Renálna nedostatočnosť - včasné zistenie • Praktický lekár online

Na pozadí starnúcej populácie a nárastu cukrovky typu 2 rastie na celom svete význam chronického ochorenia obličiek. V oblasti chronického zlyhania obličiek došlo v posledných rokoch k mnohým novým vývojom, ktoré sú pre praktických lekárov v každodennej praxi čoraz dôležitejšie.

včasné

Na charakterizáciu chronického zlyhania obličiek bola na celom svete už niekoľko rokov zavedená klasifikácia K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Toto je založené na rýchlosti glomerulárnej filtrácie a popisuje päť stupňov chronického zlyhania obličiek [2] (Tab. 1). Chronická renálna insuficiencia je, keď dôjde k trvalému zníženiu glomerulárnych, tubulárnych a endokrinných funkcií po dobu najmenej troch mesiacov. V každodennej klinickej praxi však často vyvstáva otázka, či už chronické ochorenie obličiek skutočne existuje. Okrem intraindividuálneho priebehu renálnych biomarkerov (v sére: kreatinín a/alebo cystatín C), zavedenie B-sonografie s detekciou znížených, parenchymálne zúžených obličiek alebo prítomnosti sekundárnych ochorení obličiek (renálna anémia, sekundárna hyperparatyreóza, metabolická acidóza). alebo dokonca príznaky urémie).

Stanovenie funkcie obličiek

Sérový kreatinín

Kreatinín v sére sa stále najčastejšie používa v každodennom živote. Každý odborník v odbore by si však mal uvedomiť najdôležitejšie obmedzenia tohto biomarkeru:

  • Ako produkt odbúravania svalov je tento marker silne závislý od svalovej hmoty („športovci, ktorí budujú svalovú hmotu“, nemajú rovnakú funkciu obličiek ako „staršia kachektická dáma“ s rovnakým sérovým kreatinínom).
  • Kreatinín v sére nestúpa, kým nedôjde k 50% strate funkcie obličiek a vzťah medzi kreatinínom a rýchlosťou glomerulárnej filtrácie nie je lineárny, a preto je ťažké ho interpretovať.

Glomerulárna rýchlosť filtrácie

Pri rutinnej laboratórnej diagnostike sa vypočítaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie často udáva automaticky, väčšinou pomocou vzorca MDRD (odvodeného zo štúdie „Modification of Diet in Renal Disease“). Tento vzorec by sa však mal používať iba vtedy, ak je známe, že je poškodená funkcia obličiek (t. J. Väčšinou iba vtedy, ak je už sérový kreatinín zvýšený) [5]. Alternatívne vzorce, ktoré je možné použiť aj v populácii s normálnou funkciou obličiek, sa v rutine zatiaľ pevne neujali (napríklad receptúra ​​„CKD-EPI“).

Novšie renálne biomarkery

V posledných rokoch bolo skúmaných množstvo novších testov funkcie obličiek; väčšina publikácií je k dispozícii o cystatíne C v sére. Cystatín C sa ukázal ako veľmi dobrý prognostický marker v určitých populáciách pacientov. Pri individuálnom hodnotení funkcie obličiek je však dôležité - podobne ako v prípade kreatinínu v sére - uvedomiť si rôzne obmedzenia: Existuje silná závislosť od funkcie štítnej žľazy [4], takže cystatín C sa nepoužíva ani pri latentnej hyper-/hypotyreóze smieť. Cystatín C sa navyše nemá používať pri zápaloch kvetín alebo pri súbežnej liečbe steroidmi.

Príčiny a progresia chronického zlyhania obličiek

U takmer 40% nemeckých dialyzovaných pacientov je diabetická nefropatia základným ochorením obličiek, po ktorom nasledujú ďalšie vaskulárne nefropatie, napr. B. pri arteriálnej hypertenzii (22%), glomerulonefritíde (12%) a intersticiálnej chorobe obličiek (8%).

S každou chronickou renálnou insuficienciou dochádza k ďalšiemu progresii straty funkcie obličiek - aj keď už škodlivý vplyv neexistuje (napr. Liečením základného ochorenia). Existujú „nemodifikovateľné“ faktory progresie (vek, pohlavie, genetické pozadie, základné ochorenia obličiek, vnútromaternicové programovanie) a modifikovateľné faktory (hypertenzia, stupeň proteinúrie, aktivácia systému renín/angiotenzín, fajčenie), ktoré sú spoločné pre každého pacienta s chronickým ochorením obličiek. by mali byť nastavené optimálne.

Liečba hypertenzie

Pri optimálnej liečbe hypertenziou sa môže spomaliť progresia pacientov s obličkami, znížiť kardiovaskulárne riziko a vyhnúť sa priamym komplikáciám hypertenzie. Cieľový krvný tlak je pod 130/80 mmHg pri chronickej renálnej insuficiencii bez proteinúrie. Ak je bielkovinová uria vyššia ako 1 g/deň, cieľový krvný tlak by mal byť nižší ako 125/75 mmHg. Pre každého pacienta s ochorením obličiek je antihypertenzívom voľby ACE inhibítor (alebo blokátor receptorov angiotenzínu pri suchom kašli). ACE inhibítory znižujú glomerulárny filtračný tlak a tým aj proteinúriu [1]. Okrem toho je pozitívne ovplyvnený renín-angiotenzínový systém. Pri používaní ACE inhibítorov u pacientov s chronickým ochorením obličiek často panuje veľká neistota; tu by vám mali pomôcť nasledujúce odporúčania:

  1. Liečba inhibítormi ACE sa má začať nízkou dávkou u pacientov s poškodením funkcie obličiek.
  2. Dávka ACE inhibítora sa má v priebehu liečby titrovať na maximum.
  3. Kontroly sérového draslíka a sérového kreatinínu sú nevyhnutné: Kontroly sa majú vykonať tri až päť dní po začiatku liečby a tiež po každom zvýšení dávky. Terapia sa má ukončiť iba vtedy, keď sa kreatinín zvýšil o viac ako 30 - 50% (zvýšenie kreatinínu odráža zníženie glomerulárneho tlaku a je nakoniec očakávaným účinkom, ak je mierne). Pre zvýšenie stupňa je potrebné vylúčiť bilaterálnu stenózu renálnych artérií. Ak sa u ACE inhibítorov vyskytne hyperkaliémia, má sa použiť vhodná diéta a ak je to potrebné, kombinovaná liečba kličkovým diuretikom. Pri používaní ACE inhibítorov a antagonistov aldosterónu je potrebné postupovať opatrne v kombinácii s významne zvýšeným rizikom hyperkaliémie [3].
  4. ACE inhibítory sa môžu podať až do 5. štádia chronickej renálnej insuficiencie, ak sa dodržia vyššie uvedené body.

Vybrané obličkové komplikácie

Anémia obličiek

Renálna anémia sa môže vyskytnúť od 3. stupňa chronického zlyhania obličiek. Erytropoetín sa tvorí z intersticiálnych buniek podobných fibroblastom vo veľmi citlivej oblasti na kyslík pri prechode medzi vnútornou kôrou a vonkajšou dreňou. Pri strate funkcie obličiek sa tvorí menej erytropoetínu. Okrem toho sa u pacientov v 5. štádiu vyžadujúcich dialýzu často vyskytuje chronická strata krvi a skrátený život erytrocytov. Pred začatím liečby železom a erytropoetínom je potrebné jednorazovo objasniť anémiu (vylúčenie hemolýzy, krvácania, neoplázie, zápalu). Cieľové hodnoty u pacientov s ochorením obličiek vyžadujúcich dialýzu sa však môžu v rôznych populáciách líšiť.

Sekundárna hyperparatyreóza

Príznaky urémie

Ak rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesne pod 10 - 15 ml/min. (v jednotlivých prípadoch aj skôr) sa môžu vyskytnúť v 5. štádiu príznakov uremie:

  • Únava, slabý výkon
  • Strata chuti do jedla, nevoľnosť, zvracanie
  • svrbenie
  • neurologické a neuromuskulárne ťažkosti: napr. B. svalové kŕče, syndróm nepokojných nôh, polyneuropatia
  • Encefalopatia až po uremickú kómu
  • Perikarditída
  • Hypertenzia je ťažko kontrolovateľná
  • hydropická dekompenzácia až po pľúcny edém

Renálna substitučná liečba (peritoneálna dialýza alebo hemodialýza) je indikovaná najneskôr pri výskyte uremických príznakov.

Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (7) strany 18-20