Rodinná stredomorská horúčka
Stredomorská rodinná horúčka známa tiež ako arménska choroba alebo opakovaná polyserozita je recesívne genetické ochorenie spojené s mutáciami v géne kódujúcom proteín známy ako pyrín alebo marenostrin. Medzi klinické prejavy choroby patrí krátke opakujúce sa epizódy peritonitídy, pleurisy a artritídy, zvyčajne sprevádzané horúčkou. Toto ochorenie sa vyskytuje u členov rodiny a je bežnejšie u ľudí so stredomorskými predkami ako u iných etnických skupín.
Jedná sa o dedičné zápalové ochorenie, ktoré postihuje skupiny populácií pochádzajúcich okolo Stredozemného mora. Je prítomný najmä na Arméni, Gréci, Aškenazi a Sefardi Židia, Arabi a Turci.
Nástup choroby je medzi 5-15 rokmi. Útoky nie sú pravidelné a ich frekvencia sa líši. Trvá 24-72 hodín raz za 2-6 týždňov. Závažnosť a frekvencia majú tendenciu klesať počas tehotenstva a u pacientov s amyloidózou. Spontánna remisia môže trvať niekoľko rokov.
Horúčka až do 40 stupňov, spolu s peritonitída je hlavným prejavom. Bolesť brucha sa vyskytuje u 95% pacientov a jeho intenzita sa líši pri každom záchvate. Je spojená s črevné zvuky, obranyschopnosť svalov a citlivosť na pohmat, nemožno odlíšiť od akútneho chirurgického brucha.
Medzi ďalšie prejavy patrí akútna pleuréza, artritída kolena, členka a bedra, vyrážky podobné erysipelám na nohách a opuch mieška. Najdôležitejšia dlhodobá komplikácia je chronické zlyhanie obličiek ukladaním amyloidu v obličkách. Amyloid sa môže skladovať aj v črevo, pečeň, slezina, srdce, semenníky a štítna žľaza. Choroba spôsobuje potrat.
profylaktické podáva sa kolchicín. To zmierňuje ochorenie obličiek v 85% prípadov. Kolchicín sa užíva v prodromálnej fáze pred objavením sa príznakov. Široké použitie profylaktického kolchicínu viedlo k dramatickému zníženiu výskytu amyloidózy a zlyhania obličiek. Kolchicín nezvyšuje riziko neplodnosti a spontánnych potratov u pacientov, ak je podávaný počas tehotenstva, nie je teratogénny. Nedostatočná odpoveď na liečbu kolchicínom je dôsledkom zlého dodržiavania liečby pacientmi. Ďalšie terapeutické možnosti pre nedostatočnú odpoveď na kolchicín sú prazosín, infliximab a talidomid. opioidy sú potrebné na zmiernenie bolesti, ale mali by sa používať opatrne, aby sa zabránilo závislosti.
Patogenéza a príčiny
Génové mutácie zdá sa, že príslušné ochorenie spôsobuje chorobu vo väčšine prípadov. Gén produkuje proteín tzv pyrín alebo marenostrín (slová odvodené od asociácie choroby s horúčkou a respektíve stredomorského námorného dedičstva pacientov) .
Proteín je exprimovaný hlavne v neutrofiloch. Jeho presná funkcia nie je známa, ale môže pôsobiť ako inhibítor chemotaktického faktora (C5a) alebo možno na IL-8. Ľudia s normálnymi hladinami bielkovín môžu cieľový faktor vypnúť, keď sa vytvárajú ako reakcia na zápalový stimul. Títo pacienti majú aktivitu chemotaktických faktorov a epizódy zápalu sprevádzané horúčkou v pobrušnici, pohrudnici a kĺboch. Tieto zápalové epizódy vedú k nadmernej produkcii proteínu amyloidu A so sekundárnym ukladaním v obličkách.
príznaky a symptómy
Hlavným rysom stredomorskej horúčky je paroxysm, klasický debut bez varovania, aj keď niektorí pacienti môžu zistiť predtuchové príznaky. Paroxysmy trvajú 48-96 hodín s maximálnou intenzitou počas prvých 12 hodín. Nasleduje plošina s rozlíšením, pomalšia ako nástup príznakov.
Horúčka:
Teplota rýchlo stúpa na 38-40 stupňov. Môže predchádzať ďalším príznakom. Pri miernych záchvatoch môže byť horúčka jediným prejavom.
Peritoneálne príznaky:
Všetci pacienti experimentujú peritoneálne epizódy. U pacientov sa objavia bolesti brucha, ktoré progredujú do zápalu pobrušnice, podobne ako pri chirurgickom zákroku na bruchu. Títo pacienti sú prítomní príznaky podobné zápalu slepého čreva alebo cholecystitíde a trpí appendicectomies a cholecystectomies kvôli neuznávaniu brušných epizód. príznaky môže napodobňovať obličkovú koliku. V mnohých prípadoch pacienti počas útoku sa u neho objaví zápcha a po ňom hnačka. Aj pri opakovaných záchvatoch sú zrasty zriedkavé.
Perikardiálne a pleurálne príznaky:
Frekvencia perikardiálnych a pleurálnych záchvatov sa líši v rámci etnických skupín, 25-80% pacientov hlásilo epizódy pleurisy. pleurálny objavujú sa príležitostne. Môže sa vyvinúť perikarditída, ale tamponáda a konstrikčná perikarditída sú zriedkavé.
Synoviálne príznaky:
Miera synoviálnych symptómov sa pohybuje od 25 do 75%. Epizódy môžu naznačovať akútnu dnu a intenzitu dny. Najčastejšie sú postihnuté kolená, členky a zápästia. Artritída je podobné séronegatívnym spondyloartropatiám. Kĺby sú teplý, opuchnutý a erytematózny. Kĺby sú medzi útokmi normálne, a trvalé zničenie je neobvyklé. Artritické príznaky majú tendenciu trvať o niekoľko dní dlhšie ako brušné príznaky. Artritída môže byť jediným prejavom. Toto ochorenie by sa malo brať do úvahy u pacientov s rodinnou anamnézou familiárnej stredomorskej horúčky alebo žijúcimi v endemických oblastiach.
Kožné príznaky:
Prítomných je viac ako 50% pacientov vyrážky podobné erysipelám na dolných končatinách, najmä pod kolenami. Vyrážka a horúčka môžu byť jedinými prejavmi choroby.
Svalové príznaky:
Patrí sem silná myalgia po dobu 3 - 6 týždňov. tieto epizódy nereagujú na liečbu kolchicínom. Príznaky sú sprevádzané fibromyalgia.
amyloidóza:
Toto je amyloidóza zvyčajne bez príznakov, s hypertenzia hlásené u 35% pacientov.
U pacienta z podozrivej etnickej skupiny je typická progresia proteinúria nasledovaná nefrotickým syndrómom a nevyhnutnou smrťou zlyhaním obličiek. U jednej tretiny týchto pacientov sa vyvinie renálna trombóza. Nefrotický syndróm sa uvádza u pacientov vo veku 14 rokov. Napriek frekvencii a rozsahu obličkových amyloidových depozitov sú depozity v iných orgánoch hlásené zriedka a významne znížené.
Predĺžené prežitie prostredníctvom liečby kolchicínom, dialýzy a transplantácie obličky umožňuje ďalšie prejavy amyloidózy. Niektorí pacienti majú črevné prejavy, ktoré vedú k malabsorpcii a smrti. Niektorí pacienti trpia amyloidózou obličiek bez anamnézy chorobných záchvatov.
Medzi ďalšie udalosti patrí:
-epizódy zápalové ochorenie panvy u žien
-zápal semenníka pošvový semenník u mužov
-zvýšená frekvencia Henoch-Schonleinovej purpury, polyarteritis nodosa, Behcetova choroba.
Vývoj choroby:
Pred liečbou kolchicínom bola úmrtnosť na nefrotický syndróm u týchto pacientov univerzálna vo veku 50 rokov. Toto ochorenie je bežné u aškenázskych a amerických židov, sefardských židov (potomkov španielskych židov), tureckých a arabských obyvateľov. Mnoho pacientov vyžaduje appendicectomy kvôli závažnosti epizód peritonitídy, ktoré zjavne naznačovali apendicitídu. Asi 5% pacientov vyvíja chronickú artritídu viesť k deštruktívna artritída bedrového alebo kolenného kĺbu a môže vyžadovať výmenu kĺbu. U 10% pacientov s chronickou artritídou sa vyvinie séronegatívna spondyloartropatia. Tretina pacientov je neplodná, a 30% úloh sa vyvíja s aspontánne víry.
Diagnóza a liečba
Štúdie od borátora:
-výsledky bežných krvných testov sú nešpecifické
-hladina reaktantov akútnej fázy (fibrinogén, amyloid A, C-reaktívny proteín) je vysoká
-rýchlosť sedimentácie erytrocytov je vysoká
- počas útoku je prítomná leukocytóza a medzi útokmi sa vráti do normálu
-proteinúria a hematúria zvyšujú podozrenie na amyloidózu
-synoviálna tekutina je zápalová s celulárnosťou viac ako 100 000 buniek/mikroL
-U týchto pacientov je dnes k dispozícii aj genetické testovanie.
Histologické vyšetrenie: Je pozorovaná masívna infiltrácia amyloidu do krvných ciev a endotelu bazálnej membrány glomerulov. V sliznici konečníka sa amyloid nachádza v blízkosti krvných ciev.
Odlišná diagnóza je spôsobený nasledujúcimi stavmi: akútny reumatizmus, zápal slepého čreva, dna, lymská borelióza, nefrolitiáza, perikarditída, pleurodynia, systémový lupus erythematosus, hibernianská familiárna horúčka.
Liečba
Útoky sú samoliečiace a vyžadujú si analgéziu a nesteroidné protizápalové lieky. kolchicín, prostriedok používaný hlavne pri dne, znižuje frekvenciu útokov. Ako blokuje útoky, stále nie je známe. Tento agent, ktorý nie je bez vedľajšie účinky: bolesti brucha a svalov, výrazne zlepšujú kvalitu života pacientov. Kolchicín spomaľuje vývoj amyloidózy.
interferón sa skúma ako terapeutická modalita. Niektoré štúdie naznačujú prerušenie liečby kolchicínom počas tehotenstva.
Kolchicín je účinný pri prevencii záchvatov familiárnej stredomorskej horúčky a zabraňuje rozvoju amyloidózy. Podáva sa denne pacientom s rizikom vzniku amyloidózy. Niektorí pacienti, u ktorých sa vyvinie neznášanlivosť laktózy reaguje na bezlaktózovú diétu. U pacientov, ktorí nereagujú na kolchicín, použitie interferónu alfa, látok blokujúcich etanercept na faktor nekrotizujúcich nádory a antagonistov receptora IL-1-anakira môže byť efektívny. Interferón alfa sa občas používal ako terapia a profylaxia s rôznymi výsledkami.
Kolchicín stabilizuje proteinúriu u pacientov s amyloidnou nefropatiou. Ochorenie obličiek môže ustúpiť u pacientov s nízkou hladinou kreatinínu a liečených kolchicínom. hemodialýza môžu byť použité u pacientov, u ktorých sa vyskytne zlyhanie obličiek. Peritoneálna dialýza má tendenciu zvyšovať počet brušných záchvatov. Pacienti, ktorí majú opakujúce sa epizódy myalgie a silnej bolesti, si to vyžadujú liečba prednizónom počas 6 týždňov. Pacienti s bolesťou v oblasti napätia dolných končatín reagujú v pokoji.
Pacienti, u ktorých sa vyvinie séronegatívna spondyloartropatia, sú liečení nesteroidné protizápalové lieky.
Chirurgická liečba:
Pred liečbou kolchicínom, transplantácia obličky sa uskutočňovala u pacientov s pokročilým ochorením obličiek amyloidózou. Dnes sa zlyhanie obličiek vyvíja iba u pacientov, ktorí na terapii nespolupracujú alebo ktorí netolerujú adekvátne dávky kolchicínu.