Retropubická radikálna prostatektómia so zachovaním nervov
Súhrnná literatúra radikálna prostatektómia: (Graefen a kol., 2006).
Indikácie pre retropubickú radikálnu prostatektómiu
Radikálna prostatektómia je indikovaná na lokálne obmedzený (nemetastázujúci) karcinóm prostaty. Očakávaná dĺžka života by mala byť minimálne 10–15 rokov, v závislosti od diferenciácie rakoviny prostaty. Podrobný popis možností liečby nájdete v kapitole o rakovine prostaty.
Predoperačné prípravky na radikálnu prostatektómiu
Čas prevádzky:
nervovo šetriaca prostatektómia by sa mala vykonať najskôr 8 týždňov po biopsii prostaty a 3 mesiace po TURP. To znižuje adhéziu medzi prostatou a okolitým prostredím a neurovaskulárnym zväzkom.
Autológne darovanie krvi:
Pred radikálnou prostatektómiou z onkologického hľadiska neexistujú žiadne kontraindikácie pre autológne darovanie krvi.
Príprava čreva:
Príprava čreva pozostáva z číreho vývaru a pitia deň vopred, drenáže (klystír) večer pred operáciou.
Antibiotická profylaxia:
Poloha pre retropubickú radikálnu prostatektómiu:
Poloha na chrbte, s miernym bedrovým rozšírením a nohami mierne od seba. Po dezinfekcii a sterilnom zakrytí sa do močového mechúra zavedie zavedený katéter.
Radikálna anestézia prostatektómiou:
Spravidla celková anestézia. Spinálna anestézia je možná, ak sa nevyžaduje podrobná lymfadenektómia.
Technika retropubickej radikálnej prostatektómie
 |
Extraperitoneálny prístup:
stredný rez do dolnej časti brucha od pupka po symfýzu. Rozdelenie predného listu puzdra rekta a transversalis fascia. Tupé zväčšenie retzii priestoru, čím tlačí peritonium kraniálne. Zastúpenie vasa iliaca ext. a int., močovod a vasa testicularis. Vloženie systému navíjača, takže operácia je t.j. d. Spravidla možné vo dvojici.
Bilaterálna panvová lymfadenektómia:
Expozícia prostaty:
Prostata je luxovaná kraniálne pomocou retrakčného systému, očistená od tukového tkaniva a povrchové žily, ktoré sú problematické, sú koagulované a oddelené [obr. Schéma RRP (1)]. Obojstranný rez endopelvickou fasciou až po puboprostatické väzivo, ktorý je rozdelený na obidve strany v blízkosti dolnej vetvy lonovej kosti. Vrcholová oblasť prostaty môže byť teraz tupo odkrytá disekujúcim tampónom.
Prerušenie venózneho plexu Santorini:
venózny plexus nad vrcholom prostaty sa uchopí Babcockovou svorkou a vybaví sa punkčným ligátom. Analogický postup pre venózny plexus na prostate, aby sa zabránilo opätovnému krvácaniu. Venózny plexus sa delí postupne až po močovú trubicu, krvácajúce cievy sa zrážajú bipolárnym spôsobom alebo prešívajú. Prípravok musí nájsť vrstvu medzi venóznym plexom a prostatou plochú, existuje riziko resekcie R1 v nádoroch v prednej fibromuskulárnej stróme [obr. Schéma RRP (2)].
Ochrana nervov počas radikálnej prostatektómie:
Pri nervovo šetriacej prostatektómii je fascia na vrchu prostaty rozdelená počnúc od základne, aby sa nervový zväzok laterálne izoloval. Táto prípravná vrstva sa sleduje pomocou Overholtu k vrcholu; na zastavenie krvácania pred rezaním fascie sa používajú spony. Po laterálnom oddelení nervového zväzku je možné oddeliť močovú trubicu bez rizika poškodenia vrcholového nervu.
Rezanie močovej trubice:
Ventrálna časť močovej trubice je rozdelená, až kým nie je jasne viditeľný katéter [obr. Schéma RRP (3)]. Anastomotické stehy sa ukladajú v 9, 11, 1 a 3 hodine (dvojramenné stehy ako PDS 2–0 alebo Vicryl 2–0 s ihlou 5/8). Po upnutí močového katétra do otvorenej močovej trubice sa časť ventilu oddelí a katéter sa vtiahne do panvy. Ak sa blokáda zachová, slúži ako mobilizačná pomôcka pre prostatu. Rozdelenie chrbtovej močovej trubice a chrbtovej časti vonkajšieho zvierača, ktorý sa pripája k hrdlu močového mechúra. Potom sa o 5 a 7 hodine umiestnia dva anastomotické stehy. Ďalšie stehy je možné zaviesť cez prístroj dorzálneho zvierača, ktorý neskôr obopne hrdlo močového mechúra (Rocco stehy). To by malo viesť k zlepšeniu skorej kontinencie a tesnosti anastomózy (Rocco et al., 2009).
Vzostupná prostatektómia:
Vrstva medzi konečníkom a prostatou je obnažená po oddelení zvyškov vonkajšieho zvierača. Vrstva medzi prostatou a konečníkom je sledovaná tupo (prstom alebo disekujúcim tampónom) v bazálnom smere. Zväzok vaskulárneho nervu je overhotom oddelený od prostaty, cievy k prostate sú medzi sponami oddelené [obr. Schéma RRP (4)].
Príprava semenných vezikúl:
Vzostupný prípravok vystavuje semenné vezikuly, ktoré sú viditeľné pod Denonvillierovou fasciou. Po narezaní Denonvillierovej fascie v oblasti bazálnej prostaty je možné odhaliť dorzálne a bočné časti semenných vezikúl. Je dôležité zostať blízko semenného vačku, inak môže dôjsť k laterálnemu poraneniu nervového zväzku na konci semenného vačku [obr. Schéma RRP (5)]. Oba spermiové kanály sú izolované mediálne od semenných vezikúl a po dodaní sponkami ich prerežú. Po kruhovej mobilizácii semenných vezikúl sa cievny prívod uzavrie a rozreže sa na špičkách semenných vezikúl. Semenné vezikuly je možné teraz „zložiť“, aby vytvorili prostatu, a vrstvu medzi prostatou a močovým mechúrom je možné oddeliť.
Zostupná prostatektómia:
Klesajúci prípravok môže nahradiť vzostupný prípravok kedykoľvek, ak je mätúca anatómia; niektorí autori tiež primárne propagujú zostupný prípravok. Pred primárne zostupným preparátom sa vaskulárny nervový zväzok izoluje narezaním prostatickej fascie analogickým spôsobom ako pri vzostupnom preparáte.
Príprava hrdla močového mechúra:
V závislosti od štádia nádoru je hrdlo močového mechúra ušetrené alebo resekované. Zatiahnutím za katéter sa zreteľne objaví hranica medzi močovým mechúrom a prostatou, kde sú svaly močového mechúra pitvané z prostaty (s bezpečnostnou rezervou alebo bez nej) [Obr. Schéma RRP (6)]. Krvácanie je zrážané bipolárnym spôsobom. Po otvorení močového mechúra sa katéter odblokuje a koniec sa vytiahne z močového mechúra. Oba konce sú uchopené svorkou a slúžia ako mobilizačná pomôcka. Krk močového mechúra je teraz jasne viditeľný a je obrezaný. Svaly močového mechúra sú teraz úplne disekované zo základne prostaty, sú odhalené semenné vačky. Papuly prostaty (spojenie medzi bočným hrdlom močového mechúra a prostatou s cievami) sú prerušené medzi sponami blízko základne semenných vezikúl.
Rekonštrukcia hrdla močového mechúra:
Rekonštrukcia hrdla močového mechúra nie je potrebná pri starostlivej ochrane počas resekcie. Ak je hrdlo močového mechúra príliš široké, zúži sa ho stehom o 6. hodine (steh „tenisová raketa“) a sliznica je vždy zvinutá tenkými stehmi. Jaskynné močovody a ostia.
Uretrálna anastomóza:
Zavedenie 20 CH silikónového katétra do močového mechúra. Švy anastomózy umiestnené na močovej trubici prechádzajú cez hrdlo močového mechúra v zodpovedajúcom bode. Uzol od chrbtovej po brušnú. Skúška tesnosti naplnením močového mechúra.
Uzavretie rany:
Robinsonova drenáž 20 CH v malej panve. Zavlažovanie rán. Uzáver predného listu puzdra rekta. Podkožný steh. Kožný šev.
Následná starostlivosť po radikálnej prostatektómii
Všeobecné opatrenia:
včasná mobilizácia. Profylaxia trombózy: Injekcie heparínu nad pupok celkovo štyri týždne. Laboratórne kontroly (Hb). Kontroly rán. Následná starostlivosť o nádor.
Analgézia:
Štruktúra stravy:
prvý pOP číre tekutiny, druhý pOP nízkotučná strava, tretí deň plná strava. Laktulóza na zmäkčenie stolice.
Odtoky a katétre:
Poranenie konečníka:
Poranenia konečníka sú zriedkavé a sú operované v dvoch vrstvách. Pokiaľ je to možné, šitie je pokryté väčším omentom. Ak je šitie nedostatočné, je potrebné vytvoriť dočasný prútik. Inkontinencia stolice je možná len zriedka. Rizikovými faktormi pre poškodenie konečníka sú pokročilé štádium nádoru, predchádzajúce operácie alebo ožarovanie prostaty.
Inguinálna kýla:
Riziko inguinálnej hernie je asi 13–19% po RRP oproti 3% v kontrolných skupinách bez operácie, inguinálna kýla sa obvykle vyvíja v prvých dvoch rokoch (Zhu et al., 2012). Zdá sa, že príčinou herniácie je extraperitoneálny rez v dolnej časti brucha, pretože laparoskopické techniky alebo perineálna prostatektómia spôsobujú podstatne menej hernií.
Ďalšie komplikácie:
Anastomotické zúženie, únik anastomózy, poranenie močovodu, skrátenie penisu, ileus. Kardiovaskulárne komplikácie: trombóza, pľúcna embólia, infarkt myokardu. Úmrtnosť 0,4%, hlavná príčina pľúcnej embólie.
Prostatektómia v Augsburgu
Prajete si od autora tejto stránky prostatektómiu v Augsburgu? Dohodnite si stretnutie s Dr. Manski v urologickej skupinovej praxi, Gögginger Str. 49 v Augsburgu, 0821 512200. Ďalšie informácie Dr. Manski pozri urologická skupinová prax Augsburg.
literatúry retropubická prostatektómia
Graefen a kol., 2006 G RAEFEN, M .; W ALZ, J .; H ULAND, H.: Otvorená retropubická nervovo šetriaca radikálna prostatektómia.
In: Eur Urol
49 (2006), č. 1, s. 38-48
Montorsi, F.; Brock, G.; Lee, J.; Shapiro, J.; Poppel, H. V.; Graefen, M. & Stief, C. Účinok nočného versus vardenafilu na požiadanie na zotavenie erektilnej funkcie u mužov po dvojstrannej nervovo šetriacej radikálnej prostatektómii.
Eur Urol, 2008, 54, 924-931.
Rocco, F. a Rocco, B. Anatomická rekonštrukcia rhabdosphinctera po radikálnej prostatektómii.
BJU Int, 2009, 104, 274-281.
Zhu, S.; Zhang, H.; Xie, L.; Chen, J. & Niu, Y. Rizikové faktory a prevencia inguinálnej hernie po radikálnej prostatektómii: systematický prehľad a metaanalýza.
J Urol, 2012.