Retinitis pigmentosa (retinopathy pigmentosa)

Retinitis pigmentosa alebo retinopathy pigmentosa predstavuje skupinu dedičných stavov charakterizovaných progresívnou stratou periférneho videnia a ťažkosťami nočného videnia (nictalopia) s možným vývojom smerom k úplnej slepote. [1] [2]

retinopathy

Vďaka novým molekulárnym objavom je dnes známe, že retinitis pigmentosa obsahuje viacnásobné dystrofie sietnice a dystrofie pigmentového epitelu sietnice spôsobené molekulárnymi defektmi nachádzajúcimi sa vo viac ako 40 rôznych génoch pre izolovanú retinitis pigmentosa a vo viac ako 50 rôznych génoch pre syndrómovú pigmentovú retinitídu. Podmienkou nie je iba heterogénny genotyp, pacienti s rovnakou mutáciou majú fenotypicky odlišné prejavy ochorenia. [2]

Účinok retinitis pigmentosa najlepšie ilustruje porovnanie s televíznou alebo počítačovou obrazovkou. Svetelné pixely, ktoré tvoria obraz, sú podobné miliónom svetelných receptorov v sietnici. Čím menej pixelov na obrazovke, tým menej zreteľný bude obraz. Menej ako 10% receptorov očného svetla sa špecializuje na farebné denné svetlo s vysokou intenzitou. Tieto receptory sú umiestnené v strede kruhovej sietnice. Zvyšných 90% receptorov prijíma šedé svetlo nízkej intenzity používané na nočné videnie, ktoré je umiestnené po obvode sietnice. Retinitis pigmentosa ničí receptory z periférie sietnice do stredu, zo stredu von alebo do sporadických nepravidelných miest so zníženou účinnosťou oka na detekciu svetla. Táto degenerácia je progresívna bez toho, aby bola ešte liečená.

Retinitis pigmentosa sa môže dediť prostredníctvom všetkých typov dedičnosti: 20% je autozomálne dominantných, 20% autozomálne recesívnych a 10% spojených s chromozómom X, zatiaľ čo zvyšných 50% sa nachádza u pacientov bez akýchkoľvek známych postihnutých príbuzných. [3]

Najčastejšie sa stav objavuje izolovane, ale môže súvisieť so systémovými ochoreniami. Najbežnejšou systémovou asociáciou je hluchota (30% pacientov). U mnohých z týchto pacientov je diagnostikovaná Usherov syndróm. [3]

Termín retinitída je nesprávny, pretože toto slovo naznačuje zápal sietnice, ktorý sa nepreukázal ako dominantná vlastnosť tohto ochorenia. S postupujúcim molekulárnym porozumením možno retinitis pigmentosa charakterizovať špecifickým proteínovým/genetickým defektom. [3]

Dnes neexistuje žiadna liečba, ktorá by tento stav vyliečila, dá sa len vylepšiť. Progresia sa môže spomaliť denným príjmom vitamínu A u niektorých pacientov. Štúdie ukazujú, že správna suplementácia vitamínom A môže u niektorých pacientov v určitých štádiách ochorenia znížiť slepotu až o 10 rokov (znížením straty z 10% ročne na 8,3%). [8]

Sieťová protéza Argus bola schválená v roku 2011 a je k dispozícii v niektorých krajinách. Zariadenie pomáha dospelým, ktorí stratili schopnosť vnímať tvary a pohyb, byť mobilnejší a vykonávať každodenné činnosti. [5]

Patofyziologický mechanizmus

Retinitis pigmentosa sa považuje za a dystrofia tyčinkových buniek pri ktorých genetická chyba vedie k bunkovej apoptóze, hlavne z tyčových fotoreceptorov. Tento stav má významnú fenotypovú variabilitu, pretože existuje veľa génov, ktoré vedú k diagnostike retinitis pigmentosa, a pacienti s rovnakou genetickou mutáciou môžu mať rôzne prejavy sietnice.

Histopatologické zmeny sú dobre zdokumentované. Bežné patologické cesty zostávajú smrť fotoreceptorov apoptózou. Prvá histologická zmena objavená vo fotoreceptoroch je skrátenie vonkajších segmentov. Tento jav sa pozoruje najmä na periférii sietnice. Tieto oblasti sietnice odrážajú bunkovú apoptózu zmenšením jadier vo vonkajšej jadrovej vrstve. V mnohých prípadoch býva degenerácia závažnejšia v dolnej sietnici, čo naznačuje úlohu vystavenia svetlu. [6] [7]

Nakoniec patologický proces vedie k smrti buniek palicami a strate zraku. Pretože sú tieto bunky hustejšie v medzioperačnej sietnici, strata buniek v tejto oblasti má tendenciu spôsobovať stratu periférneho videnia a nočného videnia.

Smrť trstinových buniek sa vyskytuje podobným spôsobom ako apoptóza kuželíkových buniek skrátením vonkajších segmentov a následnou stratou tela bunky. U rôznych foriem retinitis pigmentosa sa táto apoptóza môže vyskytnúť skôr alebo neskôr. [6] [7]

Príčiny a rizikové faktory

Retinitis pigmentosa je jednou z najbežnejších foriem dedičná degenerácia sietnice. Zahŕňa viac génov, ktoré po prekonaní mutácií môžu určiť fenotyp choroby. V roku 1989 bola identifikovaná mutácia v géne pre rodopsín, pigment, ktorý hrá dôležitú úlohu v kaskáde vizuálnej transdukcie a umožňuje videnie za zlých svetelných podmienok. Odvtedy bolo objavených viac ako 100 mutácií v tomto géne, čo predstavuje 15% všetkých typov degenerácie sietnice. Väčšina mutácií sa dedí dominantným spôsobom. [3] [4]

príznaky a symptómy

Epidemiológia

Prevalencia typickej pigmentovej retinitídy je udávaná približne 1: 4 000. Stav nosiča génov sa predpokladá u 1: 100 populácie. Neexistuje žiadna predilekcia založená na pohlaví. X-spojená retinitis pigmentosa je vyjadrená iba u mužov. Vek nástupu sa môže líšiť. Tento stav je zvyčajne diagnostikovaný na začiatku dospelosti, hoci je možné ho zaznamenať v detstve alebo po 50 rokoch. [7]

História medicíny

Príznaky retinitis pigmentosa sa líšia, ale klasický klinický obraz zahrnuje nasledujúce: nictalopia, fotopatia a strata denného periférneho videnia.
nočná slepota:

  • najskorší príznak považovaný za patognomický pre chorobu; znížené nočné videnie
  • pacienti môžu hlásiť ťažkosti pri vykonávaní nočných aktivít alebo na tmavých miestach (kino)
  • Pacienti môžu hlásiť ťažkosti pri šoférovaní večer, v prašných alebo hmlistých podmienkach.

Strata periférneho denného videnia:

  • je často asymptomatická, avšak niektorí pacienti si všimnú túto stratu zraku a hlásia ju ako tunelové videnie.
  • pacienti môžu hlásiť náraz do nábytku alebo zárubní alebo ťažkosti pri športe, ktorý si vyžaduje periférne videnie (tenis, basketbal).

Strata zraku je bezbolestná a pomaly sa vyvíja.
fotopsia:

  • veľa pacientov hlási záblesky svetla (fotopsy)
  • Popisujem ich ako jasné, malé svetlá, ktoré rýchlo miznú podobne ako príznaky očnej migrény
  • v porovnaní s pacientom s oftalmickou migrénou môže byť fotopia kontinuálnejšia ako epizodická.

Užitočná je starostlivá rodinná anamnéza s vyšetrením možných členov rodiny. Znalosť anamnézy pacienta je nevyhnutná na vylúčenie toxicity fenotiazínu/tioridazínu. [6] [7]

Fyzikálne vyšetrenie

Očné vyšetrenie:
Pretože retinitis pigmentosa je súborom niekoľkých dedičných stavov, existuje značná variabilita vo fyzikálnom vyšetrení. Aj pacienti s rovnakou genetickou chybou môžu mať rôzne klinické prejavy choroby.
príznaky a symptómy najčastejšie hlásené Zahŕňajú:

  • videnie: pokles ostrosti zraku sa môže pohybovať od 20/20 do vnímania svetlom, zvyčajne sa udržiava až do konečných štádií ochorenia
  • zreničky: zrenicová reakcia môže byť normálna s aferentnou vadou zrenice alebo bez nej
  • predný segment: u pacientov sa môže vyvinúť zadná subkapsulárna katarakta; až u 50% dospelých pacientov s retinitis pigmentosa sa tento typ katarakty vyvinie
  • degenerácia buniek kužeľmi a tyčinkami so zmenami makulárnej pigmentácie (makulopatia v očiach vola)
  • choroiderémia a gyroskopická atrofia sú vo forme veľkých plôch periférnej retinálnej atrofie
  • fundus: sietnica sa v počiatočných štádiách môže javiť nedotknutá. [2]

Zadná časť oka môže zvýrazniť:

  • sú pozorované kostné spikuly (priemerná hyperpigmentácia sietnice v charakteristickom modeli)
  • vosková bledosť optického nervu
  • atrofia strednej periférie sietnice
  • arteriolárny útlm sietnice. [1] [2]

Prítomnosť buniek sklovca je bežná. Pacienti môžu stratiť foveolárny reflex alebo mať abnormálne vitreoretinálne rozhranie. U podskupiny pacientov sa vyvinie cystoidný makulárny edém s rýchlejšou a potenciálne reverzibilnou stratou zraku.
Retinitis punctata albescens, variant retinitis pigmentosa, je charakterizovaný sýto žltými usadeninami v sietnici v porovnaní s normálnou hyperpigmentáciou periférnej sietnice. [2] [6]

Syndrómy a choroby spojené s retinitis pigmentosa

Diagnostické

Laboratórne štúdie

Testovanie pacientov je užitočné pri vylúčení podobných chorôb alebo pri zisťovaní stavov spojených s retinitis pigmentosa:

  • Test VDRL, FTA-ABS pre syfilis
  • imunoglobulín G pri podozrení na toxoplazmózu
  • kyselina ftanová v sére za prítomnosti ďalších neurologických abnormalít: choroba Refsum
  • hladina ornitínu: zaručená atrofia
  • EKG na vylúčenie blokov srdcového vedenia: Kearns-Sayreov syndróm
  • lipidový profil s elektroforézou proteínov: abetalipoproteinémia
  • anti-retinálne protilátky, najmä anti-regeneračné protilátky v retinálnych novotvaroch. [6] [7]

Zobrazovacie štúdie

Aj keď je fluorescenčná angiografia pre lekára zriedka užitočná pri diagnostike pigmentovej retinopatie, prítomnosť makulárneho cystoidného edému možno potvrdiť týmto testom.
Koherentná optická tomografia môže byť užitočná na dokumentáciu rozsahu a/alebo prítomnosti makulárneho cystoidného edému. Štúdia nie je užitočná pri stanovení diagnózy retinitis pigmentosa.
elektroretinogram:
Je to najdôležitejší test na retinitis pigmentosa, pretože objektívne meria funkciu buniek s tyčinkami a kužeľmi pozdĺž sietnice a je citlivý aj na mierne poškodenie fotoreceptorov.
Elektro-okulograma:
Vizuálne kortikálne vyvolané potenciály zriedka poskytujú lekárovi ďalšie informácie pri diagnostike retinitis pigmentosa.
Farebné testovanie:
Poruchy farebnosti modro-žltej osi sú bežné, aj keď mnoho pacientov nemá klinicky veľké ťažkosti s vnímaním farieb.
Nočná adaptácia:
Citlivosť na kontrast je v porovnaní s ostrosťou zraku u pacientov s retinitis pigmentosa nadmerne nízka. Pacienti sú zvyčajne citliví na jasné svetlo.

Genetická tlač

Vzhľadom na širokú škálu podtypov pigmentových sietníc alebo podobných pigmentových retinopatií je konečným diagnostickým testom identifikácia genetického defektu. Genetická typizácia bude čoraz užitočnejšia, keď sa terapie začnú zameriavať na špecifické genetické podtypy. Určenie génu môže byť užitočné pri určovaní prognózy a pri vhodnom genetickom poradenstve.

Histopatologické vyšetrenie

Histológia nie je klinicky nápomocná. Z dôvodu celkového zdravotného stavu pacientov s retinitis pigmentosa a chronickej povahy ochorenia sa histológia uskutočňovala iba u chronických atrofických sietníc. [12]

Liečba

  • Aj keď sa odporúčajú vysoké dávky 1 000 mg vitamínu C, nie sú dôkazy o ich prínose
  • čučoriedky sa odporúčali v dávkach 80 mg/deň, bez štúdií účinnosti
  • u pacientov s antiretinálnymi protilátkami sa s určitým úspechom používali imunosupresíva. [4] [8]

Chirurgická terapia

Liečba katarakty:
Operácia katarakty môže byť prospešná v konečných štádiách ochorenia a zlepšuje ostrosť zraku. Na prevenciu makulárneho edému sa odporúča predoperačné použitie kortikosteroidov.
Transplantácia sietnice:
Je to technika stále experimentálna u ľudí. Na zvieracích modeloch sa ukázalo, že transplantácia malých častí sietnice do subretinálneho priestoru na záchranu fotoreceptorov je užitočná pri modifikácii týchto buniek na produkciu trofických faktorov.
Kmeňové bunky sa skúmajú ako zdroj náhrady zničenej sietnice. Ako kostná dreň, tak aj embryonálne kmeňové bunky sa používajú na zvieracích modeloch s cieľom preskúmať, ako môže dôjsť k správnej integrácii a diferenciácii buniek. [5] [10]

Protéza sietnice

Skúmala sa sietnicová protéza alebo čip fototransduktora umiestnený na povrchu sietnice, ktoré mohli stimulovať zdravú vrstvu gangliových buniek sietnice. Zvieracie implantáty už majú dlhodobú stabilitu. Protéza bola implantovaná aj ľuďom s videokamerou v okuliaroch. (Argus I a II). [11]

Génová terapia

Prebieha vyšetrovanie v nádeji, že sa nahradí chybný proteín použitím vektora DNA (adenovírus, lentivírus). V jednom experimente bola táto terapia úspešná u psa a myši. Dnes je génová terapia v pokusoch na človeku so sľubnými výsledkami. Kvôli veľkej heterogenite genetických defektov musí byť terapia zameraná špeciálne pre každú mutáciu. [4] [10]

  • krátkozrakosť
  • ďalekozrakosť
  • astigmatizmus
  • Syndróm suchého oka - suchá kratokonjunktivitída
  • Očné alergie
  • Glaukóm
  • Vrodené poruchy šošovky
  • Vrodené choroby hrozna
  • Vrodené abnormality rohovky
  • Vrodené abnormality sklovca
  • objektív
  • Transplantácia rohovky
  • Spojivka
  • Očné viečka a blikajúci reflex
  • Horúčka spojiviek
  • Únava očí (akomodačná astenopia)
  • Heterochromia (oči rôznych farieb)
  • Oko (vizuálny analyzátor)

Mnoho očných chorôb, ktoré sa objavia v počiatočných štádiách, je liečiteľné, takže je potrebné ísť .

Klinika v Kalifornii (Strōma Medical Corporation) chce zaviesť intermediárny laserový zákrok.

Nová štúdia naznačuje, že asi polovica svetovej populácie bude do konca roka postihnutá krátkozrakosťou.