Reaktívna artritída - CSID, čo sa stane doktorovi
Všeobecný popis
Reaktívna artritída je systémové ochorenie vyvolané určitými špecifickými infekciami, charakterizované objavením sa zápalového procesu lokalizovaného hlavne v kĺboch.
Toto ochorenie je súčasťou skupiny spondylitídy, zápalových ochorení, ktoré postihujú chrbticu a periférne kĺby. Starý názov Reiterovho syndrómu, ktorý sa používa najmä v americkej literatúre, odkazuje na súvislosť medzi chronickým poškodením kĺbov, uretritídou a zápalom oka.
Príčiny, rizikové faktory
Vyvolávajúcou udalosťou choroby je infekcia s lokalizáciou na zažívacej alebo urogenitálnej úrovni; Zahrnuté infekčné agens sú: Salmonella spp., Shigella flexneri, digestivae, sonei, Yersinia enterocolitica, pseudotuberculosis, Campylobacter, Clostridium difficile, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma. Boli tiež citované prípady reaktívnej artritídy po infekciách Escherichia Coli alebo Chlamydia pneumoniae - patogénu dýchacích ciest.
Rizikové faktory: Choroba sa vyskytuje u geneticky predisponovaných osôb, ktoré prichádzajú do styku s bakteriálnym infekčným agensom. Genetická predispozícia súvisí hlavne s prítomnosťou HLA B27 u takmer 80% pacientov. Genetické pole vysvetľuje, prečo NIE U všetkých pacientov infikovaných vyššie uvedenými zárodkami vznikne reaktívna artritída.
príznaky
Typickým pacientom je mladý muž vo veku 20 - 40 rokov, u ktorého sa asi u 1 - 6 týždňov po infekčnej epizóde (niekedy bez príznakov, ako je to v prípade genitálnej infekcie Chlamydia trachomatis) objavia kĺbové príznaky so zápalom kĺbov, najmä dolných končatín. - členok, koleno, malé kĺby nohy, s charakteristickými klinickými príznakmi - opuch, bolesť, lokálna horúčava.
Bolesť v dolnej časti chrbta sa vyskytuje v 50% prípadov, je silnejšia v noci, sprevádzaná stuhnutosťou ráno po dobu viac ako 1 hodiny a niekedy pretrváva počas celého dňa. Bolesť v oblasti zadku je zvyčajne jednostranná v dôsledku zápalu sakroiliakálnych kĺbov. Syntéza - zápal na úrovni vloženia šľachy na úrovni kostí, najčastejšie sa prejavujúci bolesťou v päte. Dactylitis - zápal prsta, vyzerajúci ako prst v klobáse.
Medzi extraartikulárne prejavy patria: únava, niekedy horúčka nízkeho stupňa, strata hmotnosti a organické prejavy.
Poškodenie očí Zahŕňa konjunktivitídu všeobecne postihujúcu obe oči a akútnu uveitídu postihujúcu iba jedno oko.
Poškodenie sliznice kože: gonorrheal keratoderma - papulo-dlaždicová vyrážka na dlaniach a chodidlách, podobná psoriáze, bezbolestné ulcerácie v ústnej dutine, hyperkeratotické nechty (zhrubnuté), cirkadiánna balanitída (ulcerácie na žaluďoch, bezbolestné, s nepravidelne červenkastými okrajmi), bolestivé, najčastejšie sa nachádzajú na prednej strane lýtok)
Poškodenie srdca - zápal koreňa aorty - aortitída, ktorá vedie k rozšíreniu aortálneho krúžku a poškodeniu aortálnej chlopne s aortálnou insuficienciou a občas sa vyskytujú poruchy vedenia srdca.
Neurologické poškodenie: poškodenie periférnych nervov s neuropatiou, priečna myelitída - zápal miechy
Poškodenie obličiek: depozícia imunoglobulínov Ig A (protilátky podieľajúce sa na ochrane slizníc) alebo amyloidu na obličkovej úrovni. Neurologické a renálne prejavy sú zriedkavé a súvisia s ťažkým dlhodobým vývojom neliečeného ochorenia.
Rádiografické a laboratórne vyšetrenia
- krvné testy ukazujúce: nešpecifický zápalový syndróm - ESR, zvýšený C-reaktívny proteín, zvýšené leukocyty a krvné doštičky, anémia v súvislosti so zápalom.
- sérologické testy na identifikáciu vyvolávajúcej infekcie - testujú sa protilátky namierené proti: Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamydia
- testovanie genetického poľa HLA B27
- analýza kĺbovej tekutiny - zvýšené leukocyty 5 000 - 50 000/mmc s prevahou neutrofilov, mierne nízky obsah glukózy, zvýšený komplement, negatívne kultúry odlišujú reaktívnu artritídu od septickej artritídy.
- testy moču: leukocyty zvýšené v moči, ale urokultúra je veľmi zriedkavo pozitívna, kopultúry dokážu identifikovať choroboplodné zárodky na začiatku ochorenia. V tomto štádiu je oveľa užitočnejší kĺbový ultrazvuk, ktorý môže zvýrazniť prítomnosť kĺbovej tekutiny, zápalové zmeny v chlopniach. Iba v pokročilých štádiách ochorenia dochádza k rádiologickým zmenám. Sacroiliac MRI sa používa na včasnú diagnostiku sakroiliitídy - asymetrického zápalu sakroiliakálnych kĺbov.
Diagnostické
Správna diagnóza sa stanovuje na základe diskusie s pacientom - nedávna anamnéza infekcie (buď tráviacej alebo urogenitálnej), typický obraz poškodenia kĺbov, starostlivé klinické vyšetrenie s cieľom objektivizovať skutočné utrpenie kĺbov a možné mimokĺbové prejavy, dosahujúce v laboratórnych testoch na podporu hypotézy systémového zápalového procesu, ku ktorému dôjde po infekčnej príhode, ktorú utrpel pacient s genetickou predispozíciou.
Mali by sa vždy vylúčiť choroby s podobnými prejavmi: infekčná artritída - vírusová, bakteriálna, lymská borelióza, artropatia s mikrokryštálmi - dna, iná spondylitída - enteropatická, psoriáza, ankylozujúca spondylitída, reumatoidná artritída, akútna reumatoidná artritída, Behcetova choroba atď.
Terapeutické správanie
V akútnych formách ochorenia môže protizápalová liečba dramaticky znížiť bolesť a stuhnutosť kĺbov. Všeobecne sa odporúča, aby sa protizápalové lieky podávali večer, pred spaním, aby sa zmiernili príznaky ráno. Nesteroidné protizápalové lieky (napr. Indometacín) sa podávajú perorálne vo vysokých dávkach s ochranou žalúdka až do ústupu artritídy.
Užívanie steroidných protizápalových liekov - kortizónu podávaných lokálne, do lézií, je vyhradené pre situácie, keď je bolesť lokalizovaná v kĺboch, sakroiliakálnych kĺboch alebo pri nesteroidnej liečbe pretrváva poškodenie periférneho kĺbu. V druhom prípade sa použije evakuačná kĺbová punkcia a intraartikulárne sa podáva prípravok na ukladanie kortizónu.
Injekčná alebo perorálna systémová liečba kortizónom znížila účinnosť pri poškodení kĺbov, ale môže byť nevyhnutná v ťažkých formách sprevádzaných určitými mimokĺbovými prejavmi (napr. Poškodenie srdca).
Pokiaľ ide o perzistentné formy, ktoré podľa NSAID neustupujú, ďalšou líniou liečby je sulfasalazín. Mechanizmus účinku lieku nie je úplne známy, ale je známe, že interferuje s funkciou buniek imunitného systému (neutrofily, lymfocyty, bunky prirodzeného zabíjania). Ukázalo sa, že sulfasalazín indukuje remisiu rýchlejšie v prvých 3 mesiacoch vývoja reaktívnej artritídy.
Účinky liečby sa prejavia až po cca. 6 týždňov od začiatku, preto by sa malo pacientovi odporučiť, aby bol trpezlivý a aby neukončil liečbu predčasne. Zvyčajná dávka 2 - 3 g/deň sa dosiahne postupným týždenným zvyšovaním. Vedľajšie účinky, ktoré je potrebné spomenúť, sú alergické, tráviace - bolesti brucha, nevoľnosť, zvracanie, toxicita pre pečeň, potlačenie miechy - najťažšie, ktoré vedú k zníženiu tvorby leukocytov, krvných doštičiek a červených krviniek. Aby sa zabránilo závažným vedľajším účinkom, odporúča sa počas prvých mesiacov liečby pravidelné sledovanie hemogramu a transamináz (každé 2 - 4 týždne). Dávka bude musieť byť upravená na základe výsledkov týchto testov.
Účinnosť lieku sa hodnotí klinicky (zmiernenie symptómov) a paraklinicky (zníženie zápalového syndrómu) asi po 4 mesiacoch. Ak je sulfasalazín neúčinný, môžu sa použiť iné terapie. Existujú prípady reaktívnej artritídy, ktoré boli liečené metotrexátom alebo azatioprínom.
V niektorých prípadoch reaktívnej artritídy rezistentnej na sulfasalazín a NSAID sa úspešne používajú aj biologické antiTNF terapie (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) schválené na liečbu iných foriem spondylatitídy (napr. Ankylozujúca spondylitída, psoriatická artropatia).
Je artritídou vyvolanou infekciou, otázkou je, či je na zmiernenie tohto utrpenia potrebná antibiotická liečba? Zdá sa, že väčšina enterálnych infekcií ustúpi spontánne bez antibiotickej liečby. V prípadoch, keď sa v čase vyšetrenia pacienta vyskytujú príznaky infekcie, je potrebná antibiotická liečba podávaná podľa testovanej citlivosti mikrobiálneho činidla.
Štúdie používajúce ciprofloxacín pri reaktívnej artritíde so zažívacím spúšťacím mechanizmom, ktoré sa podávajú dlhodobo, nepreukázali účinnosť tohto terapeutického prístupu, takže dlhodobá antibiotická liečba zostáva kontroverzným prístupom. Pri genitálnej infekcii však platí teória, že choroboplodné zárodky zostávajú v tele v latentnom stave, z tohto dôvodu sa odporúča antibiotická liečba - najpoužívanejším je doxycyklín, antibiotikum triedy tetracyklínov, so súčasnou liečbou sexuálnych partnerov.
Existujú teórie, že dlhodobé užívanie doxycyklínu by malo priaznivé účinky na kĺby. Posledné štúdie sa zamerali na nájdenie účinného antibiotického režimu proti chlamýdiám. Kombináciou účinkov antibiotík, ktoré blokujú proteínovú syntézu baktérií (pôsobia doxycyklín a azitromycín), s látkou s vysokým potenciálom penetrácie do tkaniva, ako je rifampicín, ktorý interferuje s transkripciou génu Chalmydia, je možné zničiť bunku, v ktorej bol tento zárodok obmedzený. . Existuje teda štúdia, ktorá tvrdí, že kombinovaná liečba rifampicínom s doxycyklínom alebo rifampicínom s azitromycínom, ktorá sa sleduje 6 mesiacov, môže zlepšiť príznaky reaktívnej artritídy.
Evolúcia, komplikácie, profylaxia
V minulosti sa uvažovalo o tom, že ochorenie je samonosné a že zápalový proces po niekoľkých mesiacoch ustúpi z liečby. Je pravda, že asi 50% pacientov sa pomocou tejto liečby zotaví po niekoľkých mesiacoch a asi 70% dosiahne remisiu asi po 2 rokoch. Štúdie však preukázali, že významné percento 30% pacientov má naďalej závažné príznaky ochorenia, ktoré nereagujú na konvenčné liečby (NSAID, sulfasalazín).
15% pacientov môže mať opakujúce sa príznaky a u 15% sa môže vyvinúť chronická, pretrvávajúca forma ochorenia. Z dlhodobého hľadiska sa u 12-26% pacientov s reaktívnou artritídou môže vyvinúť ankylozujúca spondylitída. Negatívne prognostické faktory sú muži, vek do 20 rokov, genetické pole HLA B27, postchlamydiová artritída, ťažký zápalový syndróm, slabá odpoveď NSAID.
Tí, ktorí majú príbuzných prvého stupňa so spondylitídou alebo s terénom HLA B27, by sa mali vyhnúť infekciám s tráviacim ústrojenstvom, bránou pre vstup moču a v prípade prvých príznakov infekcie by mali ísť na rýchle ošetrenie k lekárovi.
Lekárske odporúčania
Pacient musí pochopiť, že aby sa predišlo komplikáciám choroby a liečby, je nevyhnutné presne dodržiavať odporúčania reumatológa týkajúce sa podávania a monitorovania liečby.
Každý pacient s anamnézou reaktívnej artritídy by mal vyhľadať lekára v prípade, že sa po počiatočnom „vyliečení“ objavia kĺbové príznaky alebo v prípade zažívacej alebo genitálnej infekcie, môže jeho rýchla liečba zabrániť vzniku artritídy.
Reumatológ je ten, kto stanoví diagnózu a terapeutický plán.
Obnovovací lekár musí byť tiež zapojený do navrhovania plánu fyzikálnej terapie, aby sa zabránilo svalovej atrofii a udržiavala úroveň fyzickej aktivity čo najbližšie k normálu.
Urológ sa zaoberá liečbou pacienta s pretrvávajúcimi genitourinárnymi príznakmi.
Očný lekár hodnotí očné poškodenie a stanovuje najvhodnejšiu liečbu konkrétnych prejavov na tejto úrovni.
Nesteroidné protizápalové lieky: indometacín, diklofenak, aceklofenak, meloxikam, etorikoxib, celekoxib, nimesulid atď.
Kortizón - betametazón, dexametazón, metylprednizolón, prednizón
Terapie upravujúce chorobu: sulfasalazín, metotrexát, azatioprín
Biologické terapie: infliximab, etanercept, adalimumab
Antibiotiká: doxycyklín, azitromycín, ciprofloxacín, rifampicín