Saarland University Hospital; Nové lieky na vysoký cholesterol

Nové lieky na vysoký cholesterol

Zvýšená hladina tukov v krvi (hyperlipidémia), a najmä „zlý“ LDL cholesterol (cholesterol s nízkou hustotou; tiež nazývaný lipoproteín s nízkou hustotou), predstavuje dôležitý rizikový faktor pre kôrnatenie tepien (artérioskleróza), a teda aj pre kardiovaskulárne ochorenia, ako sú srdcovo-cievne ochorenia. Ľudia so zvýšenou hladinou lipidov v krvi preto majú úžitok zo znižovania LDL cholesterolu. Platí to najmä vtedy, ak ste už prekonali kardiovaskulárne príhody, ako napríklad srdcový infarkt.

Cieľové hodnoty pre hladinu cholesterolu stanovili lekárske spoločnosti na liečbu hyperlipidémie. Podľa Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) by cieľová hodnota LDL-C menšia ako 70 mg/dl alebo menej ako 1,8 mmol/l mala byť zameraná na ľudí s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Patria sem ľudia, ktorí už predtým prekonali srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu. Ale aj ľudia, ktorí trpia prerušovanou klaudikáciou alebo diabetes mellitus typu II v kombinácii s ischemickou chorobou srdca. Progresívna choroba koronárnych artérií tiež znamená veľmi vysoké riziko.

Ďalšou skupinou pacientov, ktorých vysoké hladiny cholesterolu určite potrebujú liečbu, sú ľudia s familiárnou hypercholesterolémiou (FH). Toto je genetická porucha, ktorá je spojená s extrémne vysokou hladinou LDL a zodpovedajúcim spôsobom s vysokým rizikom srdcového infarktu.

Štandardné lieky na statíny - nie vždy dostatočné

Statíny sú liekom prvej voľby pri liečbe vysokých hladín cholesterolu. Sú bezpečné a dobre tolerované väčšinou liečených. Účinné znižovanie cholesterolu a znižovanie kardiovaskulárneho rizika statínmi bolo dokázané v mnohých štúdiách. V praxi má však liečba svoje limity u dvoch skupín pacientov. Na jednej strane nie je účinok vždy dostatočný na dosiahnutie cieľových hodnôt u vysokorizikových pacientov. Na druhej strane sa v jednotlivých prípadoch môže vyskytnúť bolesť svalov spojená so statínom. Pacienti s SAMS často nemôžu tolerovať vyššie dávky statínu, ktoré sú potrebné na dosiahnutie cieľových hodnôt LDL.

Nie je však ľahké diagnostikovať intoleranciu statínov. Mnoho ľudí s SAMS môže tolerovať iný statín alebo nízku dávku. Lekári preto dodržiavajú konkrétny liečebný režim, klinický algoritmus. Za týmto účelom sa statín najskôr vysadí a pozoruje sa, či bolesť svalov bez statínu ustúpi. Ak je to tak, liečba statínmi sa obnoví, ale spočiatku s nízkou dávkou, ktorá sa potom pomaly zvyšuje na ideálnu liečebnú dávku. Ak sa u postihnutých pacientov nedá dosiahnuť požadovaná cieľová hodnota LDL maximálnou tolerovanou dávkou statínu, existujú alternatívy alebo doplnkové terapie.

Ezetimib je dostupný už niekoľko rokov. Ezetimib účinkuje blokovaním absorpcie cholesterolu z čreva a synergicky účinkuje so statínmi. Ak kombinácia statínu a ezetimibu nezníži hladinu LDL-C, je problém s príjmom liekov. Bezpečnosť a zníženie srdcových infarktov touto kombinovanou terapiou sa preukázali vo veľkej štúdii IMPROVE-IT.

Inhibítory PCSK9 podporujú odbúravanie LDL cholesterolu v pečeni

Nová skupina liekov nazývaných inhibítory PCSK9 sú ďalšou možnosťou liečby vysokej hladiny cholesterolu. Inhibítory PCSK9 sú protilátky proti endogénnemu enzýmu (PCSK9), ktorý sa podieľa na štiepení LDL receptorov. Tento rozklad receptorov bráni pečeni absorbovať a odbúravať LDL cholesterol z krvi. Výsledok: LDL cholesterol zvyšuje hladinu cholesterolu, vyvíja sa ateroskleróza. Inhibítory PCSK9 blokujú enzým PCSK9. Výsledkom je, že viac LDL receptorov je aktívnych na pečeňových bunkách a viac LDL cholesterolu sa rozkladá.

Anti-PCSK9 protilátky sa injikujú subkutánne každé 2 až 4 týždne. Prví schválení zástupcovia tejto skupiny sa osvedčili v štúdiách u všetkých vysoko rizikových skupín s vysokými hladinami LDL. V kombinácii so statínmi vedú k výraznému zníženiu hladín LDL, zvyčajne o 50 až 60 percent, sú účinné u pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou a môžu sa používať aj u ľudí, ktorí statíny neznášajú. Inhibítory PCSK9 sa doteraz osvedčili ako dobre znášané. Najbežnejším vedľajším účinkom boli reakcie v mieste vpichu, ako je začervenanie, opuch alebo bolesť. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrili príznaky horných dýchacích ciest a svrbenie.

Napriek mnohým pozitívnym signálom v súčasnosti stále neexistujú veľké štúdie sledovaných parametrov, v ktorých by sa dokázalo, že pacienti, ktorí dostávajú inhibítor PCSK9, majú nielen nižšiu hladinu cholesterolu, ale aj nižšie riziko srdcového infarktu. Niekoľko takýchto štúdií pokračuje na desiatkach tisíc pacientov a už dokončili zaradenie pacientov, aby bolo možné vyhodnotiť vplyv na kardiovaskulárne príhody v priebehu nasledujúcich 1 - 2 rokov.

Preto sú inhibítory PCSK9 v súčasnosti vhodné pre vybraných jedincov s veľmi vysokým rizikom a vysokým LDL cholesterolom, u ktorých liečba statínmi a ezetimibom nevedie k nižším hladinám cholesterolu, ktoré by boli úmerné ich kardiovaskulárnemu riziku.