rectus vyžadujúci chirurgický zákrok nebolo možné určiť. Internista Dr, ktorého obžalovaný priviedol na vyšetrenie gynekomastie. C. v správe z 21. apríla 2008 oznámila, že pri normálnom stave hormónov, sonograficky nenápadných nálezoch na prsníku a po rádiologickom vyšetrení nie sú dôkazy o gynekomastii. V následnej správe z 28. mája 2008 MDK oznámil, že požadovanú operáciu nie je možné schváliť. Potom žalovaný opäť zamietol žiadosť (rozhodnutie z 09.06.2008).
Žalobca proti tomu namietal a opieral sa o správy predložené jeho ošetrujúcimi lekármi. Ďalej uviedol, že sedenie bolo pre neho bolestivé kvôli prekrývajúcej sa pokožke. Posun prekrývajúcej sa kože navyše vytvára neustálu nestabilitu. Okrem toho sa v brušnej oblasti vyskytovali častejšie odreniny, ktoré zase niekedy viedli k abscesom. V tejto súvislosti s ním zaobchádza jeho rodinný lekár. Žalovaný námietku zamietol a opieral sa o posúdenia vykonané MDK (oznámenie o námietke zo dňa 11. júna 2008).
V žalobe žalobca uviedol: Požadovaná operácia slúži na jednej strane na prevenciu duševných chorôb a na druhej strane na liečbu chronických kožných ochorení. Už sa vyskytli masívne zápalové prejavy pokožky v oblasti nadbytočných kožných prebytkov. Okrem toho existujú značné sťažnosti pri sedení, ktoré možno vysledovať aj späť k prebytočnej pokožke.
Žalobca požiadal,
zrušiť rozhodnutie z 8. novembra 2007 formou rozhodnutia o námietke zo dňa 11. júna 2008 a zaviazať žalovaného na náhradu trov konania, ktoré mal orgán obstarávateľ zdvihnúť vo výške 11 724,45 eur.
Žalovaný požiadal,
V zásade vychádzal z obsahu napadnutého rozhodnutia.
Praktický lekár N. v správe predloženej žalobcom z 25. júna 2008 uviedol, že žalobca sa vo vnútri brušnej ryhy prejavil veľmi začervenaným a čiastočne mokvajúcim ekzémom (35 x 6 cm). Po vhodnej liečbe masťou sa nálezy normalizovali asi po ôsmich dňoch. Podobné príznaky zápalu - tentokrát aj pod ľavým prsníkom - by sa našli 26. mája 2008 a 19. júna 2008. Podľa jeho slov sú podráždenie a zápal v oblasti prebytočnej kože spôsobené odbornými a športovými aktivitami.
Dermatológ Dr. T. (jednorazová prezentácia žalobcu 3. decembra 2008) v správe zaslanej žalobcom zo 4. júna 2009 informoval, že v oblasti perikarpusových záhybov, ako aj submammary, sa v súčasnosti vyskytujú intertriginózne erytémy a erózie. Dôvodom je masívna tvorba kožných chlopní.
Vo vyhlásení žalovaného z 24. júla 2009 MDK uviedol, že je potrebné ošetrenie cutis laxa abdomines za prítomnosti chronicky opakujúcej sa intertriginózneho ekzému refraktérneho na liečbu (frustrujúce dermatologické ošetrenie počas najmenej šiestich až ôsmich týždňov so zachovaním suchej pokožky a lokálnymi aplikáciami dvakrát denne). a zároveň bolo možné vidieť duplikáciu čistej kože s funkčným postihnutím v ohybe bedrového kĺbu. Obidve kritériá nie sú splnené ani na základe predložených lekárskych dokladov.
Sociálny súd (SG) dostal správy aj od praktického lekára N. (27. apríla 2009) a dermatológa Dr. T. (4. júna 2009), obaja v podstate súhlasili s tým, že požadovaná operácia je nevyhnutná.
V októbri 2009 žalobca podstúpil operáciu stiahnutia kože v oblasti oboch prsníkov, ako aj v oblasti žalúdka a chrbta. Chirurg Dr. L. sumu 8 925,32 eur (faktúra z 22. novembra 2009), Nemocnica sv. B. sumu 1 500 eur (faktúra z 19. novembra 2009) a anesteziológ Dr. Obr. Čiastka 1 299,13 eur (faktúra zo dňa 3. decembra 2009). Pre jedného dňa 10.06.2010 v kantonálnej nemocnici T.H. vykonal zdvihy nadlaktia a stehien, žalobcovi bola vyúčtovaná suma 11 600,00 SFR (= 8 144,35 eur).
Rozsudkom z 22.09.2011 SG sťažnosť zamietol a opieral sa o zistenia znalca Dr. E-W. podporované.
Dňa 31. októbra 2011 sa žalobca odvolal proti rozsudku, ktorý mu bol doručený 17. októbra 2011.
Tvrdí: Podľa vyjadrení odborníkov Dr. F. jasne vidieť, že pred vykonaním predmetných operácií mal znetvorujúci stav tela. Argument SG, podľa ktorého deformácie existujú, iba ak poistený priťahuje pohľady ostatných a stáva sa predmetom zvedavosti, ukazuje, že jeho žiadosti malo byť vyhovené. Keď sa pohyboval na čerstvom vzduchu s holým trupom, priťahoval pohľady ostatných a stal sa tak predmetom zvedavosti.
Žiada žalobca,
zmeniť rozsudok sociálneho súdu v Düsseldorfe z 22. 09. 2011 a zaviazať žalovaného na zaplatenie 11 724,45 eur zrušením rozhodnutia zo 6. 6. 2008 v znení oznámenia o námietke zo 6. 11. 2008.
Žiadal obžalovaný,
Obhajuje napadnutý rozsudok.
Ďalšie informácie sa uvádzajú v obsahu súdnych a správnych spisov.
Dôvody rozhodnutia:
Odvolanie nie je dôvodné. SG žalobu oprávnene zamietol. Pretože žalobca nemá voči žalovanému žiadny nárok na náhradu sumy uplatnenej v žalobe a odvolaní. Z tohto hľadiska nie je dotknutý sporným rozhodnutím v znení oznámenia o námietke v zmysle § 54 ods. 2 veta prvá SGG.
Predmetom konania je iba nárok na vrátenie náhrady za operáciu napínania kože vykonanú v októbri 2009 v nemocnici sv. B. Nemocnica L. v oblasti oboch prsníkov, ako aj v oblasti brucha a chrbta, na ktorú žalobca vynaložil požadovanú sumu 11 724,45 eur. Žiadosť o úhradu jeho za operáciu v T.H. Žalobca neusiloval o vyúčtovanú sumu 11 600,00 SFR (= 8 144,35 eur) (zdvihnutie hornej časti ruky a stehien).
Pokiaľ ide o prebytočnú kožu v oblasti prsníka, neexistovali žiadne lekárske indikácie na vykonanie zákroku. Je to zrejmé nielen zo zistení odborníka z úradnej moci Dr. E-W. Odborník Dr. F. uviedol, že je potrebné kriticky posudzovať lekársku nevyhnutnosť operácie stiahnutia v oblasti pŕs. Pretože gynekomastia - ktorá môže viesť k lekárskym indikáciám operácie - bola vylúčená. Nie je možné spoľahlivo vyhodnotiť funkčné poruchy pri športových činnostiach, ako aj veľkú fyzickú záťaž v súvislosti s prácou. Podľa spisov sa podráždenie pokožky vyskytlo iba v malom rozsahu.
Pokiaľ Dr. F. zastával názor, že v oblasti hrudníka došlo k znetvoreniu, senát to nemôže sledovať. Nie každá fyzická abnormalita je dostatočná na to, aby bolo možné predpokladať skreslenie. Musí to byť skôr taká nápadnosť, ktorá povedie k tomu, že dotknutá osoba neustále priťahuje množstvo pohľadov, stáva sa predmetom osobitnej pozornosti ostatných, a preto sa vzdáva života v komunite, takže účasť na živote v Spoločnosť je ohrozená. To znamená, že fyzická nápadnosť musí byť prítomná v takej forme, aby bola zreteľná aj pri náhodných stretnutiach v každodenných situáciách, takpovediac „mimochodom“, a pravidelne vedie k fixácii záujmu ostatných o dotknutú osobu (porov. BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 č. 14, hraničné číslo jurisdikcie 14; senát, rozsudky zo dňa 03.05.2001 - Az.: L 5 KR 221/00 a z 28.11.2001 - L 5 KR 5/01). Ako vyplýva z fotodokumentácie predloženej žalobcom, nadbytočná pokožka, ktorá sa tu nachádzala, sa dala bez ďalších okolkov rozpoznať. Skôr ich bolo možné zakryť vhodným odevom a inak boli vystavení pohľadu ostatných iba v osobitných situáciách.
Pokiaľ žalobca tvrdí, že prebytočná pokožka, najmä v oblasti zadku, obmedzila jeho pohyblivosť a schopnosť sedieť, je potrebné čeliť tomu, že v rámci lekárskeho vyšetrenia MDK nebolo možné zistiť tvorbu kožných záhybov, ktoré funkčne narušili flexiu bedrového kĺbu. (pozri napr. správy MDK zo 16. októbra 2007 a 22. augusta 2008). V správe MDK z 22. augusta 2008 sa pri príležitosti fyzikálneho vyšetrenia v oblasti zadku cutis laxa potvrdila iba v mierne výraznej podobe. Rovnako to bolo aj s vnútornými stehnami. Boli tam kožné výplne podobné girlandám, ale nijaká koža sa neprekrýva.
DR. Diagnóza L. „Paraumbilikálna hernia s diastasis rectus a nestabilitou brušnej steny v strednej línii“ sa v ďalšom priebehu zákroku nepotvrdila. V správe z 22. februára 2008 MDK uviedol, že nie je možné určiť diastasis rectus vyžadujúci chirurgický zákrok. DR. L. túto diagnózu ďalej nespomenul. Okrem toho v prípade lekárskej nevyhnutnosti podľa § 27 ods. 1 ods. 1, 39 ods. 1 SGB V, existuje nárok na vecné dávky v rámci GKV na liečbu tejto choroby.
Psychologické zaťaženie, ktoré žalobca a jeho ošetrujúci lekári dostali do centra svojich úvah, najmä na začiatku správneho konania, nemôžu odôvodniť náhradu trov vykonaných operácií. Pretože podľa stálej jurisprudencie (pozri BSGE 100, 119 = SozR 4? 2500 § 27 č. 14, okrajová poznámka jurisdikcie 17 s ďalšími odkazmi), by sa s takými bremenami nemalo bojovať chirurgickými zákrokmi, ale prostriedkami psychiatrie a psychoterapie. SG to už správne vysvetlil.
Napokon žalobcovi „nevznikli“ žiadne náklady v zmysle § 13 ods. 3 bodu 1 SGB V, pretože žalobcovi neboli vystavené žiadne nároky na náhradu škody, ktoré by skutočne vznikli alebo boli splatné. Nárok na úhradu podľa § 13 ods. 3 SGB V predpokladá, že ošetrujúci lekár má z dôvodu liečenia právoplatný nárok na úhradu. K tomu je potrebné správne účtovníctvo (pozri BSG SozR 4-2500 § 13 č. 4). Pokiaľ - tu - sú účtované súkromné lekárske služby, žiadosť o honorár sa môže považovať iba za základ pre náhradu nákladov podľa § 13 ods. 3 SGB V; ak bol pacientovi daný účet podľa predpisov GOД (pozri BSG SozR 4-2500 § 13 č. 8). Rozpis poplatkov za lekársku starostlivosť je povinný cenový zákon, ktorý sa vzťahuje na všetkých lekárov. Platba je splatná, iba keď je vystavená faktúra, ktorá je v súlade s ustanoveniami GOД, oddiel 12 ods. 1 GOД. Pacient nie je povinný platiť vopred. Podľa § 10 ods. 1 GOД môžu byť okrem poplatkov poskytovaných za jednotlivé lekárske služby účtované ako výdavky iba položky uvedené v bodoch 1 - 4. Výpočet paušálov nie je povolený.
Podobné úvahy platia aj pre faktúru anesteziológa Dr. Z 3. decembra 2009 na sumu 1 299,13 eur. DR. Fg. Použité číslo 462 (intubačná anestézia pre každú začatú polhodinu - číslo: 10) s faktorom 3,5 bez vysvetlenia. To isté platí aj o bodoch 34 (diskusia o predbežnej liečbe [analogicky k § 6 GOД], časovo oddelené od typu a komplikácie anestetického postupu) a 45 (návšteva nemocnice), ktoré Dr. Fg. Použil faktor 2,5 bez bližšieho vysvetlenia. Či bod 34, ktorý okrem iného predpokladá „diskusiu (trvanie najmenej 20 minút) o účinkoch choroby na spôsob života v priamej súvislosti s odhalením alebo značným zhoršením trvalej choroby meniacej život alebo ohrozujúcu život“, bol v prípade žalobcu vôbec analogický. tu sa otvára senát.
Existuje aj paušálna sadzba 1 500,00 EUR (faktúra z 19. novembra 2009) účtovaná nemocnicou sv. B. - na ktorú sa vzťahuje zákon o odmeňovaní nemocníc (KHEntgG) (porovnaj § 1 ods. 1 KHEntgG) - (faktúra z 19. novembra 2009). žiadny životaschopný právny základ. Je tomu tak preto, lebo za všeobecné nemocničné služby v súlade s oddielom 2 ods. 2 KHEntgG, ktoré zahŕňajú najmä prevádzkové opatrenia, sa účtujú poplatky a paušálne poplatky za každý prípad v súlade s § 7 ods. 1 bodom 2 bodmi 1 až 7 KHEntgG. Fakturovaná suma však nebola taká paušálna suma; skôr, Nemocnica sv. B. zohľadnila iba sumu 300,00 EUR na deň obsadenia. Účtovaný paušálny poplatok tiež nie je voliteľnou službou v súlade s § 17 ods. 1 KHEntgG. Podľa znenia § 17 ods. 1 bodu 1 KHEntgG musí byť popri poplatkoch za úplné a čiastočné nemocenské ošetrenie poskytované aj voliteľné služby. Všetko tu však naznačuje, že účtovaná paušálna suma nahradila všeobecné nemocničné služby. Uvidí sa, či boli splnené požiadavky § 17 ods. 2 a 3 KHEntgG požadované na uzavretie dohôd o voliteľnom plnení.
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.
Nebol dôvod povoliť revíziu (§ 160 ods. 2 č. 1 a 2 SGG).