Rizikové faktory rakoviny vaječníkov, diagnostika a príznaky
Rakovina vaječníkov zostáva na celom svete hlavným problémom verejného zdravia z dôvodu nedostatku biomarkerov alebo včasných skríningových postupov v súčasnosti. Za týchto podmienok zostáva úmrtnosť na túto rakovinu vysoká a je na 5. mieste, pokiaľ ide o úmrtnosť na rakovinu u žien, s viac ako 140 000 prípadmi na celom svete.
Odhadovaná 5-ročná miera prežitia pre túto rakovinu je okolo 46%, s odchýlkami v závislosti od veku pacienta, štádia ochorenia, ale aj od stupňa diferenciácie nádoru. Všeobecne platí, že ženy mladšie ako 65 rokov majú päťročné prežitie takmer 70%, zatiaľ čo miera prežitia osôb starších ako tento vek predstavuje približne 30%. Odhaduje sa, že riziko vzniku rakoviny vaječníkov u ženy je počas celého života 1 zo 75.
Aké sú rizikové faktory pre vznik rakoviny vaječníkov?
Vek - Epidemiologické štúdie preukázali zvýšenie výskytu tohto ochorenia v postmenopauze, a to vo viac ako polovici prípadov počas 63 rokov. Vo veku 40 rokov je rakovina vaječníkov zriedkavá.
Rodinná anamnéza - Ženy, u ktorých má príbuzný prvého stupňa (matka, dcéra, sestra) diagnostikovanú rakovinu vaječníkov, majú podľa odhadov trojnásobne vyššie riziko vzniku tohto ochorenia. Toto riziko sa zvyšuje, keď dvom alebo viacerým príbuzným prvého stupňa bola diagnostikovaná táto rakovina.
Genetický faktor - Odhaduje sa, že medzi 10% a 15% rakoviny vaječníkov sa vyskytuje v dôsledku najmenej jednej genetickej mutácie, ktorá sa prenáša v rodine. Mutácie génov BRCA1 a BRCA2 sú často spojené so zvýšeným rizikom dedičnej rakoviny vaječníkov.
Kedykoľvek dôjde v rodine k veľkej agregácii karcinómov prsníka a/alebo vaječníkov na tej istej línii, existuje pravdepodobnosť diagnostikovania dedičného syndrómu rakoviny prsníka a vaječníkov (HBOC). Tento syndróm je spôsobený mutáciami v génoch BRCA1 a BRCA2, ako aj v niekoľkých ďalších génoch, a je zodpovedný za vyššie riziko rakoviny prsníka, vaječníkov, ale aj pankreasu alebo prostaty. Gény BRCA1 a BRCA2 sú zodpovedné za syntézu proteínov, ktoré riadia anarchický rast buniek, a pôsobia ako supresorové gény.
V prípade dedenia takéhoto génu s mutáciami od jedného z rodičov sa zníži supresívna kapacita a pravdepodobnosť vzniku rakoviny prsníka alebo vaječníkov je vysoká. Celoživotné riziko vzniku rakoviny vaječníkov u ženy s mutáciou BRCA1 je medzi 35% a 70%. Odhadované riziko u žien s mutáciami BRCA2 je medzi 10% a 30%. V porovnaní s tým je riziko vzniku sporadického karcinómu vaječníkov okolo 2%.
Ďalšie genetické syndrómy spojené so zvýšeným rizikom vzniku rakoviny vaječníkov sú:
Lynchov syndróm, tiež známy ako syndróm dedičného nepolypálneho kolorektálneho karcinómu (HNPCC), zvyšuje riziko rakoviny vaječníkov a rakoviny maternice. Je to dôsledok mutácií vo väčšom počte génov, ktoré tiež zvyšujú riziko rakoviny hrubého čreva, žalúdka, tenkého čreva, pečene, žlčových ciest, mozgu a pravdepodobne aj prsníka.
Peutzovho Jaghersovho syndrómu, Zriedkavo spojená s mnohopočetnou črevnou polypózou a kožnými pigmentovanými léziami, najmä na tvári a pažích, a zvyšuje riziko rakoviny vaječníkov, prsníkov a pľúc.
Zakaždým a genetický syndróm, Na posúdenie možnosti genetického vyšetrenia sa odporúčajú genetické konzultácie a konzultácie.
obezitaa - Nedávne štúdie preukázali súvislosť medzi juvenilnou obezitou a rizikom vzniku rakoviny vaječníkov v určitom okamihu. Zvýšenie rizikového koeficientu je viac ako 50%.
Moja osobná anamnéza rakoviny prsníka zvyšuje riziko rakoviny vaječníkov aj pri absencii mutácií BRCA.
Ženy, ktoré nemajú deti, ktoré majú a nevysvetliteľná neplodnosť alebo ktorí majú prvé tehotenstvo po 35-40 rokoch, majú vyššie riziko rakoviny vaječníkov.
Tiež dlhodobé vystavenie účinkom estrogénová stimulácia, ako v prípade skorej menštruácie (do 12 rokov) alebo v prípade predĺženej menopauzy sa toto riziko zvyšuje.
Ochranné faktory
Používanie perorálnych kontraceptív po dobu 3 rokov alebo viac znižuje riziko rakoviny vaječníkov o viac ako 30%. Tehotenstvo je rovnako ako dojčenie ďalším preukázaným ochranným faktorom. U žien s mutáciami BRCA1 a BRCA 2 je potrebné chirurgické odstránenie vaječníkov a vajíčkovodov, aby sa zabránilo vzniku rakoviny vaječníkov a prsníkov. Týmto postupom sa riziko rakoviny vaječníkov zníži o 70 - 98%, zatiaľ čo rakovina prsníka sa zníži o 40 - 70%.
Iniciatíva na vykonanie ovarektómie sa prijíma až po predchádzajúcej lekárskej konzultácii spolu s plne informovanou genetickou konzultáciou, keď sa prínos zákroku porovná s rizikami a vedľajšími účinkami po zákroku.
Príznaky a diagnóza
Príznaky rakoviny vaječníkov sú polymorfné a nešpecifické. Všeobecne sa ženy sťažujú na nadúvanie, bolesti brucha alebo panvy, pocit plného sýtosti, strata chuti do jedla alebo príznaky močenia, ako je zvýšená frekvencia močenia. V počiatočných štádiách sa takmer nikdy nevyskytujú žiadne príznaky. Rovnako ako u väčšiny druhov rakoviny je včasná detekcia kľúčom k úspechu. Včasné zistenie rakoviny vaječníkov je však ťažké. Ženy často nevykazujú žiadne príznaky až do pokročilých štádií. Takmer 70% druhov rakoviny sa zistí v pokročilom alebo diseminovanom štádiu, zvyčajne intraabdominálne.
Diagnóza je navrhnutá pomocou zobrazovacích vyšetrení, ako je transvaginálny ultrazvuk, vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), nukleárna magnetická rezonancia (MRI) alebo PET-CT alebo zvýšené sérové proteíny nazývané nádorové markery. Z týchto markerov je najznámejší CA125, ktorého hodnota je často spojená s prítomnosťou rakoviny vaječníkov, najmä u žien nad 50 rokov. Ďalšie markery, ako je HE4, respektíve OVA1, môžu naznačovať diagnózu u žien s ovariálnymi cystami.
Definitívna diagnóza sa získa biopsiou, a to buď samostatne, alebo ako súčasť chirurgického terapeutického postupu. Viac ako 90% rakoviny vaječníkov sú rakoviny epitelu, ktoré pochádzajú z krycieho epitelu vaječníka.
Liečba rakoviny vaječníkov
Po diagnostikovaní je potrebné naplánovať rakovinu vaječníkov, aby sa zistilo, či je ochorenie lokalizované, lokálne pokročilé alebo rozšírené, pretože v závislosti od tohto aspektu musí multidisciplinárny tím urobiť optimálne terapeutické rozhodnutie s prihliadnutím na medzinárodné terapeutické protokoly. Výber jednej alebo druhej terapeutickej možnosti závisí od mnohých faktorov, vrátane typu nádoru, štádia ochorenia, preferencie pacienta, súvisiacich stavov, možných vedľajších účinkov alebo toho, či si pacient napriek tejto diagnóze želá dieťa.
Hlavnými základnými terapeutickými postupmi pri rakovine vaječníkov sú chirurgický zákrok a chemoterapia. Chirurgický zákrok je bodom obratu vo vývoji tejto choroby. Pri lokalizovanom ochorení postačuje, v závislosti od prípadu, odstránenie vaječníkov a vajíčkovodov, postup nazývaný salpingoophorektómia alebo odstránenie maternice spolu s vaječníkmi a vajíčkovodmi, sprevádzané odstránením panvových a paraaortálnych ganglií, spolu s ad. odstránenie tkaniva pokrývajúceho žalúdok a hrubé črevo.
V prípade pokročilých štádií je cieľom zásahu odstrániť čo najviac hmoty nádoru. Tento typ zásahu sa nazýva cytoreduktívny alebo debulking. Čím rozsiahlejší je tento zásah, tým väčšie sú šance na úspech v liečbe tohto ochorenia.
To znamená maximálnu disekciu pobrušnice pokrývajúcu slezinu, žalúdok, hrubé črevo, močový mechúr, čiastočné orgánové resekcie, resekcie a kontroly pobrušnice z parietokolických trhlín alebo z priestoru medzi bránicou a pečeňou. Takýto hrdinský chirurgický zákrok zvyšuje pravdepodobnosť reakcie na pooperačnú cytostatickú terapiu.
Keď sa podáva chemoterapia
Chemoterapia sa podáva pred operáciou alebo po operácii. Predoperačné podávanie má za cieľ zmenšiť objem nádoru, aby sa zabezpečila dôsledná intraoperačná kontrola. Tento typ chemoterapie sa nazýva neoadjuvantný.
Podávanie pooperačnej chemoterapie (adjuvantnej chemoterapie) má za cieľ zničiť možné pooperačné zvyšné bunky. Vo všeobecnosti sú zhubné nádory vaječníkov chemosenzitívne, čo znamená vynikajúcu terapeutickú odpoveď na chemoterapiu. Napriek priaznivej reakcii na prvolíniovú chemoterapiu bohužiaľ nie je dlhodobá. Viac ako 80% prípadov sa opakuje po prvej línii liečby a viac ako polovica pacientov zomiera na recidívu v nasledujúcich 5 rokoch po diagnostikovaní.
Existujú aj situácie refraktérnej choroby, ktorá napriek onkologickej liečbe postupuje od samého začiatku. Toto sú najťažšie liečiteľné nádory, pre ktoré klinické štúdie v súčasnosti hľadajú riešenia. Prístup k recidíve ochorenia môže byť chirurgický alebo chemoterapeutický, s pôvodne použitou rovnakou chemoterapeutickou sekvenciou, v prípade chemoterapie-senzitívneho ochorenia na báze platiny alebo s inou chemoterapeutickou sekvenciou.
Pri chemoterapii rakoviny vaječníkov je stále aktuálna staršia myšlienka. Kvôli embryologickému vzťahu medzi vaječníkom a pobrušnicou sa väčšina zvyškov tohto ochorenia nachádza v peritoneu. Z tohto dôvodu je použitie intraperitoneálnej chemoterapie postup s terapeutickou odpoveďou často lepšou ako klasická systémová chemoterapia.
Moderným postupom intraperitoneálnej chemoterapie, ktorý sa aplikuje iba v špecializovaných centrách, je hypertermická intraperitoneálna chemoterapia (HIPEC), ktorej hlavnou výhodou je vysoká dávka cytostatík podávaných priamo intraperitoneálne po predchádzajúcom zahriatí, čím sa zvyšuje jeho absorpcia. Spravidla sa podáva po cytoreduktívnej operácii.
Tak ako v iných miestach neoplastických ochorení, aj v prípade rakoviny vaječníkov boli podniknuté dôležité kroky pri liečbe relapsov alebo chorôb rezistentných na štandardnú chemoterapiu. V tejto súvislosti niekoľko klinických štúdií napríklad ukázalo, že pridanie faktorov vaskulárnej inhibície nádoru (VEGF) popri chemoterapii môže zlepšiť prežitie bez progresie ochorenia, ale bez významného účinku na celkové prežitie.
Tiež vývoj novej triedy zlúčenín, ako sú inhibítory PARP (polyADP ribóza polymerázy), bol plusom v liečbe recidivujúcich rakovín vaječníkov citlivých na platinu, s výhodami spojenými s rovnakým prežitím bez progresie ochorenia.
Liečba opakujúceho sa rakoviny vaječníkov a najmä refraktérna chemoterapia však zostáva výzvou. Z tohto dôvodu sú potrebné zásadné zmeny paradigmy a terapeutické prístupy. V súčasnosti je v štúdiách fázy 1 alebo 2 niekoľko sľubných terapií založených na imunitnej odpovedi.
Tieto imunoterapie sú prakticky zahrnuté v šiestich kategóriách: monoklonálne protilátky, kľúčové a imunomodulačné inhibítory, terapeutické vakcíny, adoptívny prenos T buniek, onkolytické vírusy a adjuvantné imunoterapie. Použitie imunoterapie pri rakovine vaječníkov je založené na niekoľkých anatomopatologických pozorovaniach, z ktorých najvýrečnejšou je prítomnosť peritumorálnych infiltratívnych T buniek (TIL) a najmä súvislosť medzi hustotou TIL a prežitím. Čím vyššia je ich hustota, tým vyššia je miera prežitia pacienta. Výsledkom je, že optimizmus je skutočný a obdobný ako v iných lokalizáciách rakoviny. Súčasné smery liečby sú bližšie k fyziologickým a podstatným vlastnostiam každej rakoviny, najmä každého prípadu.