Sklerodermia, nepredvídateľné autoimunitné ochorenie, ktoré postihuje celé telo - správa Guarda

Zdroj foto: Medical News Today

Sklerodermia (systémová skleróza) je zriedkavé, progresívne, autoimunitné chronické ochorenie, ktoré postihuje približne 2,5 milióna ľudí na celom svete. Je charakterizovaná difúznou fibrózou a vaskulárnymi abnormalitami na koži, kĺboch a vnútorných orgánoch (najmä pažeráku, dolnom gastrointestinálnom trakte, pľúcach, srdci, obličkách). Toto ochorenie postihuje 4 krát častejšie ženy ako mužov a je častejšie vo vekovej skupine 20 - 50 rokov.

Patogenéza sklerodermie nie je známa. Predpokladá sa, že je to spôsobené zložitým vzťahom medzi vrodenou a získanou imunitou, zápalom, fibrózou, ktorý sa vyskytuje u ľudí s genetickou citlivosťou. Posledné štúdie, ktoré skúmali profily génovej expresie, poskytli viac údajov o patogenéze sklerodermie. V budúcnosti môžu také molekulárne a genetické informácie poskytnúť základ pre identifikáciu prediktívnych biomarkerov, ako aj pre vývoj cielených terapií.

príznaky a symptómy

Príznaky často začínajú Raynaudov fenomén (prechodné ischemické záchvaty bledosti, cyanózy a hyperémie, ako reakcia na chlad alebo emočný stres) a edém distálnych končatín, s postupným zhrubnutím kože na úrovni prstov. Často sa vyskytuje polyartralgia (bolesť kĺbov). Prvými prejavmi môžu byť gastrointestinálne poruchy (pálenie záhy, dysfágia) alebo poruchy dýchania (dyspnoe).

Koža a nechty

Edém kože je zvyčajne symetrický a postupuje do tvrdnutia. Môžu byť obmedzené na prsty (sklerodaktylie) a ruky alebo môžu mať vplyv na celé telo. Nakoniec sa pokožka stane napnutou, lesklou; tvár nadobudne vzhľad masky a môže byť prítomná telangiektázia (vaskulárne dilatácie). Môžu sa ukázať podkožné kalcifikácie, zvyčajne aj na úrovni stehien digitálne ulcerácie.

artikulácia

polyartralgia a mierna artritída môže dominovať klinickému obrazu. Môžu sa vyvinúť kontrakcie flexie v prstoch a kĺboch ruky a lakťa.

Gastrointestinálne

Mnoho pacientov je prítomných dysfunkcia pažeráka spočiatku prejavujúce sa dysfágiou (ťažkosti s prehĺtaním). Kyslý reflux môže spôsobiť pálenie záhy (pocit pálenia v pažeráku), striktúry pažeráka, Barrettov pažerák (intestinálna metaplázia pažeráka - vyskytuje sa u 1/3 pacientov). Znížená intestinálna motilita spôsobuje bakteriálny syndróm premnoženia tenkého čreva a malabsorpciu.

kardiopulmonálne

Poškodenie pľúc všeobecne postupuje indolentne, ale je to tak najčastejšou príčinou smrti. Pľúcna fibróza a intersticiálna choroba pľúc sú časté a ovplyvňujú výmenu plynov, čo vedie k dýchavičnosti, obmedzujúcim chorobám a nakoniec k zlyhaniu dýchania. Pľúcna hypertenzia a zástava srdca môžu sa vyskytnúť a majú nízku prognózu. Pacienti môžu mať aj perikarditídu alebo zápal pohrudnice. Poruchy srdcového rytmu sú časté.

obličky

V prvých 4 - 5 rokoch ochorenia sa môže vyskytnúť závažné zlyhanie obličiek náhle začalo renálnou krízou sklerodermie (zvyčajne sa vyvolávajú náhlou ťažkou hypertenziou). Je častejšia u pacientov s difúznou sklerodermiou a protilátkami anti-RNA polymerázy III.

Diagnostické

Diagnóza sklerodermie je klinická, ale laboratórne testy podporujú diagnózu a pomáhajú vyhodnotiť prognózu. Diagnostické kritériá podľa ACR/EULAR (Americká vysoká škola reumatológie/Európska liga proti reumatizmu) sú tieto:

Zhrubnutie kože na končekoch prstov oboch rúk;
Lézie končekov prstov (napr. Ulcerácie);
telangiektázia;
Cievne poruchy nechtov (napr. Vaskulárna ektázia);
Pľúcna arteriálna hypertenzia a/alebo intersticiálna choroba pľúc;
Raynaudov fenomén;
Autoprotilátky spojené so sklerodermiou (anti-centroméra, anti-Scl 70, anti-RNA polymeráza III).

U niektorých pacientov však nie je možné stanoviť diagnózu klinicky a sú potrebné laboratórne testy, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť ochorenia, ale ak sú negatívne, nemožno ochorenie vylúčiť.

Zdroj fotografií: Scleroderma & Raynaud’s UK

Antinukleárne protilátky (ANA) sú prítomné vo viac ako 90% prípadov. Reumatoidný faktor je pozitívny u jednej tretiny pacientov so sklerodermiou. Anti-centromérové protilátky sú prítomné v sére veľkej časti pacientov s obmedzenou systémovou sklerózou. V prípade generalizovanej (difúznej) sklerodermie sú bežnejšie protilátky proti Scl 70 (topoizomeráza I). Protilátky anti-RNA polymerázy III sú spojené s generalizovanou sklerodermiou, sklerodermiou a novotvarmi. Najefektívnejším spôsobom na zisťovanie prítomnosti protilátok v sklerodermii je počiatočné testovanie protilátok anti-Scl 70, anticentroméru a anti-RNA polymerázy III.; ak sú výsledky negatívne, potom je možné zvážiť hodnotenie ďalších protilátok v závislosti od klinického kontextu.

Ďalšie užitočné paraklinické testy pri systémovom hodnotení pacientov so sklerodermiou:

Krvný obraz - môže vykazovať anémiu;
Dermatoskopia a/alebo biopsia kože;
Periunguálna kapilaroskopia - neinvazívna zobrazovacia technika používaná na hodnotenie mikrocirkulácie;
Rodnan Modified Skin Score (mRSS) - hodnotí zhrubnutie pokožky v 17 oblastiach pomocou stupnice od 0 do 3; kožné skóre sa potom vypočíta sčítaním jednotlivých skóre;
Funkčné pľúcne testy (spirometria, difúzna kapacita oxidu uhoľnatého - DLCO) - identifikácia obmedzujúcej ventilačnej poruchy;
Test chôdze po dobu 6 minút - funkčný ukazovateľ kapacity fyzickej námahy;
HRCT (počítačová tomografia s vysokým rozlíšením) - počiatočné vyšetrenie na podrobnú vizualizáciu pľúc a detekciu poškodenia pľúc;
Bronchoskopia s bronchoalveolárnym výplachom - vylúčenie iných diagnóz;
Meranie krvného tlaku;
Elektrokardiogram;
Ultrazvuk srdca;
Horná a/alebo dolná zažívacia endoskopia;
Abdominálna biografia;
Testy funkcie obličiek;
Ultrazvuk nosového mechúra.

prognóza

Vývoj je nepredvídateľný ale to závisí od typu ochorenia (generalizovaného alebo obmedzeného) a profilu protilátok. Celkové prežitie po 10 rokoch je okolo 65%. Sklerodermia je klasifikovaná do 3 foriem:

Obmedzená systémová skleróza (CREST syndróm: calcinosis cutis, Raynaudov fenomén, hypomotilita pažeráka, sklerodaktylia, telangiektázie) - zhrubnutie kože na tvári a distálne (lakte, kolená); môže mať gastroezofageálny reflux; pomalý vývoj ale je to často komplikované pľúcnou hypertenziou;
Generalizovaná systémová skleróza - difúzne zhrubnutie kože a prítomný Raynaudov fenomén; gastrointestinálne komplikácie; rýchlo progresívny vývoj; hlavné komplikácie pozostávajú z intersticiálnych ochorení pľúc a sklerodermie v obličkách;
Samotná systémová skleróza sklerodermia - prítomné protilátky; organické poškodenie s viscerálnymi prejavmi, ale bez zhrubnutia kože.

Liečba

V súčasnosti neexistuje žiadna liečebná liečba alebo na ovplyvnenie celkového vývoja sklerodermie. Existuje však množstvo liekov na špecifické príznaky alebo poškodenie orgánov.

Imunosupresíva, ako je metotrexát, azatioprín, mykofenolátmofetil, cyklofosfamid, môžu pomôcť pľúcna alveolitída a intersticiálna choroba pľúc. Ak pľúcna hypertenzia, môžu sa použiť prostacyklín a bosentan.

Kortikosteroidy môžu byť užitočné v prípade myozitída alebo ochorenie spojivového tkaniva ale môže predisponovať k obličkovým záchvatom, a preto sa používajú iba v nevyhnutných prípadoch.

Pri zlepšovaní sa používajú blokátory vápnikových kanálov, ako je nifedipín Raynaudov fenomén, ale môžu zhoršiť gastroezofageálny reflux. Ďalšie alternatívy liečby závažnej Raynaudovej choroby sú: bosentan, sildenafil, tadalafil, vardenafil. Okrem toho môžu pacienti dodržiavať určité opatrenia v oblasti životného štýlu: nosiť rukavice, teplé oblečenie, chrániť si hlavu čiapkou, vyhýbať sa chladu.

Pri vývoji pacientov ischémia prstov, používa sa intravenózne podanie prostaglandínu E1 (alprostadil), epoprostenolu alebo blokátorov sympatického nervového systému.

Refluxná ezofagitída sa uľaví vysokými dávkami inhibítorov protónovej pumpy, malým a častým kŕmením, spánkom s hlavou vyššie ako je kmeň, vyhýbaním sa ľahnutiu v prvých 3 hodinách po jedle. Striktúry pažeráka môže vyžadovať pravidelné dilatácie.

Môže potláčať tetracyklín alebo iné širokospektrálne antibiotiká bakteriálna premnoženie a môže zmierniť príznaky malabsorpcie.

Fyzioterapia sa používa na pre zachovanie svalovej sily ale je to neúčinné pri predchádzaní vzniku spoločných zmlúv.

Liečba nemá jednoznačný prínos kalcinóza.

Obličková kríza sklerodermie je to urgentný stav a vyžaduje si rýchlu liečbu inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE), ktoré predlžujú prežitie. Aj keď je obličková kríza pri včasnej liečbe často reverzibilná, úmrtnosť zostáva vysoká. Môžu byť potrebné dialýzy. Transplantácia obličky je možnosťou liečby u pacientov, u ktorých sa vyvinie chronické konečné ochorenie obličiek.

Posledné štúdie ukázali, že autológna transplantácia krvotvorných kmeňových buniek zvyšuje mieru prežitia u pacientov s generalizovanou sklerodermiou v počiatočných štádiách. Miera úmrtnosti sa však zvyšuje počas prvého roka po transplantácii. Z tohto dôvodu je to možnosť liečby iba pre určitých pacientov.