Sérológia proti syfilisu (VDRLRPR a protilátky-Treponema pallidum); Fakultná pohotovostná nemocnica
Sérologický syfilis (VDRL/RPR a protilátky-Treponema pallidum)
Všeobecné informácie
Syfilis je infekčné a nákazlivé ochorenie spôsobené Treponema pallidum, patogénnou spirochétou, ktorá sa prenáša sexuálnym kontaktom alebo transplacentárnou cestou, výnimočne krvným kontaktom (bodnutie, transfúzia).
Syfilis - klinické a biologické aspekty
a) Klinické aspekty
Po kontakte sa patogén rýchlo šíri lymfatickým systémom. Inkubačná doba je medzi 15 dňami a 3 mesiacmi. Pri absencii interkurentnej antibiotickej terapie na „dekapitáciu“ syfilisu sa choroba vyvíja progresívne a môže viesť k rôznym klinickým prejavom, ktoré sú klasifikované nasledovne: skorý syfilis (infekčný) a neskorý syfilis (neinfekčný). Každé z 2 štádií môže zahŕňať nasledujúce klinické formy (pozri tabuľku 1):
- primárny, sekundárny syfilis a skorý latentný syfilis (na začiatku syfilisu);
- neskorý latentný syfilis a početné formy terciárneho syfilisu (v neskorom syfilise).
Primárny syfilis klinicky sa prejavuje prítomnosťou krížovej kosti a lymfadenopatie. Sancrulus môže pretrvávať 2 až 6 týždňov a pri absencii špecifickej liečby môže spontánne ustúpiť.
Sekundárny syfilis klinicky sa prejavuje kožno-mukóznou erupciou (kmeň, tvár, dlane, rastliny) niekedy sprevádzanou prejavmi ako: horúčka, bolesť kĺbov, polyadenopatia, hepatitída, uveitída. Klinické príznaky sa objavujú medzi 6. týždňom a 6. mesiacom po začiatku krvácania. Vyrážka môže trvať niekoľko dní až niekoľko týždňov. Pri absencii špecifickej liečby sa vyrážka môže vyskytnúť v niekoľkých fázach prerušených asymptomatickými obdobiami počas obdobia 1 - 2 rokov. Berte na vedomie možnosť spontánneho ústupu vyrážky pri absencii liečby.
Skorý latentný syfilis a neskorý latentný syfilis sú štádiá bez klinických príznakov. Existencia týchto tichých klinických štádií, počas ktorých je diagnóza možná iba pomocou sérologických testov, je hlavným problémom pri detekcii choroby.
Terciárny syfilis klinicky sa prejavuje kožnými nálezmi (ďasná), neurologickými (tabes, generalizovaná paralýza), kardiovaskulárnymi (syfilitická aortitída, aortálna aneuryzma, koronárna stenóza). Znaky sa objavujú v intervale 4 - 40 rokov od pôvodnej sankcie. Prípady terciárneho syfilisu sú v dnešnej dobe ojedinelé, najmä v priemyselných krajinách, kde populácia často používa interkurentnú antibiotickú liečbu.
Vrodený syfilis
Riziko transplacentárneho prenosu infekcie Treponema pallidum zvýšilo záujem o zistenie ochorenia u tehotných žien. Interpretácia sérologických výsledkov u tehotných žien je komplikovaná možnosťou falošne pozitívnej reakcie súvisiacej s tehotenstvom. V týchto situáciách umožňuje stanovenie FTA-ABS IgM alebo EIA-IgM diferenciáciu starého syfilisu zvyškovými protilátkami z evolučného syfilisu. Pri transplacentárnom prenose choroby existujú nasledujúce evolučné možnosti: septikemické prejavy vedúce k smrti plodu, predčasný pôrod, neskoré neurologické lézie.
VČASNÝ SYFILIS (INFEKCIE)
Trvanie expozície
Klinické formy
6 týždňov - 6 mesiacov (4 - 8 týždňov od primárnej lézie)
NESKORÝ SYFILIS (NEinfekčný)
Terciárny syfilis (gomatos, kardiovaskulárny systém, neurosyfilis)
Kongenitálny syfilis
Skorý vrodený syfilis
Neskorý vrodený syfilis
Poznámka: Transplacentárny prenos sa vyskytuje v štádiu raného syfilisu; boli však opísané prípady aj v štádiu neskorého latentného syfilisu
b) Biologické aspekty. Rutinná diagnostika syfilisu je založená na sérologických metódach, ktoré sú dostupné vo väčšine laboratórií. Priame metódy (mikroskopia na tmavom pozadí, imunofluorescencia, očkovanie zvierat) zostávajú výsadou špecializovaných laboratórií.
Imunitná odpoveď na infekciu zahŕňa produkciu protilátok proti širokému spektru antigénov, ktoré zahŕňajú tak nešpecifické protilátky (antikardiolipín/reagíny), ako aj špecifické antitreponemálne protilátky. Prvou preukázateľnou odpoveďou sú špecifické antitreponememické protilátky typu IgM, ktoré sa dajú zistiť na konci druhého týždňa infekcie; Antitreponemické protilátky typu IgG sa objavujú neskôr vo štvrtom týždni. Na začiatku klinických príznakov má teda väčšina pacientov protilátky IgM a IgG (pozri obr. 1).
Nešpecifické protilátky sa stanú pozitívnymi približne 4 týždne po infekčnom kontakte. Liečba a súvisiaca infekcia HIV môžu ovplyvniť imunitnú odpoveď.
Titer nešpecifických protilátok a titer špecifických protilátok IgM po príslušnej liečbe na začiatku syfilisu rýchlo klesá, ale špecifické protilátky IgG pretrvávajú neurčito.
S prihliadnutím na osobitosti imunitnej odpovede možno sérologické testy na syfilis rozdeliť do 2 hlavných kategórií:
• Testy na detekciu nešpecifických protilátok (netreponemálne testy):
alebo VDRL - laboratórium na výskum pohlavných chorôb a
alebo RPR - test Rapid Plasma Reagin
• Testy, ktoré ukazujú špecifické protilátky (treponemálne testy):
o TPHA - test hemaglutinácie Treponema pallidum - (pasívna hemaglutinácia - detekuje celkové protilátky IgG a IgM),
o FTA - ABS (fluorescenčná treponemálna protilátka - absorpcia typu IgG a IgM),
EIA (typ IgG a IgM) 1; 3; 4
Netreponemálne testy sú rýchle, ľahko vykonateľné, majú nízke náklady a majú veľmi dobrú citlivosť, najmä v počiatočnom štádiu infekcie. Ich hlavnou nevýhodou je, že sú spojené s významnou mierou falošne pozitívnych výsledkov, najmä u tehotných žien (v tejto kategórii môže byť približne 28% pozitívnych výsledkov pre RPR biologicky falošne pozitívnych).
Výsledky môžu byť vyjadrené kvalitatívne alebo semikvantitatívne; Titre VDRL/RPR sú zvýšené u pacientov s akútnou infekciou, reinfekciou alebo reaktiváciou predchádzajúcej infekcie, ktorá nebola správne liečená. Približne 72-84% pacientov s primárnym alebo sekundárnym syfilisom má 4-násobné zníženie titra VDRL/RPR 6 mesiacov po ukončení správnej liečby.
Rýchlosť serorverzie závisí od titra predúpravy a od štádia ochorenia. U osôb s prvou epizódou infekcie je vyššia pravdepodobnosť sériovej reverzie ako u osôb s opakovanou infekciou. Netreponemálne testy sú teda užitočné nielen na identifikáciu infekcie, ale aj na sledovanie účinnosti liečby.
Treponemálne testy sa používajú na potvrdenie pozitívnych skríningových testov. Majú nižší výskyt falošne pozitívnych výsledkov ako reaginické testy. Spravidla sa neodporúčajú na skríning infekcie, pretože majú nižšiu citlivosť ako netreponemálne testy v prvých 2 - 3 týždňoch primárneho štádia syfilisu. Tento typ protilátky pretrváva po celý život; nie sú užitočné pri monitorovaní terapeutickej účinnosti.
EIA enzýmovo viazané imunosorbentné testy, ktoré používajú rekombinantné treponemálne antigény v jamkových doštičkách na detekciu IgG a IgM protilátok, majú podobnú citlivosť ako netreponemálne testy a špecifickosť ekvivalentná testom TPHA a FTA-ABS. Z týchto dôvodov môžu byť testy EIA účinnou alternatívou k tradičnej kombinácii netreponemálnych a treponemálnych testov na definitívnu diagnostiku syfilisu. Testy EIA IgM sú citlivejšie ako testy FTA-ABS IgM a je možné ich použiť na diagnostiku skorého alebo vrodeného syfilisu.
Vrodený syfilis
Po narodení má novorodenec rovnaký sérologický profil ako matka, od ktorej sa uskutočnil pasívny prenos IgG a ktorá u neinfikovaného dieťaťa zmizne v prvých 3 - 6 mesiacoch. Uskutočňuje sa sérologická kontrola neinfikovaného dieťaťa s cieľom monitorovať progresívne znižovanie titra protilátok. U infikovaného a liečeného dieťaťa antitreponemálne protilátky pretrvávajú dlho a iba významný pokles VDRL umožňuje sledovať účinnosť liečby. Dávkovanie IgM u novorodenca rozlišuje medzi pasívnym prechodom materských protilátok (IgG) a aktívnou syntézou IgM novorodencom.
Negatívny sérologický profil IgM nevylučuje diagnózu vrodeného syfilisu, ak bola matka infikovaná neskoro v tehotenstve.
Sérodiagnostika u tehotných žien
Ako už bolo spomenuté vyššie, netreponemálne testy sú spojené s významnou mierou falošne pozitívnych výsledkov, najmä za prítomnosti nízkych titrov. Preto v oblastiach s vysokou prevalenciou infekcie, kde je obmedzený prístup k potvrdzujúcim testom, majú byť liečené tehotné ženy s titrom ≥ 8. Avšak vzhľadom na chorobnosť a úmrtnosť spojenú s vrodenou infekciou a nedostatočným prístupom v mnohých oblastiach ku kvantitatívnym RPR testom sa odporúča okamžite liečiť všetky tehotné ženy, ktoré majú pozitívny test na iné ako treponemálne alebo treponemálne testy. Riziká spojené s neliečeným syfilisom počas tehotenstva vysoko prevažujú nad rizikom zbytočnej liečby u matiek s falošne pozitívnym výsledkom.
Syfilis a HIV infekcia U väčšiny HIV pozitívnych pacientov sa sérologická odpoveď na infekciu Treponema pallidum nemení. Existujú zriedkavé prípady, keď boli u pacienta so sekundárnym syfilisom hlásené negatívne alebo slabo pozitívne reakcie.
Odporúčania na stanovenie sérológie syfilisu
• V prípade príznakov a prejavov infekcie Treponema pallidum alebo iných pohlavne prenosných chorôb
• Prenatálny skríningový test (v prvom, treťom trimestri a po narodení)
• Predmanželský skríningový test
• Skríningový test zamestnania, životné poistenie atď.
• Skríningový test na darcov krvi a orgánov
• Zistenie alebo vylúčenie HIV pozitívnych pacientov
• Monitorovanie odpovede na liečbu (kvantitatívne RPR).
Výcvik pacientov - pôst (napr. pôst).
Odobratý exemplár - príde krv.
Zberová nádoba - vacutainer bez antikoagulancia s/bez separačného gélu.
Po zbere potrebné spracovanie - sérum sa oddelí odstredením; určenie sa vykoná okamžite; ak to nie je možné, sérum sa uchováva pri 2 - 8 ° C.
Skúšobný objem - minimálne 1 ml ser.
Príčiny odmietnutia dôkazov - hemolyzovaný, lipemický alebo bakteriálne kontaminovaný exemplár.
Vyskúšajte stabilitu - separované sérum je stabilné: 7 dní pri 2 - 8 ° C a dlho pri - 20 ° C.
Metóda a interpretácia výsledkov
Pracovná metóda
Môžu sa použiť dve kategórie pracovných metód:
I. KLASICKÉ METÓDY
• VDRL: suspendované lipozómy produkujú viditeľnú flokulačnú reakciu v prítomnosti reagentov v sére pacienta.
o Modifikovaný VDRL antigén obsahuje uhlíkové mikročastice, ktoré sa agregujú v prítomnosti reaginových protilátok v sére pacienta
o Kvalitatívna a semikvantitatívna reakcia
o Zisťuje nešpecifické protilátky proti infekcii Treponema pallidum produkovanej ako odpoveď na lipoidný materiál uvoľnený z postihnutých hostiteľských buniek a na lipoproteínový materiál uvoľnený spirochetami.
• TPHA:
o Pasívna hemaglutinačná reakcia medzi stabilizovanými a senzibilizovanými kuracími erytrocytmi s antigénnym extraktom Treponema pallidum (kmeň Nichols) a antitreponemálnymi protilátkami prítomnými v sére pacienta.
o Kvalitatívna a kvantitatívna reakcia
o Zisťuje protilátky špecifické pre infekciu Treponema pallidum.
II. AUTOMATICKÉ IMUNOTURBIDIMETRICKÉ METÓDY
● Latexové polystyrénové častice lemované lipidovými antigénmi (kardiolipín a lecitín) reagujú s reaginickými protilátkami v sére pacienta a vytvárajú aglutináty; aglutinácia indukuje zvýšenie zákalu reakčnej zmesi, ktoré sa dá merať ako absorbancia pri 700 nm pomocou fotometra; titer reakcií je možné určiť meraním zákalu v dvoch rôznych časoch, po zahájení reakcie.
● Kvantitatívna reakcia.
● Latexové polystyrénové častice lemované antigénom z Treponema palidum (kmeň Nichols) reagujú s treponemálnymi protilátkami v sére pacienta a vytvárajú aglutináty; aglutinácia indukuje zvýšenie zákalu reakčnej zmesi, ktoré sa dá merať ako absorbancia pri 700 nm pomocou fotometra; titer reakcií je možné určiť meraním zákalu v dvoch rôznych časoch, po začatí reakcie.
● Kvantitatívna reakcia.
Referenčné hodnoty a vyjadrenie výsledku
I. KLASICKÉ METÓDY
A. Pre VDRL/RPR:
záporné (-)
pozitívne (od + do ++++)
Ak sa vykoná semikvantitatívny test, uvedie sa reakčná intenzita a titer zodpovedajúce poslednému zriedeniu označenému pozitívnym výsledkom.
B. Pre TPHA:
záporné (-)
nejednoznačný
pozitívne (od + do ++++).
II. AUTOMATICKÉ IMUNOTURBIDIMETRICKÉ METÓDY
A. Za RPR
● výsledok je vyjadrený v R.U. (Jednotky RPR); 1 R.U. zodpovedá titru RPR 1/1 klasickej reakcie.
● negatívne:
● detekčný limit: 0,4 R.U.
B. Pre TPLA
● výsledok je vyjadrený v T.U. (jednotky názvu); Jednotky T.U. koreluje s titrami získanými pri klasickej reakcii TPHA: 1280 T.U. zodpovedajú titru TPHA 1/1280.
● negatívne:
● detekčný limit: 7 T.U.
V prípade pozitívneho výsledku v jednom alebo oboch testoch analyzátor automaticky zopakuje stanovenia s použitím štandardného zriedenia 1/8. Ak je titer protilátok veľmi vysoký, vykoná sa ručné riedenie.
Pozitívny výsledok ktoréhokoľvek z 2 testov sa tiež overuje klasickou metódou; Ak sa použije iba klasická metóda, pozitívny výsledok sa potvrdí pomocou druhej súpravy reagencií. Ak sa dosiahnu nezhodné výsledky, bude sa požadovať opakovanie odberu vzoriek.
Interpretácia výsledkov
Diagnostický algoritmus. Jednoduchý algoritmus na diagnostiku syfilisu sa vychádza z VDRL a TPHA.
VDRL = negatívny; TPHA = negatívny
- negatívna sérológia
- výsledok nevylučuje diagnózu syfilisu na začiatku; v prípade klinického podozrenia sa odporúča opakovať sérologiu po 2 týždňoch alebo vykonať FTA-ABS IgM alebo EIA IgM, ktoré môžu byť včasné pozitívne.
VDRL = negatívny; TPHA = pozitívny
- stará liečená infekcia
- môže to byť syfilis vo veľmi skorej fáze: v prípade klinického podozrenia sa odporúča opakovať sérologiu po 2 týždňoch alebo vykonať FTA-ABS IgM alebo EIA IgM;
- ďalšie možnosti: falošne pozitívna reakcia na TPHA, neskorý latentný syfilis, pre ktorý je diagnóza niekedy zložitá, krížové reakcie s neverenálnymi treponematózami (klavír, bejel, pinta) u pacientov z endemických oblastí.
VDRL = pozitívny; TPHA = pozitívny
- nedávny alebo starý syfilis, neošetrený alebo neskoro liečený.
Poznámka: pri primárnom syfilise sú hodnoty slabo pozitívne, pri sekundárnom sa zvyšuje titer protilátok. Ak chýbajú klinické príznaky, hraničná hladina protilátok sťažuje sérologickú interpretáciu. Existuje problém s včasným latentným syfilisom alebo antibiotickou liečbou, po ktorej pacient nasleduje. U pacientov liečených neskoro môže sérológia zostať pozitívna, ale dynamické sledovanie titra protilátok s významným poklesom VDRL pomáha pri stanovení diagnózy.
VDRL = pozitívny; TPHA = negatívny
- v prípade intenzívne pozitívneho VDRL je to s najväčšou pravdepodobnosťou falošne pozitívny biologický výsledok (často sa vynára problém s existenciou antikardiolipínových protilátok); odporúča sa však opakovať sérologiu po 2 - 3 týždňoch (možno kvantitatívne stanovenie dynamiky)
- v prípade slabo pozitívneho VDRL sa odporúča vykonať FTA-ABS; ak je tento test negatívny, jedná sa o falošne pozitívny biologický výsledok; ak je test pozitívny, môže ísť o včasný syfilis a v takom prípade sa odporúča opakovať sérológiu za 2 - 3 týždne (najbežnejší sérologický profil pri primárnom syfilise je VDRL +, TPHA +; veľmi zriedka v počiatočných štádiách primárneho syfilisu, TPHA je negatívny, FTA-ABS je pozitívny).
A. pre VDRL:
Falošné pozitívne reakcie:
• Bakteriálne infekcie: pneumokoková pneumónia, šarlach, malomocenstvo, opakujúca sa horúčka, bakteriálna endokarditída, malária, rickettsióza, psitakóza, leptospiróza, mäkké tkanivá, tuberkulóza, mykoplazmatická pneumónia, trypanosomiáza.
• Vírusové infekcie: kiahne, ovčie kiahne, osýpky, infekčná mononukleóza, príušnice, vírusová hepatitída, AIDS.
• Neinfekčné príčiny: tehotenstvo, chronické ochorenie pečene, pokročilé neoplazmy, mnohopočetný myelóm, ochorenie kolagénového tkaniva, viacnásobné transfúzie, vysoký vek.
Silne lipemické (laktujúce) séra môžu ovplyvniť test.
B. Pre TPHA:
Falošné pozitívne reakcie:
• Infekčná mononukleóza, lupus, malomocenstvo, malária, opakujúce sa horúčky, leptospiróza
• Abnormálna hladina Ig G alebo Ig M
• Neverenálna treponematóza: pian, bejel, pinta
Silne lipemické (laktujúce) séra môžu ovplyvniť test.
U pozitívnych alebo nejednoznačných sér sa odporúča vykonať reakciu FTA - ABS, ktorá umožňuje diferenciáciu IgM protilátok od IgG.