Riziko infekcie poranením uhryznutím
Kuntz, Peter; Pieringer-Müller, Edeltraud; Hof, Herbert
Pretože asi 80 percent prípadov sú ľahké poranenia bez lekárskeho zásahu (14), neexistujú spoľahlivé údaje o skutočnom počte poranení uhryznutím.
V Nemecku registrujú poisťovne zodpovednosti za škodu počet poranení uhryznutím na 30 000 ročne (1). Podľa amerických štúdií má uhryznutie psa odhadovaný výskyt 1 až 2
Milióny ročne sú na prvom mieste, potom nasledujú uhryznutia mačkami, ktoré majú okolo 400 000. Predpokladá sa, že uhryznutie človeka je okolo 40 000 až 400 000. Súdiac podľa počtu uhryznutí psom, úmrtia sú veľmi zriedkavé. V Spojených štátoch bolo v rokoch 1979 až 1988 zaznamenaných 157 prípadov, väčšinou u detí do desiatich rokov (2).
Frekvencia infekcie
Následky poranenia uhryznutím sa často obmedzujú na čisto povrchové poranenie kože, ktoré sa hojí bez jaziev alebo komplikácií. Infekcia ranou sa vyskytuje iba v priemere od 15 do 20 percent prípadov, ktoré lieči lekár (13, 14). Pri prehliadke čerstvého poranenia uhryznutím je ťažké predpovedať, či poranenie uhryznutím povedie k infekcii. Rizikom infekcie sú obzvlášť hlboké alebo znečistené rany a rany so závažným poškodením tkanív alebo na rukách a v blízkosti kostí a kĺbov. Uhryznutie mačky je obzvlášť vystavené riziku infekcie kvôli ostrým zubom mačky a riziku prepichnutia kostí, pričom miera infekcie je vyššia ako 50 percent (10).
Dá sa tiež predpokladať, že frekvencia infekcie z uhryznutia človeka je okolo 50 percent (9). Z obdobia pred antibiotikami v polovici až koncom tridsiatych rokov sú uvedené desivé čísla: 10 percent prípadov poranenia uhryznutím človeka si vyžadovalo amputáciu, ak ich ošetril lekár do hodiny, potom sa ich podiel zvýšil na 33 percent a úmrtia neboli neobvyklé (13).
Spektrum patogénu
Mikrobiologické štúdie preukázali, že asi 85 percent pohryzených rán obsahuje patogénne baktérie (10, 11) (tabuľka 1), ale iba niektoré prípady skutočne vedú k infekcii.
V praxi by najdôležitejšou úlohou infekčného agens pri uštipnutí zvieraťom mali byť Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, streptokoky, Capnocytophaga canimorsus a zmiešané infekcie s anaeróbmi (Bacteroides, Clostridia a ďalšie). Kvôli častej profylaxii tetanu sa stal tetanus u nás vzácnosťou. Streptokoky, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. a anaeróby pred (15).
S výnimkou besnoty (besnota) nehrozia infekcie spôsobené vírusmi podľa súčasných poznatkov hlavnú úlohu, aj keď sa jednotlivé prípady prenosu hepatitídy B a HIV vyskytli u človeka na uhryznutie (13). Podľa štúdií Pasteurovho inštitútu bol počet overených infekcií besnotou zvierat vo Francúzsku v roku 1990 82 u mačiek a iba 49 u psov (8).
Lokálne a systémové infekcie
Lokálne infekcie sa zvyčajne vyskytujú pomerne skoro, do niekoľkých hodín a zriedka až do dvoch dní. Pre infekciu Pasteurella multocida je typický rozdiel medzi miernou zápalovou reakciou a subjektívne silnou bolesťou. Niekedy ide o hnisavé sekréty v oblasti rany a regionálnu lymfadenitídu. V blízkosti kostí a kĺbov vedie otvorenie kĺbového puzdra alebo prepichnutie kosti k zápalovým procesom v kĺboch, šľachách a puzdrách šliach s niekedy zdĺhavým chronickým zápalom a trvalými obmedzeniami pohybu.
V dôsledku metastatického šírenia bakteriálnych patogénov sa môže vyvinúť sepsa, meningitída alebo endokarditída, ako aj septická artritída alebo osteomyelitída primárne nezasiahnutých kostí. Dokonca už boli popísané aj toxické účinky spôsobené toxínom syndrómu toxického šoku zo S. aureus po uhryznutí človekom (18).
Hostiteľské faktory
Na základe niekoľkých úmrtí po uhryznutí zvieraťom sa preukázalo, že Capnocytophaga canimorsus môže u ľudí so zníženou imunitou spôsobiť závažné septické príznaky, z ktorých niektoré sú smrteľné. Diabetes, hepatopatie a liečba kortikosteroidmi sú ďalšími rizikovými faktormi (16, 17). Nápadné sú aj mnohonásobne opísané infekcie endoprotéz Pasteurella multocida po uhryznutí zvieraťom (3, 4).
Uhryznutie mačky
Kvôli malej veľkosti tela sú uhryznutia mačiek porovnateľne malé, ale zuby s ihlovým bodom veľmi ľahko vytvárajú hlboké vpichy, ktoré môžu siahať do kĺbového priestoru alebo do kostného tkaniva, najmä na rukách. Takže nie je prekvapujúce, že viac ako 50 percent rán po uhryznutí je infikovaných, väčšinou ako lokálna celulitída, ale nie zriedka ako septická artritída alebo osteomyelitída. Väčšina z týchto infekcií je Pasteurella multocida s viac ako 50 percentami, zvyšok sa distribuuje medzi ďalšie patogény, ako sú Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, streptokoky a anaeróby pri zmiešaných infekciách (12).
Hryzenie človeka
Uhryznutie človekom sa všeobecne považuje za nebezpečnejšie a má vyššiu mieru infekcie ako uhryznutie zvieraťom. V zásade možno rozlíšiť dva typy: skutočné uhryznutie v dôsledku oklúzie zubov v tkanive a „nepriame“ uhryznutie v dôsledku zranení pri zasiahnutí päste do zubov. Tieto „rany od uhryznutia“ sú často iba dva až päť milimetrov dlhé, často však poškodzujú kĺbové puzdro metakarpálnej kosti a proximálnu falangu prostredníka. Pomerne často sa vyskytujú aj punkcie kostí s následnou osteomyelitídou. Príliš neskoro, nesprávne alebo neliečené, si tieto infekcie často vyžadujú amputáciu prsta (19). Častými infekčnými agens sú streptokoky, stafylokoky, Eikenella corrodens a Haemophilus spec., Ktoré občas vedú k metastatickej osteomyelitíde (5).
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
Anamnéza poranenia uhryznutím musí vychádzať z lekárskych dôvodov a v prípade žiadostí o náhradu škody musí brať do úvahy aj právne aspekty (tabuľka 2). Ak je to možné, kousajúce zviera by malo byť k dispozícii na vyšetrenie a karanténne opatrenia, je potrebné sa informovať o príznakoch besnoty. Ak existuje podozrenie na besnotu, najmä v prípade divokých zvierat, je potrebné do 24 hodín nahlásiť zdravotnému oddeleniu. Ďalej by mal byť pacient vypočutý na alergie na lieky a príjem liekov, najmä imunosupresív, a mal by sa určiť stav očkovania proti tetanu. Funkčný test postihnutých končatín by sa mal vykonať aj pri ľahkých a ľahkých poraneniach, najmä ruky, aby sa zistilo poškodenie kostí, nervov a šliach. V prípade pochybností röntgenové lúče objasnia, či existujú zlomeniny alebo cudzie telesá, napríklad triesky, a poskytujú informáciu o deštrukcii kosti a jej vývoji v prípade začínajúcej alebo aktívnej infekcie. Ak rany nie sú úplne čerstvé, je potrebné vyhľadať príznaky infekcie a preskúmať regionálne lymfatické uzliny.
Získanie výskumného materiálu
V prípade rán, ktoré nie sú staršie ako osem hodín a nevykazujú klinické príznaky infekcie, je možné od mikrobiologického vyšetrenia upustiť od vhodnej antibiotickej profylaxie, rovnako ako sa zdá, že rany nie sú infikované po 24 hodinách (14). Biologické rany, ktoré sa zdajú byť infikované a tie, ktoré naznačujú postihnutie kĺbov, kostí alebo šliach, by sa mali v každom prípade vyšetriť bakteriologicky, ako aj stredne ťažké a ťažké poranenia, pokiaľ nepochádzajú od psov alebo mačiek, ktorých spektrá patogénov je možné určiť vypočítanou antibiotickou liečbou. Z dôvodu častého pôsobenia anaeróbov sa odporúča použitie vhodných transportných médií. V prípade horúčky a zimnice by sa mali pred začatím alebo pokračovaním v liečbe antibiotikami odobrať krvné kultúry.
Čistenie a dezinfekcia rán
Aby sa znížil počet choroboplodných zárodkov, oblasť rany sa má opláchnuť veľkým množstvom sterilného fyziologického soľného roztoku. Niektorí autori odporúčajú vypláchnuť punkčné rany injekčnou striekačkou. Niektorí autori odmietajú použitie oplachovacích tekutín obsahujúcich jód alebo antibiotikum, pretože podľa ich názoru neponúkajú žiadne výhody, ale dráždia tkanivo (14). Ak existuje podozrenie na besnotu, odporúča sa dôkladné opláchnutie mydlom a vodou a následná dezinfekcia jódovou tinktúrou alebo 60 až 80-percentným alkoholovým roztokom (7).
Chirurgická starostlivosť a debridement
Ablácia nekrotického tkaniva a odstraňovanie cudzích telies by sa mali vykonávať veľmi opatrne z hľadiska uzavretia rany, kozmetického účinku a rizika infekcie, aby sa dosiahlo hojenie s čo najmenšími chybami (tabuľka 3).
Otázka, či sa má primárne alebo sekundárne uzavrieť na neinfikovaných ranách, je stále predmetom polemík. Zdá sa, že existuje rozsiahla dohoda, že infikované rany alebo rany, ktoré sa podrobia lekárskej starostlivosti neskôr ako 24 hodín, by mali zostať otvorené. Uhryznutie zvierat, u ktorých je podozrenie na besnotu, by sa podľa možnosti nemalo šiť (7).
Pri všetkých silných bodnutiach človekom a pri všetkých ranách s abráziou tkaniva sa odporúča oneskorené uzavretie rany asi po dvoch až piatich dňoch. Skúsenosti so slzami po uhryznutí do tváre a krku hovoria v prospech chirurgickej rekonštrukcie a proti operatívnej reintegrácii amputovanej osoby (20).
Ako je tento článok citovaný:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-969-972
[Číslo 15]
Čísla v zátvorkách odkazujú na bibliografiu v špeciálnom tlači, ktorú si autor vyžiada.
Adresa autora:
DR. med. Peter Kuntz
DR. med. veterinár.
Edeltraud Pieringer-Müller
Prof. Dr. med. Herbert Hof
Ústav pre lekársku mikrobiológiu a hygienu
Fakulta klinického lekárstva Mannheim na univerzite v Heidelbergu
Mannheimská klinika
68135 Mannheim