Riziko zlomenín u pacientov s cukrovkou - sladké kosti sa ľahšie lámu • praktický lekár online
Pacienti s cukrovkou majú zvýšené riziko zlomenín. Pri cukrovke typu 1 je toto riziko zlomenín kostí ešte výraznejšie ako pri cukrovke typu 2. Komplikácie spojené s cukrovkou vrátane Obličky a nervy sú ďalšími faktormi, ktoré negatívne ovplyvňujú kostný metabolizmus. Zvýšené riziko pádu pre diabetikov súvisí predovšetkým s výskytom hypoglykémie. Stabilné nastavenie glukózy bez vykoľajenia a včasná osteologická základná diagnóza alebo terapia preto hrajú rozhodujúcu úlohu v prevencii zlomenín.
Procedúra: Samotné hodnoty merania kostnej denzity by v tomto veku neboli indikáciou pre liečbu osteoporózy. S prihliadnutím na už vzniknuté zlomeniny a existujúci diabetes mellitus 2. typu, ktoré môžu byť spojené s tendenciou k vysokým hodnotám kostnej denzity pri meraní, vyplýva z indikácie na liečbu osteoporózy - tiež podľa pokynov DVO. Pacient s dobrou funkciou obličiek a normálnym stavom chrupu dostáva základnú liečbu vitamínom D 1 000 IU denne a liečbu bisfosfonátmi. Následne sa nevyskytli žiadne ďalšie zlomeniny. Lieky na osteoporózu sú účinné pri cukrovke a nemajú priamy vplyv na metabolizmus glukózy. U sulfonylmočovín je potrebné brať do úvahy riziko hypoglykémie.
Zvýšené riziko zlomenín kostí pri osteoporóze je spôsobené znížením kostnej hmoty a narušením mikroštruktúry, čo ovplyvňuje kvalitu kosti. Novšie vyhodnotenia údajov o poistení ukazujú, že 6,3 milióna ľudí v Nemecku je postihnutých osteoporózou - s výrazne stúpajúcim výskytom s pribúdajúcim vekom. 14% osôb starších ako 50 rokov trpí stratou kostnej hmoty [1].
Podobné počty sa vyskytujú aj pri diabetes mellitus. Podľa Diabetes Health Report 2018 je v Nemecku viac ako 6 miliónov diabetikov a ich počet sa každým rokom zvyšuje. Chronické ochorenie postihuje hlavne starších pacientov, presnejšie 5,7% pacientov starších ako 50 rokov. Táto hodnota sa zvyšuje s každou dekádou života (13,8% osôb starších ako 60 rokov, 21,9% osôb starších ako 70 rokov) [2]. Vzhľadom na starnutie populácie vykazujú obe choroby neustále sa zvyšujúci výskyt.
Okrem častej zhody osteoporózy a diabetes mellitus existuje medzi týmito dvoma chronickými ochoreniami úzka patofyziologická súvislosť. To, ako kosť ovplyvňuje metabolizmus glukózy, sa v súčasnosti intenzívne skúma v oblasti základného výskumu. O dôležitosti osteoporózy existujú už veľmi silné klinické údaje, ktoré treba pri liečbe brať do úvahy.
Cukrovka ako rizikový faktor
Dnes vieme, že patofyziologické zmeny súvisiace s ochorením aj špecifické lieky na cukrovku majú vplyv na kostný metabolizmus. Poruchy mnohých ďalších orgánových systémov, najmä obličiek, spojené s cukrovkou (diabetická nefropatia), dodatočne poškodzujú kosti a vedú k obmedzeniam. Pri cukrovke typu 1 (DMT1) a cukrovke typu 2 (DMT2) existuje zvýšené riziko osteoporotických zlomenín. Predchádzajú im rôzne patomechanizmy [3, 4].
Riziko cukrovky 1. typu a riziko zlomenín
Pri DMT1 sa riziko zlomeniny výrazne zvyšuje (pozri rámček). Ovplyvňuje to všetky vekové skupiny bez ohľadu na pohlavie - z dôvodu častého výskytu tohto chronického ochorenia postihuje aj podstatne mladších pacientov, u ktorých by inak nemysleli na osteoporózu a zvýšené riziko zlomenín. V súčasných pokynoch zastrešujúcej asociácie pre osteológiu (DVO) pre liečbu osteoporózy sa preto DMT1 považuje za veľmi silný rizikový faktor [4, 5]. Podľa posledných štúdií je výskyt zlomenín bedrového kĺbu u pacientov typu 1 trikrát až šesťkrát vyšší ako vo zvyšku populácie. Existuje tiež dvakrát až trikrát vyššie riziko zlomenín tela stavca [4]. Zvýšené riziko zlomenín bedrového kĺbu sa prudko zvyšuje po dosiahnutí veku 40 rokov. Podľa súčasnej literatúry však existujú značné rozdiely v závislosti od veku, liečby a trvania choroby. To naznačuje, že riziko je možné individuálne upraviť [6 - 8]. Zdá sa tiež, že existuje určitá súvislosť medzi komplikáciami špecifickými pre diabetes, ako je retinopatia, neuropatia, poškodenie ciev a diabetická nefropatia [9, 10].
Diabetes typu 2 a riziko zlomenín
Diabetici typu 2 majú riziko zlomeniny bedrového kĺbu, ktoré je zhruba jeden a polkrát vyššie, čo sa ďalej zvyšuje u pacientov závislých od inzulínu so slabou glykemickou kontrolou a stúpajúcim HbA1c [11 - 13].
- Cukrovka typu 1 a typu 2 je spojená so zvýšeným rizikom osteoporotických zlomenín
- Typ 1 sa vyznačuje narušenou tvorbou kostí a zníženou hustotou kostí
- Typ 2 sa prejavuje zníženou kvalitou kostí napriek pomerne dobrým hodnotám kostnej denzity
etiológia
Zvýšené riziko pádu
Diabetici sú tiež vystavení väčšiemu riziku pádu. Na jednej strane je to spôsobené nestabilnou glykemickou kontrolou s opakujúcimi sa hypoglykemickými epizódami [14], na druhej strane zhoršenou fyzickou výkonnosťou v dôsledku zníženej rovnováhy, koordinácie a svalovej sily - väčšinou v dôsledku dlhého trvania cukrovky. Riziko pádov sa zvyšuje s diabetickou neuropatiou a s obmedzeniami v propriocepcii. Zdá sa, že toto riziko sa zvyšuje najmä v súvislosti s nevyhnutnou inzulínovou terapiou. Či to konkrétne súvisí s obvykle pokročilým trvaním a závažnosťou ochorenia alebo či je to založené na nezávislom patomechanizme, nebolo jednoznačne objasnené. Akumulácia komorbidít pri cukrovke má však výrazne negatívny vplyv na riziko pádov (12, 15, 16).
Štruktúra kostí
Často bolo dobre zdokumentované, že diabetici 1. typu majú významne zníženú kostnú denzitu (22 - 37%) [17]. Zdá sa, že hlavným dôvodom je pokles osteoanabolických účinkov inzulínu IGF-1 v súvislosti s ochorením
a možné ďalšie látky prenášajúce látky, ako aj tukové tkanivo v dreni. Zodpovedajúcim spôsobom nízke hodnoty kostnej denzity sa už vyskytujú u detí a mladých dospelých s typom 1 [18].
Na druhej strane sa zdá, že pri type 2 existuje iná konštelácia. Hustota kostí tu často vykazuje porovnateľne dobré hodnoty, ktoré môžu skryť skutočne zvýšené riziko zlomenín. Príčinu toho možno čiastočne vysvetliť sprievodnou obezitou a sekundárnym účinkom na kostru (zvýšené hmotnostné zaťaženie) [19, 20]. Ak je prístup zlý, prichádza to okrem iného. tiež prostredníctvom AGE (konečné produkty glykácie) k neenzymatickému zosieťovaniu kolagénových vlákien, ktoré sa následne mineralizujú. To tiež vedie k porovnateľne vysokej hustote kostí z hľadiska technológie merania, ktorá nakoniec nezodpovedá kosti, ktorá môže byť mechanicky namáhaná. U typu 2 - a napriek niekedy dobrej kostnej denzite - je kvalita kostí zreteľne narušená (obr. 1) [21, 22]. Zvýšená produkcia kyslíkových radikálov a zápalové procesy s nedostatočnou glykemickou kontrolou majú tiež negatívny vplyv na kvalitu kostí pri cukrovke nad kostnú denzitu [8].
Terapia cukrovky a účinky na metabolizmus kostí
Pozorovacie štúdie preukázali, že najmä pacienti so zlou hladinou cukru v krvi majú významne zvýšené riziko zlomenín [13, 23]. Dobrý prístup a zdravý životný štýl (strava, fyzická aktivita) sú preto cennými prvými krokmi pri predchádzaní zlomeninám.
Potreba inzulínovej terapie typu 1 a typu 2 je diktovaná samotnou chorobou a ponecháva malý priestor pre rozhodovanie [16]. Pri inzulíne typu 2 je obzvlášť dôležité vyhnúť sa hypoglykémii a s tým spojenému riziku pádu, najmä u starších pacientov. To znamená, že s pribúdajúcimi rokmi by ste si mali osvojiť dobrý, ale nie príliš obmedzujúci prístup.
Podľa súčasných údajov sa zdá, že liečba metformínom typu 2 má neutrálne alebo dokonca skôr pozitívne účinky na kostný metabolizmus [24]. Súčasná práca základného základného výskumu naznačuje pozitívny vplyv na osteoblastické bunky. Niekoľko klinických štúdií potvrdzuje, že metformín má neutrálne alebo v niektorých prípadoch dokonca priaznivé účinky - jednak na hustotu kostí, jednak na riziko zlomenín. Zdá sa, že sulfonylmočoviny majú v zásade neutrálny účinok. Pokiaľ ide o remodeláciu kostí, existujú dokonca dôkazy o zvýšení markerov tvorby a znížení úbytku kostnej hmoty. Spoľahlivé nálezy o kostnej denzite však chýbajú a údaje o riziku zlomenín sú nekonzistentné a spodná línia je kvázi neutrálna. Avšak najmä pri tejto liečbe bola hypoglykémia popísaná v čoraz väčšej miere, a preto by sa sulfonylmočoviny mali u starších pacientov používať opatrne, aby sa zabránilo pádom [25].
Tiazolidíndióny (glitazóny) alebo takzvané inzulínové senzibilizátory sú dobrým príkladom interakcie medzi glukózou a kostným metabolizmom - v neposlednom rade kvôli výrazne zvýšenému riziku zlomenín pri týchto prípravkoch. V niekoľkých štúdiách, najmä u žien, boli tieto látky pôvodne zahrnuté do smernice o osteoporóze ako hlavný rizikový faktor. Teraz z veľkej časti zmizli z trhu [26].
Do akej miery má status vitamínu D priamy vplyv na prevalenciu cukrovky a kontrolu glykémie, je v súčasnosti kontroverznou otázkou. U diabetikov často býva nedostatok vitamínu D, a teda ďalšie riziko pre kostný metabolizmus. Suplementácia so zmyslom pre proporciu (1 000 IU/d), ktorá je tiež individuálne prispôsobená hladine vitamínu D, sa javí ako rozumná pre rizikové osoby [30].
Je potešiteľné, že všetky dostupné terapie, ktoré znižujú riziko zlomenín pri osteoporóze, sa javia ako neobmedzene účinné aj pri cukrovke a nemajú žiadne negatívne účinky na kontrolu glukózy [31].
diskusia
Ako už bolo spomenuté, cukrovka je spojená so zvýšeným rizikom zlomenín, pričom typ 1 je väčším rizikovým faktorom ako typ 2. Okrem účinkov na metabolizmus kostí v dôsledku diabetickej metabolickej situácie existujú aj komorbidity (diabetická nefropatia atď.), Ale predovšetkým zvýšené riziko pádu je rozhodujúce. Pri riešení tohto rizika je dôležité mať správne nastavenú hladinu cukru v krvi bez vykoľajenia, t. J. Vyhnúť sa hyper- a hypoglykémii, poradiť pacientovi, ako upraviť takzvané faktory životného štýlu (napr. Cvičenie, strava, fajčenie), ale aj výber správne terapeutické činidlo.
Dôležitú úlohu zohráva rodinný lekár ako sprievodca medzi odbornými disciplínami, tu medzi diabetológiou a osteológiou. Vysoký stupeň pozornosti lekára je nevyhnutný, aby bolo možné myslieť na súvisiace problémy s kostným metabolizmom u pacienta s cukrovkou pred prvou zlomeninou kosti (alebo najneskôr potom) a zahájiť príslušné vyšetrovanie.
Najmä pacienti typu 1 by mali podstúpiť osteologické vyšetrenie v počiatočnom štádiu, pretože typ 1 môže mať za následok osteologické komplikácie, ako sú zlomeniny opakovanej nedostatočnosti, a to aj v mladej dospelosti.
Takéto základné hodnotenie by sa malo vykonať aj u diabetikov 2. typu, najmä u pacientov s ďalšími rizikovými faktormi (postmenopauzálna situácia, nikotín, alkohol, glukokortikoidy, rodinné riziko atď.), Dlhou chorobou a zlomeninami v anamnéze. Liečba osteoporózy je účinná aj pri cukrovke a nemá priamy vplyv na metabolizmus glukózy.
V každodennom režime je dôkladné sledovanie a stabilná hladina cukru v krvi obzvlášť dôležité pre ľudí s cukrovkou. Pre konkrétneho pacienta je potrebné zvoliť vhodný liek na základe existujúcich indikácií a kontraindikácií. Včasná interakcia medzi osteológom a diabetológom je tu rozhodujúca, najmä u pacientov s komplexnými konšteláciami a komorbiditami.