Rakovina obličiek
Rakovina obličiek alebo Grawitzov nádor sa zvyčajne vyskytuje po 40. - 50. roku života a postihuje dvakrát častejšie mužov ako ženy. Je to jeden z najťažších druhov rakoviny kvôli jeho neobjaveniu v počiatočných štádiách a rádio- a chemorezistencii. Zo všetkých druhov rakoviny dospelých asi 3%.
PRÍČINA
Patologická anatómia
Histopatologicky možno primitívne nádory obličiek klasifikovať takto:
- 90% adenokarcinómov - jasný bunkový nádor alebo Grawitzov nádor bežný u dospelých;
- adenosarkómy: Wilmsov nádor alebo nefroblastóm postihuje veľmi malé deti;
- leiomyosarkómy, lymfómy, primitívny karcinoid obličky sú zriedkavé formy.
Histopatologická gradácia prijatý UICC v roku 1997, je tento:
- Gx stupeň nie je možné vyhodnotiť,
- G1 dobre diferencovaný,
- G2 stredne diferencovaný,
- G3 zle diferencované/nediferencované.
Klinický obraz
Diagnóza a staging
Paraklinický prieskum je nevyhnutný pri diagnostike a určovaní štádia rakoviny obličiek a zásadnú úlohu zohráva ultrasonografia a počítačová tomografia. V niektorých prípadoch môže byť diagnóza navrhnutá vykonaním jednoduchej rádiografie reno-močového mechúra a intravenóznej urografie (zdôrazňuje „formácie nahradzujúce priestor“, nefromegáliu a kalcifikácie obličiek).
ultrazvuk zvýrazňuje nádor v podobe nehomogénnej a echodense hmoty. Jedná sa o neinvazívny a ľahký zákrok, ktorý zvýrazní veľkosť nádoru a možnú lymfadenopatiu a dokáže diagnostikovať včasný karcinóm obličiek.
Počítačová tomografia je metóda voľby v diagnostike rakoviny obličiek. Môže sa robiť s kontrastnou látkou alebo bez nej a poskytuje presné informácie o umiestnení, veľkosti a hustote nádoru, ako aj o miere invázie do susedných štruktúr. Tieto informácie sú nevyhnutne potrebné na správne stanovenie. Venózne rozšírenie rakoviny obličiek možno o niečo lepšie vyhodnotiť pomocou MRI.
Biopsia obličky ultrazvuk sa praktizuje v situáciách, keď ešte stále existujú diagnostické dilemy, aby sa zabránilo zbytočnej nefrektómii (sekundárny nádor, cysta, ktorá môže zvnútra zhubnúť atď.).
angiografia je to užitočné, iba ak sa uvažuje o čiastočnej nefrektómii.
Laboratórne testy sú vyrobené na zvýraznenie paraneoplastických syndrómov a na vyhodnotenie terénu pre chirurgický zákrok.
Pozitívna diagnóza sleduje anamnézu, klinické vyšetrenie (vedľajšia úloha) a paraklinické skúmanie (histopatologické vyšetrenie dáva istotu a ukazuje stupeň diferenciácie) .
STAGING je to posledná fáza diagnostiky a je veľmi dôležitá pre výber správnej liečby.
Postupnosť TNM prijatá UICC má najširšie rozšírenie:
T-primárny nádor
N- regionálne lymfatické uzliny
M- Vzdialené metastázy
Mx-vzdialené metastázy nemožno vyhodnotiť
M0- bez vzdialených metastáz
Prítomné vzdialené metastázy M1
V závislosti na nich sú stanovené štádia rakoviny obličiek:
Fáza I (T1N0M0)
Fáza II (T2N0M0)
Fáza III obsahuje T1N1M0, T2N1M0 a akúkoľvek T3 s N0 alebo N1 a M0
Fáza IV obsahuje T4N0M0, T4N1M0 alebo akýkoľvek Tcu N2, M0 alebo akýkoľvek T akýkoľvek N a M1
Liečba
Liečba pre rakovinu obličiek sa robí v závislosti od štádia ochorenia.
Rakovina obličiek umiestnená v orgáne (T1-2N0M0) ťaží z radikálnej nefrektómie, ktorá je jedinou účinnou liečbou. Procedúra zahrnuje blokovú excíziu obličky, Gerota fascia a ipsilaterálnej nadobličky a je možné ju vykonať klasickým alebo laparoskopickým rezom. Adrenal môže byť uložený v T1. Regionálna lymfadenektómia je kontroverzná.
U nádorov T1 menších ako 4 cm v priemere je možné vykonať polárnu nefrektómiu alebo resekciu nádoru. Tento postup je indikovaný pri von Hippel-Lindauovom syndróme pri bilaterálnych alebo samostatných rakovinách obličiek (anatomických alebo funkčných).
Predĺženie renálnej žily nachádza sa v takmer 20% prípadov a v dolnej dutej žile asi za 20%. 10%. Extrakcia dutého trombu zahŕňa kontrolu nad a proti toku trombu, správne vyhodnotenie lebečnej extenzie a funkciu srdca. Extradiafragmatická extrakcia trombu si vyžaduje bipolárny, brušný a srdcový prístup, ktorý si vyžaduje zastavenie srdca a mimotelový obeh. Úmrtnosť dosahuje veľmi vysoké úrovne, a preto je povinné správne a úplne informovať pacienta a jeho rodinu.
Lokálna invazívna rakovina aj pri absencii detekcie vzdialených metastáz (to neznamená, že neexistujú) má vyhradenú prognózu, radikálna nefrektómia, ktorá sa v tomto prípade vykonáva, má skôr paliatívnu úlohu.
Metastatická rakovina obličiek (M +) sa bohužiaľ nachádza v takmer 30% prípadov od stanovenia diagnózy. Až u tretiny pacientov, ktorí v čase diagnózy nemajú metastázy, sa vyvinú metastázy v priebehu nasledujúcich 15 - 20 rokov po nefrektómii. Nefrektómiu možno odôvodniť iba v prípadoch, keď je jedna metastáza sprevádzaná jej excíziou. K výraznému zlepšeniu choroby nedochádza ani po imunoterapii, rádioterapii alebo chemoterapii. Niektoré výsledky by mohla poskytnúť imunoterapia interleukínom-2 a interferónom alfa.
Rovnako ako u všetkých druhov rakoviny, aj v konečnej fáze sa to dá urobiť paliatívna liečba.
Po chirurgickom zákroku majú byť pacienti klinicky a paraklinicky sledovaní každých 6 mesiacov počas prvých troch rokov a potom každoročne s cieľom včasného zistenia lokálnych metastáz alebo recidív. To zahŕňa klinické vyšetrenie, rádiografiu pľúc, ultrasonografiu druhej obličky a operovanej bedrovej chrbtice, alkalickú fosfatázu, počítačovú tomografiu a prípadne kostnú scintigrafiu. Unikátne kostné metastázy majú úžitok z resekcie a zvyšok z imunoterapie.
prognóza závisí do značnej miery od štádia rakoviny obličiek na začiatku liečby, takže prežitie po 5 rokoch môže pre lokalizované formy (T1-2N0M0) dosiahnuť 90%, ale u metastázujúcich klesá na 6 - 7%.