Reumatoidná artritída - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Reumatoidná artritída je najbežnejším zápalovým ochorením kĺbov. Ako chronické zápalové ochorenie postihuje hlavne kĺby vzdialené od drieku, väčšinou symetricky.

Reumatoidná artritída: prehľad

chronická polyartritída, reumatizmus

definícia

diagnostika

Reumatoidná artritída (RA) je najbežnejším zápalovým ochorením kĺbov. Je to systémové autoimunitné ochorenie, ktoré pri nedostatočnej alebo oneskorenej liečbe vedie k chronickej bolesti, funkčným poruchám a zhoršenej kvalite života. Ako chronické zápalové ochorenie postihuje hlavne kĺby ďaleko od drieku (prsty, zápästia a prsty na nohách, kolená, členky, plecia, lakte, boky, krčná chrbtica) - väčšinou symetricky. Takmer vždy sú postihnuté obe polovice tela. V závislosti od závažnosti ochorenia vedie zápal synoviálnej membrány rýchlo alebo postupne k deštrukcii chrupavky a susedných kostí. Zapojiť sa môžu aj puzdrá šliach a burza. Všeobecné príznaky ako únava, slabá výkonnosť, horúčka, nočné potenie a možné chudnutie sú príznakmi systémového ochorenia. Okrem toho môžu byť v závažných prípadoch postihnuté ďalšie orgány, napríklad oči, srdce a perikard, pľúca a pleura, nervy a krvné cievy.

Ochorenie zvyčajne začína v piatej až ôsmej dekáde života. Priemerný vek nástupu je medzi 55 a 65 rokmi.

V závislosti od prítomnosti reumatoidného faktora sa rozlišuje séropozitívna a séronegatívna RA. Séropozitívna RA má obvykle závažnejší priebeh ako sérologická. Asi 60% až 80% pacientov s RA s dlhodobým ochorením je pozitívnych na reumatoidný faktor, na začiatku ochorenia je to iba asi 50%.

Epidemiológia

V Nemecku sa doteraz predpokladá prevalencia RA od 0,5% do 0,8% dospelej populácie. Avšak na základe novších údajov z atlasu starostlivosti z roku 2014 (iniciatíva Ústredného ústavu pre zákonné zdravotné poistenie (Zi)) je frekvencia RA pravdepodobne vyššia, okolo 1,2%. Výskyt v roku 2014 bol 80 nových prípadov v celej krajine na 100 000 osôb so zákonným zdravotným poistením. U 104/100 000 pacientov ženy ochoreli, zhruba dvakrát častejšie ako muži (54/100 000 pacientov) a trvale vykazovali takmer 2,5-krát vyššiu prevalenciu diagnózy ako muži po všetky roky. Výskyt RA rastie s vekom. Najvyššia diagnostická prevalencia u žien a mužov v skupine od 75 do 79 rokov sa dosahuje vo vekových kategóriách. U detí sa môže vyvinúť aj určitá forma reumatoidnej artritídy (juvenilná idiopatická artritída).

príčiny

Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie, skutočné príčiny tejto poruchy však zatiaľ nie sú známe. Vývoj autoprotilátok predchádza prepuknutiu choroby o mnoho rokov.

Pri spustení tejto dysregulácie zohráva rozhodujúcu úlohu genetická predispozícia. Najdôležitejším genetickým rizikovým faktorom je ľudský leukocytový antigén HLA DBR1. Štúdie na identických dvojčatách preukázali, že zhruba polovičné riziko ochorenia spôsobujú genetické faktory.

Okrem toho sa diskutuje o určitých noxách, ktoré spolu s genetickou predispozíciou môžu viesť k prepuknutiu choroby. Fajčenie prispieva najmä k rozvoju reumatoidnej artritídy a môže mať nepriaznivý vplyv na priebeh ochorenia. Fajčenie zvyšuje pravdepodobnosť výskytu imunologických porúch vlastnej tolerancie a tvorby autoprotilátok. Vplyv závisí od intenzity a trvania fajčenia: pri 20 baleniach rokov je riziko ochorenia trikrát vyššie. Každý, kto nikdy nefajčil a nezdedil genetické riziko po oboch rodičoch, má štvornásobne vyššie riziko vzniku séropozitívnej RA. Každý, kto tiež fajčí, zvyšuje riziko na šestnásťkrát. Fajčiari tiež vykazujú závažnejšie choroby a horšiu reakciu na liečbu.

Infekcie sú tiež spojené so spustením RA, ako napríklad: B. bakteriálnou parodontitídou.

Patogenéza

RA je založená na komplexnej multifaktoriálnej patogenéze, ktorá ešte nebola úplne pochopená. Porucha imunitného systému stimuluje autoreaktívne pomocné bunky T, a tým aktiváciu špecifického imunitného systému. Na chorobný proces majú zvláštny vplyv genetické (MHC triedy II) a hormonálne faktory. Aktiváciou nešpecifického imunitného systému produkujú makrofágy a fibroblasty prozápalové cytokíny, ako sú IL-1, IL-6 a TNF-alfa, ktoré udržujú zápalový proces. Nekontrolovaná proliferácia výsledného zápalového tkaniva (pannus) vedie k deštrukcii chrupavky a kosti v blízkosti kĺbu, v ktorej hrajú dôležitú úlohu metaloproteinázy ako stromelyzín a rôzne kolagenázy.

Príznaky

Reumatoidná artritída môže začať postupne alebo náhle a zvyčajne postupuje postupne. Presný priebeh sa však nedá predvídať. U menej ako 10% chorých možno očakávať spontánne zastavenie.

Hlavnou črtou je zápal kĺbov a vždy sú postihnuté obe polovice tela. Spočiatku sú často postihnuté kĺby malíčka a prstov na nohách, kĺby na koncoch prstov sú väčšinou ušetrené. V priebehu času je možné pridať veľké kĺby, ako sú ramená a kolená, lakte, ramená, kolená, boky a krčná chrbtica. Okrem kĺbov sa zapália obaly šliach a burza. Charakteristickým znakom je, že sa reumatoidné uzliny vyvíjajú až v 20%, najmä v oblasti lakťov a prstov. U takmer polovice pacientov toto ochorenie postihuje aj iné orgány, ako je kardiovaskulárny systém, pľúca, obličky, pečeň, pokožka, gastrointestinálny trakt, nervový systém, slzné alebo slinné žľazy.

Typické príznaky

Typické znaky reumaticky zapálených kĺbov sú:

  • Bolesti kĺbov, najmä v pokoji
  • Ranná stuhnutosť kĺbov viac ako 30 minút
  • Opuch vo viac ako dvoch kĺboch
  • celkový pocit choroby: vyčerpanie, únava, horúčka, strata hmotnosti, nočné potenie
  • symetrický distribučný obrazec postihnutých kĺbov
  • Dlhodobá deformita kostí a obmedzená pohyblivosť.

Reumatoidná artritída spočiatku vedie k odvápneniu kosti v blízkosti kĺbu (osteoporóza), neskôr dôjde k deštrukcii kosti v miestach pripojenia kĺbového puzdra a rozpadu kĺbovej chrupavky. Progresívny zápal ničí povrchy kĺbov a vedie k ich nesprávnemu zarovnaniu a obmedzeniu pohyblivosti. Okrem zhoršenia kvality života v dôsledku bolesti a postupného znižovania pohyblivosti je reumatoidná artritída spojená so zvýšeným rizikom úmrtia.

Diagnóza

Je dôležité ochorenie identifikovať čo najskôr, pretože pravdepodobnosť liečby je najväčšia, ak sa s účinnou liečbou začne v prvých troch mesiacoch od začiatku ochorenia.

Diagnóza reumatoidnej artritídy sa stanovuje na základe príznakov ochorenia, ako aj prostredníctvom reumatologického vyšetrenia.

Zistenia určujúce klinický trend

Klinicky indikatívne nálezy pre podozrenie na diagnózu RA sú:

  • viac ako dva postihnuté kĺby po dobu ≥6 týždňov,
  • polyartikulárny symetrický distribučný vzor a
  • Ranná stuhnutosť ≥ 60 minút.

Na potvrdenie diagnózy sú potrebné ďalšie testy, napríklad krvné testy a zobrazovacie testy.

Laboratórne testy

Laboratórne testy určujúce trendy zahŕňajú:

  • nešpecifické sérologické príznaky zápalu: sedimentácia erytrocytov (ESR) a C-reaktívny proteín (CRP)
  • špecifické laboratórne testy: protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidom (ACPA, najmä CCP-AK) a IgM reumatoidné faktory (RF).

Každá hodnota krvi sama o sebe však nie je veľmi zmysluplná, spoľahlivá diagnóza umožňuje iba kombinácia všetkých príznakov. Vyšetrenie reumatoidného faktora ponúka iba strednú citlivosť 65 - 80% a špecifickosť 80%. Testovanie protilátok proti citrulinovaným peptidom (anti-CCP protilátky) je spoľahlivejšie: sú vysoko špecifické pre RA (> 95%) a rovnako citlivé (64-86%) ako reumatoidný faktor. Ak existuje pozitívny reumatoidný faktor a pozitívne nálezy ACPA, pravdepodobnosť predikcie je 98%.

Zobrazovacie postupy

Zobrazovacie techniky používané pri podozrení na RA zahŕňajú:

  • Röntgenové vyšetrenie, najmä dorsovolárny obraz oboch rúk a nôh
  • prípadne ďalšie metódy, ako je scintigrafia, kĺbová sonografia (vrátane vyšetrenia moči-

Doppler (PWD)), magnetická rezonancia a reumatizmus.

Kritériá klasifikácie ACR/EULAR pre reumatoidnú artritídu od roku 2010

Kritériá ACR/EULAR boli vyvinuté s cieľom umožniť čo najspoľahlivejšiu klasifikáciu pacientov v skoršom štádiu ako reumatoidnú artritídu, a umožniť tak včasnú liečbu. Sú tiež výslovne odporúčané na diagnostiku včasnej RA. Celkové skóre ≥ 6 klasifikuje klinický obraz ako RA, ak je ako príčina symptómov vylúčené iné ochorenie (v riadkoch platí iba najvyššia bodová hodnota).

terapia

Aby bola reumatoidná artritída liečená efektívne, je nevyhnutné, aby bola choroba identifikovaná a liečená čo najskôr.
Liečba reumatoidnej artritídy je založená na nasledujúcich pilieroch:

  • medikamentózna liečba na spomalenie alebo zastavenie priebehu ochorenia
  • Fyzioterapia, pracovná terapia a fyzikálne opatrenia
  • Výcvik pacientov
  • chirurgická liečba ako posledná možnosť, keď zlyhajú iné opatrenia.

Lekárska terapia

Okrem nesteroidných protizápalových liekov, koxibov a glukokortikoidov sú na liekovú terapiu RA k dispozícii základné lieky (DMARDs, Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs). Aby sa poškodenie kĺbov udržalo na čo najnižšej úrovni, odporúča sa začať liečbu základnými metódami liečby čo najskôr, najneskôr do troch mesiacov od začiatku ochorenia. Rozlišuje sa medzi základnými terapiami:

  • syntetické lieky modifikujúce chorobu (sDMARD), napr. metotrexát, sulfasalazín a leflunomid
  • biologické, chorobu modifikujúce lieky (bDMARD): takzvané biologické látky, napr. adalimumab, abatacept, rituximab, tocilizumab
  • Cielené syntetické lieky ovplyvňujúce chorobu (tsDMARD): takzvané inhibítory JAK, napr. Baricitinib, tofacinitib.

Počiatočná terapia stále pozostáva z metotrexátu (MTX). Glukokortikoidy sa majú podávať ako doplnok, pričom sa odporúča začiatočná dávka ekvivalentu prednizolónu až 30 mg/deň. Zníženie hladiny glukokortikoidov by sa malo znížiť na nízku dávku (7,5 mg ekvivalentu prednizolónu alebo menej) do 8 týždňov. Podávanie glukokortikoidov by malo byť obmedzené na celkovo 3 - 6 mesiacov; Môže byť užitočné intraartikulárne podávanie glukokortikoidov. Ako alternatíva k MTX sú pre nežiaduce indikácie k dispozícii leflunomid a sulfasalazín. Ak nedôjde k zlepšeniu 3 mesiace po začiatku liečby alebo ak sa nedosiahne cieľ (remisia) po 6 mesiacoch, je potrebné liečbu upraviť.

predpoveď

Priebeh reumatoidnej artritídy sa dá v jednotlivých prípadoch len ťažko predpovedať. Zatiaľ čo v minulosti bolo možné dosiahnuť trvalú remisiu iba u 10% až 15% pacientov, dnes je to možné pre viac ako polovicu postihnutých včasnou liečbou. U všetkých ostatných postihnutých osôb, najmä u pacientov s neskorým začiatkom liečby, je možné znovu a znovu očakávať fázy vyššej aktivity ochorenia a potenciálneho zničenia kĺbov.

Nepriaznivé prognostické faktory

Nepriaznivé prognostické faktory sú:

  • pozitívny reumatoidný faktor a/alebo protilátky proti citrulinovaným peptidom/proteínom
  • vyšší vek na začiatku ochorenia (> 60 rokov)
  • ženské pohlavie
  • nedostatok sociálnych referenčných systémov, zlé ekonomické podmienky
  • nízka úroveň vzdelania
  • Dym
  • Už došlo k deštrukcii kostí (erózie, edém kostí)
  • oneskorený začiatok liečby liekmi upravujúcimi chorobu.

profylaxia

V súčasnosti neexistuje účinný spôsob prevencie autoimunitných reakcií reumatoidnej artritídy. Zdá sa, že „stredomorská strava“ bohatá na rybí olej a vitamíny ponúka určitú ochranu pred chorobou, zatiaľ čo konzumácia veľkého množstva červeného mäsa je spojená so zvýšeným rizikom choroby. Zdá sa, že ukončenie konzumácie tabaku po prepuknutí choroby prispieva k miernejšiemu priebehu.