SG Aachen, rozsudok z - S 13 KR 9112 - otvorené Por
Obvinenia sú zamietnuté. Zainteresované strany si navzájom nemusia hradiť náklady.
Urážka
Účastníci konania sa dohadujú o náhrade nákladov na operáciu redukcie prsníkov (chirurgia zmenšenia prsníkov) vo výške 5 500,00 EUR.
Sťažovateľka, ktorá sa narodila v roku 0000, mala do apríla 2011 makromastiu. V marci 2009 vážila asi 59 kg s výškou 1,64 m. To zodpovedá indexu telesnej hmotnosti (BMI) 21,9. Roky trpela chronickou bronchiálnou astmou. Mala podprsenku E 85, niekedy dokonca aj F.
V apríli 2009 podal žalobca u žalovaného žiadosť o zákrok na zmenšenie poprsia. Podala lekársku správu z Kliniky plastickej chirurgie v Nemocnici sv. Antonia z 23. marca 2009, v ktorej boli hlásené informácie poskytnuté sťažovateľkou o sťažnostiach na dýchanie, chrbticu a kožu. Ďalej predložila potvrdenie od svojho gynekológa z 18. mája 2009 a potvrdenie od svojho dermatológa zo dňa 17. júna 2009; To znamená, že nedošlo k žiadnym kožným zmenám v oblasti prsníkov. Žalobkyňa svoju žiadosť odôvodňovala čoraz väčšími dýchacími ťažkosťami, ktoré pripisovala závažnosti svojich pŕs.
Podľa stanoviska lekárskej služby zdravotného poistenia (MDK) zo 14. augusta 2009, ktoré inicioval obžalovaný Dr. N. zistila miernu hypertrofiu prsníka bez abnormálnych nálezov; Resekcia 250 - 300 g na stranu by neviedla k žiadnej relevantnej zmene alebo zlepšeniu sťažovaných na problémy s dýchacími cestami. V rámci vyčerpania konzervatívnych možností liečby sťažností na sťažnosti odborník odporučil rehabilitačné opatrenie v pulmonologickom zariadení vrátane tréningu a učenia sa o cielených programoch dychového cvičenia. Neschválila zákrok na zmenšenie prsníkov.
Na základe toho žalovaný žiadosť žalobcu rozhodnutím z 19. augusta 2009 zamietol.
Dňa 31. augusta 2009 žalobca vzniesol námietku. Podala doplňujúce vyhlásenie svojho gynekológa, ktorý uviedol, že liečbu výraznej bronchiálnej astmy sťažoval tlak vyvíjaný na hrudnú stenu; výsledný psychický stres sa údajne značne zvýšil; výrazná hrudná kyfóza je ďalším faktorom, ktorý ovplyvňuje inšpiračný/výdychový výkon; výrazné zníženie hmotnosti oboch prsníkov by žiadateľke veľmi uľavilo.
Na základe toho žalovaný námietku zamietol prostredníctvom oznámenia o námietke zo dňa 02.03.2010. Okrem iného odkázala na rozsudok Federálneho sociálneho súdu (BSG) z 19. októbra 2004 (B 1 KR 9/04 R); Pokiaľ ide o prípad, o ktorom sa rozhodlo, BSG uviedla, že veľkosť pŕs nespôsobila žiadne funkčné obmedzenia a že nálezy na chrbtici musia byť odstránené pomocou fyzioterapie; túto skutočnosť je možné porovnateľne uplatniť na sťažovateľove problémy s dýchacími cestami. Pretože žalobca nepodal žalobu, rozhodnutie z 19. augusta 2009 v znení oznámenia o námietke z 2. marca 2010 nadobudlo právoplatnosť.
Dňa 14. marca 2011 sťažovateľ podpísal zmluvu so súkromným lektorom Dr. C. a „Vyhlásenie o prevzatí nákladov na individuálnu zdravotnú službu (IGEL)“, prostredníctvom ktorého požiadala o ambulantný zákrok na redukciu poprsia s hotelovými službami a zaviazala sa uhradiť náklady 5 500,00 EUR za zákrok plus 300,00 EUR za hotelové služby pred liečbou čísla. Výslovne uviedla, že ide o využitie zdravotnej služby, ktorá nie je zahrnutá v zákonnej zdravotnej starostlivosti, a že teda musí platiť náklady na liečbu súkromne podľa sadzobníka poplatkov pre lekárov (GOÄ). Dňa 6. apríla 2011 žalobca previedol 5 800,00 EUR na Dr. C. 14. apríla 2011 vykonal ambulantnú operáciu redukcie prsníkov na oboch stranách žalobcu.
Dňa 27. júna 2011 žalobkyňa podala žiadosť o preskúmanie rozhodnutia z 2. marca 2010, pokiaľ ide o jej žiadosť o plastickú plastiku. Pre obrovské utrpenie si zákrok zariadila na vlastné náklady v apríli. Správa z OP ukazuje, že bolo odobratých celkovo takmer 1,3 kg prsného tkaniva. Hmotnosť prsníka stanovená v čase vyšetrovania MDK a výsledné zníženie o 250 až 300 g na stranu preto mohla byť iba chybou.
Rozhodnutím z 12. júla 2011 sa žalovaná odmietla podieľať na už vykonaných nákladoch na zmenšenie prsníkov z dôvodu, že žiadosť o náhradu už bola podrobne preskúmaná a bolo vydané rozhodnutie; odmietnutie je konečné.
Žalobkyňa listom z 18. júla 2011 uviedla, že podala žiadosť o preskúmanie, pokiaľ ide o skutočnosť, že podľa jej názoru bolo skoršie rozhodnutie urobené na základe nepravdivých skutočností. Opätovne požiadala obžalovaného o preskúmanie tohto rozhodnutia.
Žalovaný potom získal vyhlásenie MDK (na základe spisov). DR. G. dňa 08.08.2011 uviedol, že hľadisko „pod 500 g žiadna indikácia operácie, nad 500 g indikácia operácie“ nie je možné potvrdiť. Hlavnými kritériami pre žalobcu sú nesprávne držanie chrbtice, výrazný emočný stres spôsobený obavami z progresie pľúcneho ochorenia a zhoršeného dýchania pri bronchiálnej astme. Tieto zdravotné poruchy sa museli najskôr liečiť, takže sa odporúčali rehabilitačné opatrenia v pulmonologickom zariadení s príslušným výcvikovým programom. Odporúčanie odborníka vychádzalo zo skúseností, že problémy s chrbtom a dýchaním majú multifaktoriálnu príčinu a že v takýchto prípadoch by sa nemala uspokojiť túžba po chirurgickej korekcii tvaru prsníka ako rýchlej úľave. Správa z operácie ukázala, že dva prsníky mali väčšie redukcie hmotnosti, ktoré boli nad 500 g; celková hmotnosť prsníkov napriek tomu nemá žiadnu chorobnú hodnotu.
Na základe toho žalovaná opäť odmietla akceptovať náklady na už vykonané zmenšenie prsníkov.
Dňa 25. augusta 2011 podal žalobca námietku. Odvolala sa na vyhlásenie svojho gynekológa zo 14. septembra 2011, v ktorom uviedol, že zmenšenie prsníkov nebolo formálnou úpravou, ale redukciou hmotnosti. Oslobodenie hrudnej kostry 1 262 g sa spätne ukázalo ako obrovská úľava z hľadiska astmatických problémov a problémov s chrbticou. Po získaní ďalšieho vyjadrenia MDK od Dr. A. zo 7. novembra 2011 žalovaný námietku zamietol oznámením o námietke z 21. marca 2012. Preskúmanie ukázalo, že operácia prsníka nebola z lekárskeho hľadiska nevyhnutná. Zdravotná poisťovňa bola navyše informovaná až po ošetrení; keďže nemala možnosť ošetrovať včas, náhrada nákladov za služby získané mimo systému vecných dávok nebola možná.
Žalobca proti tomu 3. apríla 2012 podal žalobu. Už 24. apríla 2009 kontaktovala žalovanú ohľadne prevzatia nákladov na operáciu redukcie prsníkov, počkala si na ich rozhodnutie a potom si sama zaobstarala službu. Domnieva sa, že na to, aby dodržala postup verejného obstarávania, nemusela podať sťažnosť proti oznámeniu o námietke zo dňa 02.03.2010 alebo predložiť žiadosť o preskúmanie pred začatím operácie; Na potvrdenie príčinnej súvislosti medzi samoobslužnou službou a odmietnutím stačí prvé odmietnutie. Vyhlásenie, ktoré podpísala pred zásahom, nevylučuje nárok na náhradu škody. V tom čase bolo odmietnutie urobené nesprávne; V tom čase MDK predpokladala resekčnú hmotnosť 250 až 300 g na každú stranu a verila, že to nebude mať za následok žiadnu relevantnú zmenu alebo zlepšenie respiračných problémov. V skutočnosti bola resekčná hmotnosť teraz výrazne vyššia a problém dýchacích ciest sa zreteľne zlepšil.
Žiadal žalobca,
žalovaný zrušením výpovedí z 12.07. a 16.08.2011 v znení oznámenia o námietke zo dňa 21.03.2012 ako aj oznámenie z 19.08.2009 v znení oznámenia o námietke zo dňa 02.03.2010 jej vrátiť 5 500,00 EUR.
Žiadal obžalovaný,
zamietnuť reklamáciu.
Právny názor uvedený v napadnutých rozsudkoch zostáva nezmenený.
Pre ďalšie podrobnosti o stave veci a sporu sa odkazuje na obsah písomných podaní predložených medzi účastníkmi konania a na ďalší obsah súdnych spisov, ako aj na administratívne spisy žalovaného týkajúce sa žalobcu, ktoré boli predmetom ústneho pojednávania.
dôvodov
Žaloba je prípustná, ale nie je dôvodná.
Žalobca nie je dotknutý napadnutými rozhodnutiami v zmysle § 54 ods. 2 zákona o sociálnom súde (SGG), pretože nie sú nezákonné. Žalovaný oprávnene neodvolal konečný správny akt z 19. augusta 2009 v znení oznámenia o námietke zo dňa 03.02.2010, ktorým zamietol žiadosť žalobcu o zákrok na zmenšenie prsníkov, pretože toto konečné rozhodnutie nebolo nezákonné. Žalobkyňa nemá nárok na náhradu nákladov, ktoré jej vznikli v dôsledku samostatného obstarania súkromnej lekárskej služby ambulantného chirurgického zákroku na redukciu prsníkov.
Ortopedické nálezy a ťažkosti s dýchaním však môžu mať hodnotu pre chorobu. Pokiaľ bola v správe Kliniky plastickej chirurgie Nemocnice sv. Antona z 23. marca 2009 uvedená aj informácia žalobcu o výraznom podráždení a tendencii k zápalu v oblasti podhubného záhybu na oboch stranách, osvedčenia gynekológa z 18. apríla. 2009 a dermatológ zo 17. júna 2009, že nedošlo k žiadnym kožným zmenám v oblasti prsníkov. Aj keď z. B. v teplejších mesiacoch bola a je tendencia k zápalu v záhyboch pŕs, tieto sú prístupné konzervatívnej dermatologickej liečbe. V prípade žalobcu zjavne nič nenasvedčovalo chirurgickému zákroku na zmenšenie prsníkov z dôvodu dermatologických ochorení.
Sťažnosti na chrbticu tiež neboli indikáciou pre chirurgický zákrok na zmenšenie prsníkov. Súvislosť medzi veľkosťou prsníka a chrbticou nebola vedecky dokázaná (pozri vyššie: LSG Baden-Württemberg, rozsudok z 18. októbra 2002 - L 4 KR 4692/01). Vo svojom znaleckom posudku z 9. októbra 2009 s odkazom na množstvo publikácií MDK tiež poukázal na to, že resekčné hmotnosti pod 500 g nemali vôbec žiadny vplyv na pridržiavací prístroj; V škandinávskych štúdiách boli účinky na statiku chrbtice zistené iba pri resekčných hmotnostiach nad 700 g. Okrem skutočnosti, že skutočná resekčná hmotnosť v prípade žiadateľa bola pod hodnotou 700 g na stranu, limitná hodnota 700 g resekčnej hmotnosti na prsník nie je indikátorom príčinnej súvislosti medzi ortopedickými zdravotnými poruchami a veľkosťou prsníka. Z lekárskej literatúry nie je známa žiadna práca, ktorá by dokázala príčinnú súvislosť medzi veľkosťou mliečnych žliaz a výskytom problémov s chrbticou. Mimochodom, ťažkosti s chrbticou sú pravidelne prístupné fyzioterapii, ale neoprávňujú na chirurgický zákrok na zmenšenie prsníkov (pozri BSG, rozsudok z 19. októbra 2004 - B 1 KR 9/04 R).
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.