Renálna substitučná liečba cukrovky typu II, vaskulárnych chorôb, hypertenzie

Viac ako polovica nových prírastkov v substitučnej liečbe obličiek je spôsobená cukrovkou typu II, cievnymi chorobami a vysokým krvným tlakom.

Ročná miera rastu pacientov s renálnou substitučnou liečbou je okolo 6%. Za desať rokov sa počet pacientov zvýši o ďalších 60%. Ako substitučná liečba obličkami sa ponúka dialýza a transplantácia obličky. Rozdielne prijímanie substitučnej liečby obličkami od roku 1965 malo tiež zásadný vplyv na transplantáciu. Viac ako 80% ľudí, ktorí dostávajú substitučnú liečbu obličiek, žije v industrializovaných krajinách. V rozvojových krajinách nie je táto liečba prakticky dostupná.

liečba

V istej dobe v Európe bolo akceptovanie substitučnej liečby obličkami pacientmi veľmi ovplyvnené existujúcimi zariadeniami. V druhej polovici minulého storočia došlo k neustálemu rozširovaniu miest dialýzy, čo tiež zvýšilo akceptáciu liečených obyvateľov. Ak niekto skúma rozdiely vo výskyte príčin choroby, tieto sa veľmi vyznačujú obmedzeniami prístupu v prvých 20 rokoch. Do roku 1980 bolo veľa starších pacientov vylúčených z liečby pre nedostatok zariadení. Je to vidieť na náraste priemerných vekových hodnôt, ktoré zreteľne prekračujú vekový prírastok obyvateľstva.

Podľa epidemiologických štúdií v priemyselných krajinách trpí chronickým ochorením obličiek asi 10% populácie. Údaje zhromaždené hlavne v USA boli potvrdené štúdiami v krajinách EÚ a Nórsku. Všeobecne sa ukázalo, že situáciu je možné preniesť aj do európskych krajín. Deti a dospievajúci sú postihnutí menej ako starší dospelí.

U detí a dospievajúcich sú to väčšinou vrodené poruchy, ktoré vedú k zhoršeniu funkcie obličiek. Familiárne akumulácie chorôb obličiek naznačujú, že pri vzniku ochorenia majú úlohu dedičné faktory a genetická predispozícia. Takéto dedičné faktory sú predmetom prebiehajúcich genetických výskumov, ktoré naznačujú v budúcnosti názvoslovie s vyššou zrnitosťou.

Riziko získaného ochorenia obličiek a substitučnej liečby obličkami v dôsledku veku a ďalších rizikových faktorov

Riziko získaného ochorenia obličiek stúpa s vekom. Napríklad štúdia na patologickom oddelení v Bazileji ukázala, že 70% pitvaných obličiek malo patológiu počas dvoch rokov. Riziko pre obličky so zvyšujúcim sa vekom určite súvisí so zvyšujúcim sa výskytom krvných ciev.

Celá vaskulárna cesta dospelého človeka je asi 90 km. Asi tretina všetkých krvných ciev v ľudskom tele sa nachádza na veľmi malom priestore v obličkách a pätina srdcového výdaja sa pumpuje obličkami. Poruchy, ktoré môžu v priebehu života napadnúť cievy ľudského tela, tiež ohrozujú jemné štruktúry obličiek.

Nie je preto prekvapením, že životný štýl, ktorý vedie k cukrovke, vysokému krvnému tlaku alebo obezite, ako aj k fajčeniu a zneužívaniu niektorých liekov, ohrozuje obličky.

Vedomá zmena životného štýlu by mohla veľmi spomaliť progresiu existujúceho ochorenia obličiek.

Štúdie z posledných rokov ukazujú, že chronické ochorenie obličiek predstavuje osobitné riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Riziko smrteľných kardiovaskulárnych príhod u ľudí s ochorením obličiek je 10 až 20-krát vyššie ako u ľudí so zdravými obličkami.

Pokrok v liečbe týchto udalostí a komplikácií viedol k tomu, že čoraz viac ľudí sa dostalo do konečného štádia ochorenia obličiek.

Niektoré choroby obličiek a substitučná liečba obličkami

Zmenu základného ochorenia v priebehu niekoľkých desaťročí v našej časti sveta charakterizuje menej absolútny nárast alebo pokles určitých ochorení obličiek, ako rastúca akceptácia liečby postihnutými. Zatiaľ čo v roku 1970 malo takmer 75% pacientov ako pôvodcu ochorenia glomerulonefritídu (GN) a takmer 15% chronickú intersticiálnu nefritídu (IN/PN, stará nomenklatúra: chronická pyelonefritída), tento obraz sa už v roku 1985 výrazne zmenil. (1985: GN 132 (26%), IN/PN 107 (21%).

O ďalších 20 rokov neskôr bol relatívny pokles týchto tradičných ochorení obličiek ešte viditeľnejší (2005: GN 148 (12%) a IN/PN 98 (8%), absolútny počet pacientov s hlavnými príčinami GN + IN/PN bol od roku 1985 sa významne nezmenilo až do roku 2005 (GN 1985: 132 a 2005: 148; IN/PN 1985: 107 a 2005: 98).

Mierny nárast bol zaznamenaný u pacientov s dedičnými poruchami, ako sú pacienti s cystickými obličkami. Kvôli lokalizácii defektu sa dnes cystické obličky počítajú medzi ciliárne ochorenia. V súčasnosti prebiehajú štúdie o nádejnej liečbe. Potom môže byť možné zabrániť terminálnemu zlyhaniu obličiek u postihnutých pacientov znížením rastu cysty.

S čoraz dostupnejšími liečebnými zariadeniami boli pacienti s diabetickou nefropatiou od začiatku 70. rokov 20. storočia prijímaní na liečbu len vo veľmi zriedkavých prípadoch kvôli známej zlej prognóze. Najprv to boli mladí pacienti s diabetes mellitus I. typu s prevažne mikroangiopatickými následkami. V roku 1975 ich bolo 7 (3,6%), 48 (9,4%) v roku 1985 a 67 (10,9%) v roku 2000. Pacienti s diabetes mellitus typu II boli tiež začiatkom sedemdesiatych rokov prijímaní len sporadicky kvôli mimoriadne zlej dlhodobej prognóze; v roku 1985 ich bolo 33 (6,1%), ale v roku 2005 to bolo 381 (30,5%).

Cievne choroby

Súbežne s výrazným nárastom počtu diabetikov sú v súčasnosti akceptovaní pacienti s rôznymi vaskulárnymi ochoreniami a pacienti po nefrektómii tumoru. Obzvlášť pozoruhodní sú v prípade vaskulárnych chorôb pacienti s rýchlo progresívnym priebehom (napr. Mb. Wegener), ktorých dlhodobá prognóza sa za posledné roky výrazne zlepšila.

Pacienti s vaskulárnymi príčinami, ako napríklad diabetici, majú zvyčajne množstvo komplikujúcich komorbidít, ktoré potom majú nepriaznivý vplyv na prognózu.

Už viac ako 50 rokov sa uvažuje o transplantácii obličky u všetkých pacientov so zlyhaním obličiek, u ktorých sa dá očakávať veľký chirurgický zákrok. Niektoré nádorové ochorenia, vážne poškodenie ciev alebo systémové infekcie sú pretrvávajúcimi dôvodmi na vylúčenie z transplantátu, nie však vekom pacienta.

Prognostické faktory

Viac ako 50% nových prírastkov v renálnej substitučnej liečbe je spôsobených diabetes mellitus typu II, vaskulárnymi ochoreniami a následkami hypertenzie a je možné ich prognosticky ovplyvniť modifikovateľnými faktormi. V niektorých prípadoch je oneskorenie progresie niektorých chorôb už badateľné z dôvodu zvyšujúceho sa priemerného veku u diabetikov. Napokon patria medzi modifikovateľné faktory progresie najmä nikotín, krvný tlak a obezita a sedavý životný štýl.

Progresiu je preto možné oddialiť jednoduchými opatreniami: zastavením konzumácie nikotínu, normalizáciou krvného tlaku a normalizáciou hmotnosti. Ďalšie faktory progresie boli identifikované pomocou mnohých experimentov a môžu byť ovplyvnené vhodnými opatreniami a niekedy aj pomocou liekov. Do tohto faktory rozšírenej (sekundárnej) progresie počítanie:

  • Intraglomerulárna hypertenzia a glomerulárna hypertrofia,
  • Retencia fosfátov so sprievodnými amorfnými alebo kryštalickými usadeninami CaPO4,
  • zvýšená syntéza prostaglandínov,
  • hyperlipidémia u pacientov s nefrotickým syndrómom,
  • metabolická acidóza,
  • Proteinúria,
  • pretrvávajúce tubulointersticiálne ochorenie,
  • Toxíny uremia,
  • železo filtrované cez obličky (spojivo so železným gélom),
  • dlhodobé podávanie nefrotoxínov.

Primerané preventívne lekárske prehliadky pre rizikové skupiny

Aj keď sa chorobám obličiek nemožno vždy vyhnúť, musí byť obzvlášť dôležité zastaviť progresiu ochorenia až do konečnej straty orgánu. Najskôr by bolo veľmi dôležité identifikovať rizikovú populáciu prostredníctvom vhodných preventívnych lekárskych vyšetrení. Patria sem test na prúžok v moči a krvný test na kreatinín u rizikovej populácie. Kreatinín je konečným produktom svalového metabolizmu, ktorý merateľne stúpa v krvi pri poškodení obličiek. Medzi rizikovú populáciu patria ľudia starší ako 55 rokov, muži, diabetici, fajčiari, ľudia s vysokým krvným tlakom a ľudia so známymi cievnymi chorobami.

Zdroj: Ktoré choroby vedú k chronickej substitučnej liečbe obličiek? Prim. Dr. Reinhard Kramar. MEDMIX 4-2008