Siete, ktoré sa dnes bežne používajú pri operácii inguinálnej hernie, môžu narobiť veľa škody
Súčasná operácia inguinálnej hernie na svete a v Rumunsku je založená takmer výlučne na inštalácii siete (protézy), ktorá posilňuje oslabenú anatomickú oblasť inguinálnej inguinálnej oblasti, ktorá umožňuje herniu. Tento spôsob operácie inguinálnej hernie sa dá urobiť otvorenou operáciou alebo miniinvazívnym prístupom, teda laparoskopickým. Siete, ktoré sa dnes používajú, sú väčšinou vyrobené z cyklického uhľovodíkového polyméru nazývaného polypropylén a na trhu je asi 200 druhov sietí alebo derivátov („zariadenia“ rôznych plochých tvarov alebo priestorovo „3D“). Koncept, ktorý vyvinul použitie siete, je založený na vlastnostiach tela zahrnúť toto cudzie teleso, a tak sa v oblasti slabín objavuje nová „štruktúra“ alebo „odpor“, ktorý posilňuje brušnú stenu, vďaka čomu je schopný odolávať opakovaniu.
Ako chirurgovia sme boli nesmierne nadšení, pretože sme sa vybavili touto účinnou zbraňou na liečbu inguinálnej hernie, a posledné desaťročia znamenajú bezkonkurenčné rozšírenie týchto „protetických“ zákrokov, a to otvoreným spôsobom (prototyp operácie Lichtenstein, menšie očko v inguinálnom kanáli), ako aj laparoskopicky (cez ktoré je za spodnú brušnú stenu namontované veľké očko, PET a TAPP).
Lekárske nadšenie bolo veľmi vysoké a siete sa považovali za akýsi dobrý všeliek pre všetky kýly a operáciu mal k dispozícii akýkoľvek všeobecný chirurg.. Globálne sme sa pochválili, že pomocou sietí sa nám podarilo znížiť mieru opakovania na veľmi nízku úroveň. Naše profesionálne spoločnosti zaoberajúce sa herniou (európske, americké, medzinárodné atď.) Vyvinuli pokyny pre správnu chirurgickú prax v tejto oblasti a odporúčajú primárne použitie sietí ako záruku úspechu pri operácii inguinálnej hernie. Postupom času a nahromadenými skúsenosťami sa však zmenila optika liečby, pretože po použití týchto syntetických sietí sa objavujú nevýhody a komplikácie. Sieťy, ktoré sa pôvodne považovali za „biologicky inertné“, tj. Ľahko zabudovateľné do tkanív ľudského tela, sa ukázali ako zodpovedné za intenzívnu reakciu tkanív s tendenciou „utesňovať“, „izolovať“ cudzie teleso. Okrem toho môže sieť migrovať (tj. Môže sa pohybovať z počiatočnej oblasti, v ktorej bola namontovaná, v závislosti od úsilia a tlakov, ktorým je vystavená dynamike tela), môže fistulizovať (tj. Môže preraziť rôzne orgány); sieť sa môže nakaziť, čo si často vyžaduje jej extrakciu atď.
Ale medzi mnohými nedostatkami sietí v chirurgii inguinálnej hernie sa zastavím pri jednom, ktorý považujem za veľmi dôležitý a ktorý zďaleka neberie náležitý význam: chronická bolesť. Už takmer desaťročie terapeutické pokyny vyvinuté našimi spoločnosťami uznávajú, že hlavným problémom, ktorému dnes čelíme pri operácii inguinálnej hernie, je chronická pooperačná bolesť a ktorej podiel bol a stále je 10 - 12% prípadov. Inými slovami, po operácii zostane 10 - 12 pacientov zo 100 s chronickými bolesťami. Môže to byť trvalé a nepríjemné, ale môže to byť aj znefunkčnenie, ktoré urobí pacienta ochromujúcim, nezamestnaným a so zlomenou rodinou. Jeho podiel zostáva rovnaký už viac ako 10 rokov, pretože nevieme, čo ho vyrába, a nevieme, ako s ním zaobchádzať.!
Po roku 2000 sa v literatúre začalo objavovať čoraz viac článkov, ktoré naznačovali zvyšujúcu sa frekvenciu prípadov chronickej bolesti po liečbe inguinálnej hernie. Počet článkov o tejto chronickej bolesti po operácii inguinálnej hernie sa zvýšil štyrikrát a prekrýva sa počas obdobia špičkového používania v sieti. Subjekt zaznamenal najpozoruhodnejší vývoj v porovnaní s bolesťou po iných operáciách, ktorá zostala konštantná (po torakopulmonálnych operáciách, amputáciách, cholecystektómiách atď.).
Je dôležité rozlišovať typy bolesti, ktoré sa vyskytujú po tejto operácii inguinálnej hernie. Predchádzajúca bolesť operácie sa v tejto diskusii nenachádza. Bolesti, ktoré sa objavia v prvých dňoch po operácii, sú spôsobené výlučne samotným chirurgickým zákrokom, sú „normálne“, zmierňujú sa a zmiznú za niekoľko dní, zriedka za 1-2 týždne. Ak budú pokračovať, môžeme nastoliť problém komplikácií, ako je poranenie alebo chytenie nervu počas chirurgických zákrokov. Môžeme ich nazvať akútna alebo okamžite pooperačná bolesť a na uvoľnenie uväzneného nervu (šev, svorka atď.) Si často vyžadujú reoperáciu.
Ale o tom tu nehovorím. Bolesť môže pretrvávať niekoľko mesiacov po operácii, to znamená, že sa stáva chronickou a potom majú ďalšie príčiny. Takzvaná chronická bolesť, ktorú profilové spoločnosti definovali ako bolesť, ktorá pretrváva 3 mesiace po operácii a ovplyvňuje každodenné činnosti pacienta. Je známe, že siete môžu byť príčinou týchto bolestí. Utrpenie však môže nastať aj vo voľnom intervale po operácii, mesiace alebo roky, a môže sa časom zhoršovať.
Čo sa však stane s týmito pacientmi, ktorí naďalej pociťujú bolesť niekoľko mesiacov po operácii inguinálnej hernie? Toto je moje najhlbšie znepokojenie, pretože takmer nikto v Rumunsku ani na svete nemá riešenie, takže nemá terapeutický úspech požadovaný pre týchto pacientov, ktorí sa stanú obeťami odsúdenými na utrpenie. Chronická bolesť je veľkou výzvou a týka sa lekárov rôznych špecialít. Liečba sa začína analgetikami a/alebo infiltráciami, potom sa treba poradiť s neurológom/neurochirurgom, pokračovať v silnejších terapiách v oblasti vnímania bolesti a nakoniec vo vybraných prípadoch odporučiť novú operáciu s názvom trojitá neurektómia (tj. Rezanie troch nervov). z ingvinálneho kanála) a čistá extrakcia. Ak je sieť pripevnená pomocou laparoskopu („lasera“), je jej extrakcia veľmi veľká a riziko poranenia dôležitých orgánov alebo anatomických štruktúr sa výrazne zvyšuje.
Aj táto terapia, ktorá sa robí len na niekoľkých miestach na svete, rieši iba cca. 80-85% prípadov ... Zvyšok ... Ako by sme mohli toľko skomplikovať liečbu tak bežného ochorenia, ako je inguinálna kýla, ktoré ťaží z relatívne ľahkej operácie? Hovorí sa, že táto chronická bolesť je výsadou každého typu operácie, ktorá sa dnes vykonáva v ingvinálnej hernii so sieťkou aj so sieťkou. Skúšky a terapeutickí sprievodcovia skúmajú chirurgické zákroky, pri ktorých sa používajú siete vo viac ako 90% prípadov, a zámerne vyvolávajú predstavu, že tieto prípady chronickej bolesti majú neznámu príčinu a že by sa s nimi malo zaobchádzať multidisciplinárne medzi chirurgom, neurológom, fyzioterapeutom, imager, neurochirurg atď.
Podľa môjho názoru je pri operáciách, pri ktorých sa používajú protézy, chronická bolesť spôsobená používaním siete. Zahŕňa procesy jeho zabudovania do tkanív tela pri špecifickej reaktivite každého pacienta. O tomto druhu bolesti dnes veľa nevieme a jeho charakteristiky sa líšia od tých, ktoré uvádza predchádzajúca definícia, ktorá dnes koluje v literatúre. Ako som už spomínal, neobjavuje sa to hneď po operácii, ale vo voľnom intervale, ako čas potrebný na hojenie/liečebné procesy, ktorými je sieť integrovaná do ľudského tela. Tento interval môže byť premenlivý na mesiace alebo najmä roky. Bolesť je zákerná, môže sa časom zhoršovať a nezmizne pri konzervatívnej liečbe.
Záchranné, „okázalé“ operácie nie sú a nikto sa nikde na svete nemôže pochváliť, že vyriešil všetky prípady chronickej bolesti. Ako vysvetlenie tejto bolesti spôsobenej sieťou môžeme uviesť niekoľko fyziopatologických mechanizmov. Na jednej strane sieťka prichádza do kontaktu s nervami inguinálnej oblasti a reakcia cudzieho tela, fyziologická pre telo, cez ktorú sieťku obklopuje, ovplyvňuje celistvosť týchto nervov a v rôznej miere ich poškodzuje. . Na druhej strane liečenie siete znamená inváziu jej ôk do blízkeho spojivového tkaniva s tvorbou netkaného materiálu, tj. Vrátane nových ciev a nervov. A tieto neoformačné nervy môžu byť uškrtené okami siete, kým sa neobjaví bolesť.
Chcel by som upriamiť pozornosť na skutočnosť, že pacienti s inguinálnou kýlou v Rumunsku sú menej oboznámení s týmito komplikáciami po protéze pri operácii inguinálnej hernie a často vyžadujú urgentný chirurgický zákrok so sieťou a/alebo laparoskopický zákrok. Ich rozhodnutie je založené na rôznych informáciách (rodina, priatelia, iní pacienti, internet atď.) A na „chirurgickej móde“ súčasnosti. Takto nakoniec požiadajú chirurga o operáciu oka a často „laserovou“ metódou, tj. Laparoskopom. Bolo by však úprimné, že my, chirurgovia, keď požiadame pacienta o neformálny súhlas, navrhneme mu, aby si vybral medzi operáciou oka, ktorá mu môže priniesť 10–12% chronickú bolesť, alebo operáciou oka, ktorá mu môže priniesť nešťastnejší prípad, riziko recidívy 5-6% (ale recidíva nebolí, neznehodnocuje ju a má liečbu!). Mali by sme mu tiež povedať, že nevieme, ako urobiť najlepší postup bez siete na svete, ani nevieme, ako ho vyliečiť z možnej chronickej bolesti, ktorá sa môže vyskytnúť. A predovšetkým by sme mali dať pacientovi čas na rozbor myslenia pred tým, ako si vedome vyberie, ako bude chcieť byť operovaný, či už so sieťou alebo bez nej, teda s vedomím možného rizika.
Mám obavy z povrchnosti alebo nevedomosti, s ktorými všeobecní chirurgovia v mojej krajine liečia túto chronickú bolesť. Pre mňa je toto utrpenie číre iatrogénne, tj choroba, ktorá sa vyskytuje a je spôsobená výlučne chirurgickým gestom. Ročne sa v Rumunsku prevádzkuje približne 25 - 27 000 pacientov trpiacich na ingvinálnu herniu, väčšinou chirurgickými zákrokmi, pri ktorých sa používajú siete. U niektorých sa vyvinie strašná chronická bolesť, ktorú operačný chirurg s najväčšou pravdepodobnosťou nedokáže vyriešiť. Zodpovednosť prevádzkovateľa sa v týchto prípadoch a za týchto okolností zvyšuje. Ale v celej krajine tieto prípady nedokáže vyriešiť takmer nikto alebo presnejšie len veľmi málo chirurgov. Nikto však nemá v tejto oblasti minimálne pozoruhodné skúsenosti, tj. Nemá veľké množstvo pacientov operovaných pre túto bolesť.
Dopad na zdravotný systém týchto pacientov s chronickými bolesťami po operovanej inguinálnej hernií môže byť významný.
Alternatívou k operácii mriežky v oblasti inguinálnej hernie je teda chirurgický zákrok bez mriežky. Vykonať tento chirurgický zákrok dnes s najlepšími výsledkami však znamená vedieť, ako postupovať najlepším spôsobom. Spomedzi nich je zákrok Shouldice najlepší, ale drvivá väčšina rumunských chirurgov to dnes nevie. Možno ho niektorí poznali a trochu ho využívali a dnes na neho určite zabudli. Šumenie a móda používania sieťových operácií spôsobili, že ostatní ignorovali.
Vo vyspelých krajinách rastie záujem verejnosti o túto otázku. Debaty o tomto nebezpečenstve sa už mnoho rokov objavujú v časopisoch o vysokej cirkulácii chirurgie (American Journal of Surgery 2013 - autor, slávny profesor chirurgie na Harvardovej univerzite; Journal of the American Society of Laparoscopic Surgeons v roku 2016 - autor, šéfredaktor denníka chirurgie). V USA sa o tejto téme diskutuje vo vysoko denných denníkoch (Wall Street Journal od roku 2012) alebo v televízii (General Surgery News 2016-USA; BBC Two; BBC News Channel). Vo Veľkej Británii záležitosť vyšetruje dvojstranný parlamentný výbor. V Kanade bolo iba za posledných 7 rokov stiahnutých z trhu 12 druhov sietí na prietrž. V USA sú pre túto komplikáciu vedené tisíce súdnych sporov, pretože 5 - 7% pacientov sa po chirurgickom zákroku na trieslovinovej hernii súdi s chirurgom pre chronickú bolesť a žiada odškodné od súdu.
Uvedené nápady mi nepatria a nechcel som ísť príliš do podrobností v prísne chirurgických detailoch. V živote chirurga som sa osobitne zaujímal o kýly. Na základe svojich skúseností cítim povinnosť vydať „poplachový signál“ a upozorniť verejnosť a lekársky názor na nebezpečenstvo, ktoré je viac neznáme ako ignorované a predstavuje chirurgický zákrok dnešnej inguinálnej hernie založený iba na sieťach.
DR. Florin Gavrilas
Primárny chirurg
Doktor medicíny
Viceprezident a zakladajúci člen Rumunskej spoločnosti pre herniu
Viceprezident a zakladajúci člen Rumunskej asociácie chirurgie brušnej steny