Riziká oplodnenia in vitro pri ohrození života

Oplodnenie in vitro je lekárska metóda určená pre páry, ktoré nemôžu otehotnieť prirodzene a ktorým bola diagnostikovaná neplodnosť. V zásade hovoríme o oplodnení vajíčka a spermií v laboratóriu, pričom výsledné embryo sa následne prenesie do maternice. Procedúra nie je bez rizík, preto by mal byť každý pacient informovaný o možnostiach riziká oplodnenia in vitro.

Riziká pre oplodnenie in vitro: ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS)

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je výsledkom suprafyziologická stimulácia vaječníkov, zvyčajne počas indukcie ovulácie gonadotropínmi. Syndróm sa môže vyvinúť až po luteinizácii, tj po podaní ľudského chorionického gonadotropínu (hCG).

V ťažkej forme SHSO indukuje a masívne zväčšenie vaječníkov s viacerými cystami, hemokoncentráciou a hromadením tekutiny v treťom priestore vo forme ascitu, pleurálneho a perikardiálneho výpotku a anasarky. Vyvíjajúci sa klinický syndróm môže byť komplikovaný renálna insuficiencia a oligúria, hypovolemický šok, tromboembolické javy, syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS) a dokonca smrť.

Syndróm je samolimitujúci jav, ktorý spontánne nasleduje po niekoľkých dňoch, ak pacientka nie je tehotná. V tehotenstve môže syndróm pretrvávať ešte dlhšie a môže sa zvyšovať jeho závažnosť.

Patofyziológia SHSO

Závažnosť symptómov SHSO vyplýva zo zvýšenia kapilárnej permeability, ktorá spôsobuje prechod tekutiny z intravaskulárneho priestoru do komôr tretieho priestoru. Ukázalo sa, že hCG spolu s vaskulárnym endoteliálnym rastovým faktorom (VEGF), angiotenzínom II, epitelovým rastovým faktorom (EGF), inzulínovým rastovým faktorom I (IGF-I), rastovým transformačným faktorom (TGF), pri tomto syndróme môže hrať úlohu rastový faktor odvodený z krvných doštičiek (PDGF), interleukín-1 beta a ďalšie.

SHSO: klasifikácia

Aj keď závažnosť foriem SHSO tvorí súvislé spektrum a stav ženy sa môže časom zlepšovať alebo zhoršovať, urobilo sa niekoľko pokusov o klasifikáciu závažnosti. Zatiaľ čo u pacientov s OHSS v dôsledku indukcie ovulácie je veľkosť vaječníkov užitočným indikátorom na určenie závažnosti stavu, nevzťahuje sa na ženy, ktoré podstúpili folikulárnu aspiráciu, pri ktorej môžu ťažké formy ochorenia koexistovať s. relatívne malé zväčšenie vaječníkov.

Teda veľkosť vaječníkov, najdôležitejší faktor, keď je jedinou technikou indukcia ovulácie, nie je definitívna v prípade technológie asistovanej reprodukcie (ART) a klasifikácia OHSS u pacientok podstupujúcich cykly ART by mala vychádzať viac z klinického obrazu a parametrov. laboratórium a nie na zväčšenie vaječníkov. SHSO možno klasifikovať do (1) mierne, (2) mierne a (3) ťažké. Závažnú formu je možné ďalej klasifikovať v závislosti od závažnosti kritického stavu.

Liečba SHSO

Pri prezentácii je možné pacientovi podať symptomatická liečba po vyhodnotení stavu kritickej hydratácie, hemodynamického stavu a prejavov ascitu, pleurálneho výpotku, perikardiálneho výpotku a tromboembolizmu.

Bolesť môže byť výrazná v prípade OHSS, čo spôsobuje diagnostickú zmätenosť, ak existuje podozrenie na komplikácie akútnych cýst. Na zmiernenie bolesti môže byť predpísaný paracetamol alebo dipyron (optalgin). Užívanie nesteroidných protizápalových liekov je kontroverzné. Nevoľnosť sa dá zmierniť metoklopramidom (Pramin).

Spravidla SHSO je to zrejmé do 3 až 6 dní po podaní hCG a trvá dlhšie, ak pacient počal v tomto cykle. Klinické príznaky OHSS zvyčajne pomerne rýchlo zmiznú. Jeho priebeh je samolimitujúci a zvyčajne zmizne do dvoch týždňov, ak pacientka nepôjde do tehotenstva. Pokiaľ bude patogenéza SHSO záhadná, zostáva liečba SHSO do veľkej miery empirická.

Krvácanie patrí medzi riziká oplodnenia in vitro

Počas ultrazvukom vedenej transaginálnej aspirácie oocytu môže viacnásobné prepichnutie pošvového oblúka alebo nesprávna manipulácia a rotácia ultrazvukovej pošvovej sondy pri zavedení aspiračnej ihly cez pošvový oblúk spôsobiť poranenie alebo prasknutie pošvovej sliznice., vaječníky, vnútrobrušné orgány alebo krvné cievy.

Krvácanie z pošvového oblúka je a spoločný dôsledok zberu vajec, hlásený výskyt je 1,4 až 18,4%. Vo väčšine prípadov sa vaginálne krvácanie na konci zákroku spontánne zastavilo. V prípade, že sa nezastaví, je potrebné určiť miesto krvácania, po ktorom nasleduje aplikácia tlaku pomocou kliešťovej špongie alebo vaginálnej tamponády. Ak sa to nepodarí, alebo je prasknutie široké a hlboké, bude potrebné šiť.

Transvaginálna aspirácia oocytu môže tiež spôsobiť krvácanie, ak sú panvové cievy intraperitoneálne a retroperitoneálne sú postihnuté alebo ak je poškodená jemná vaskulárna sieť okolo prepichnutých ovariálnych folikulov. Hlásený výskyt intra alebo retroperitoneálneho krvácania sa pohybuje medzi 0,1 a 1,3%.

Intraperitoneálne krvácanie býva ťažké, s akútnym hemodynamickým zhoršením, zatiaľ čo reproperitoneálne krvácanie nastáva neskôr a pomalšie.

Intraperitoneálne krvácanie Podozrenie na ňu treba mať bezprostredne po odbere vajíčok, ak sa pacienti sťažujú na slabosť, závraty, dýchavičnosť alebo tachykardiu a anémiu. Znížená koncentrácia hemoglobínu je okamžitou indikáciou transfúzie krvi. Ak hemodynamické zhoršenie pokračuje alebo sa vyskytnú akútne bolesti brucha, je potrebná diagnostická laparoskopia alebo laparotómia s následnou homeostázou.

Riziká oplodnenia in vitro: infekcie

Zápalové ochorenie panvy je a zriedkavá komplikácia transvaginálnej aspirácie alebo transferu embryí navádzanej oocyty s hláseným výskytom 0,2 až 0,5%. Je to hlavne kvôli skutočnosti, že vo väčšine programov IVF dostávali pacienti v dôsledku zákroku buď profylaktické antibiotikum.

Známky a príznaky zápalového ochorenia panvy sú: horúčka, bolesti brucha a dyzúria. To však nevylučuje okultnú subklinickú bakteriálnu kolonizáciu, ktorá môže mať vplyv na úspešnosť implantácie embrya.

Ašpirácia oocytmi môže tiež viesť k rozvoju tuboovariálneho alebo panvového abscesu, čo je závažná komplikácia procesu a môže viesť k chirurgickému zákroku pomocou adnexektómie.

Mechanizmy infekcie

Počas transvaginálnej aspirácie môže náhodný transport cervikovaginálnej flóry do ovariálneho tkaniva spôsobiť jednostrannú alebo obojstrannú ooforitídu a náhodné prepichnutie kontaminovaného alebo sterilného hydrosalpinxu môže spôsobiť salpingitída.

Niektorí autori pripisujú panvovú infekciu infikovaným endometriotickým cystám alebo tuboovariálnemu abscesu po aspirácii endometriómu alebo, menej často, náhodnému prepichnutiu čreva. Panvová infekcia sa môže vyskytnúť ako a priamy dôsledok transcervikálnej TE. To dokazujú prípady hlásené BIP v dôsledku TE od agonadálneho darcu - prijatia vajíčka alebo počas kryokonzervácie TE.

Vplyv akútnej infekcie panvy na výsledok IVF-TE

Výskyt BIP v kritickom okamihu implantácie môže spôsobiť zlyhanie koncepcie. Toto zistenie má niekoľko možných vysvetlení, ktoré sú podrobne uvedené nižšie.

baktérie ktoré uvoľňujú endotoxíny, môžu byť zavedené do peritoneálnej dutiny počas obnovy zberu oocytov a do maternicovej dutiny alebo vajíčkovodov počas TE.

Baktérie spúšťajú reťazec udalostí, ktoré vedú k aktivácii, proliferácii a diferenciácii lymfocytov a produkcii špecifických protilátok a rôznych cytokínov.

Okrem ich priamej úlohy na implantácii a skorom embryonálnom vývoji, cytokíny môže spôsobiť zvýšenie teploty a nepriamo ovplyvniť výsledok IVF-TE.

Liečba infekcií

Potenciál intraperitoneálnej bakteriálnej kontaminácie viedol k rutinnému používaniu profylaktických antibiotík a vaginálnej dezinfekcii.

Zápalové ochorenie panvy alebo tuboovariálny absces po OPU vyžaduje a presná diagnóza a a rýchla liečba antibiotikami Široké spektrum. V prítomnosti panvového abscesu, ktorý je väčší ako 8 cm alebo ktorý nereaguje na liečbu, je liečbou podľa výberu transvaginálna alebo perkutánna drenáž s intrakavitálnou instiláciou s alebo bez ultrazvukového vedenia kombinácie antibiotík. Na odstránenie abscesu alebo na odstránenie infikovaných alebo adnexálnych trubičiek je niekedy potrebná chirurgická laparoskopia alebo laparotómia.

Riziká oplodnenia in vitro: mimomaternicové tehotenstvo

Mimomaternicové tehotenstvo je implantácia blastocysty na iné miesto, ako je vnútorná výstelka maternice. Prevažná väčšina (95%) mimomaternicových tehotenstiev sa objavujú vo vajíčkovodeMôžu sa však vyskytnúť aj na iných miestach, napríklad na vaječníkoch, krčku maternice a brušnej dutine.

Miera SEU je vyššia u tehotenstiev spôsobených technikami asistovanej reprodukcie (ART) ako u spontánnych tehotenstiev.

Ďalšie uprednostňované faktory pre mimomaternicové tehotenstvo sú:

predchádzajúca SEU;
salpingitída;
c predchádzajúci chirurgický zákrok na vajíčkovode;
peritubárne adhézie;
panvové lézie, ktoré deformujú vajíčkovody;
normálny vývoj vajíčkovodov;
ovplyvnená pohyblivosť vajíčkovodov.

Výskyt SEU po IVF sa pohybuje medzi 2,1 a 94% klinických tehotenstiev. V roku 1996 Spoločnosť pre technológie asistovanej reprodukcie (SART) zaznamenala pokles výskytu SEU na 0,8% transferov a 1,6% tehotenstiev, v porovnaní s 0,9% a 2,8% v roku 1995. bol spôsobený poklesom podielu párov s faktorom neplodnosti vajíčkovodov po liečbe IVF a so súčasným zvýšením párov s mužským faktorom neplodnosti.

Mimomaternicové tehotenstvo nemôžu pokračovať až do narodenia (termín). Liečba mimomaternicového tehotenstva sa líši v závislosti od toho, ako stabilná je žena z lekárskeho hľadiska, a od veľkosti a umiestnenia tehotenstva.

Včasná liečba mimomaternicového tehotenstva pomocou metotrexát antimetabolit, ktorý účinkuje inhibíciou metabolizmu kyseliny listovej. Táto metóda liečby sa od roku 1993 ukázala ako životaschopná alternatíva k chirurgickej liečbe. Ak je metotrexát podávaný v prvej časti tehotenstva, môže narušiť rast rastúceho embrya.