Skríning refluxu kedy a ako PDF Bezplatné stiahnutie

Skríning refluxu: kedy a ako? Prof. Dr. med. Jan Borovicka hlavný lekár/zástupca prednostu kliniky gastroenterologická a hepatologická klinika interné oddelenie, Kantonálna nemocnica St. Gallen

Typický pacient: 1. 40-ročný obézny vodič nákladného vozidla s BMI 35, retrosternálne pálenie, kyslé eruktácie 2. Príznaky závisia od príjmu potravy: Postprandiálne po približne 30 minútach S tučnými jedlami obsahujúcimi kalórie, alkoholom, sýtenými alebo kyslými nápojmi 3 Príznaky čiastočne reagujú na diétu a 40 mg PPI 4. Po ukončení liečby PPI: príznaky znovu po 4 týždňoch 5. Gastroenterológ popisuje refluxnú ezofagitídu LA A a hiátovú herniu maximálne 3 cm. 6. Pacient je spokojný s PPI a snaží sa schudnúť.

3 Príznaky bez varovných príznakov Sugestívne na refluxnú chorobu V praxi rodinného lekára (primárna starostlivosť) Štandardizovaný dotazník na reflux Vysoká pravdepodobnosť refluxnej choroby Liečba PPI Žiadna diagnóza Stredná pravdepodobnosť refluxnej choroby Klinické hodnotenie: Test PPI alebo diagnóza Nízka pravdepodobnosť refluxnej choroby Zvážte diagnózu na základe komplexu symptómov 8. 7. 2015 Prax a výskum Klinická gastroenterológia 2013 Referen

Skríning refluxu Skríning endoskopie nie je oprávnený u neselektovaných pacientov s refluxnou chorobou (B). Skríningová endokópia je oprávnená v prípade chronických refluxných symptómov a viacerých rizikových faktorov (minimálne 3 z nasledujúcich: vek> 50 rokov, biela rasa, muž, obezita). Členovia rodiny prvého stupňa s Barrettovým pažerákom alebo adenokarcinómom pažeráka (C). Fitzgerald RC a kol. Dobrý 2014; 63: 7 42.

Odporučiť 5 Štandardizované dotazníky: Celkové skóre dotazníka GerdQ v dotazníku GerdQ 0 18 07.08.2015 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300

nová štruktúrovaná cesta, NSP 6 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300 8. 7. 2015 Rozhodca

Úloha endoskopie Indikácie pre endoskopiu: 1. Potvrdenie diagnózy 2. Rozpoznanie komplikácií 3. Objasnenie zlyhaní liečby 4. Pacienti s dysfágiou 5. Nereagovanie na dvojnásobnú dávku PPI 6. Indikácia ďalších alarmujúcich symptómov nie je stanovená, ale je užitočná pri anémii, chudnutí atď. 7. Biopsia všetkých abnormálnych lézií: 8. Metaplázia, dysplázia v Barrettovom pažeráku 9. Hľadanie eozinofilnej ezofagitídy (5 biopsií v prípade dysfágie)

Refluxná ezofagitída LA vysokého rozlíšenia HD s obrazom v úzkom pásme

Klasifikačný systém pre refluxnú ezofagitídu stupňa A v Los Angeles Jedna alebo viac lézií sliznice Menej ako 5 mm, nedochádza k splývaniu v dvoch záhyboch stupňa B Jedna alebo viac slizničných lézií dlhších ako 5 mm, nedochádza ku splývaniu v dvoch záhyboch stupňa C, jedna alebo viac slizníc. Lézie splývajú v dvoch alebo viacerých záhyboch. Menej ako 75% obvodu stupňa D. Jedna alebo viac lézií sliznice splýva v dvoch alebo viacerých záhyboch. Najmenej 75% veľkosti Lundell a kol. 1999

8. 7. 2015 Refere NERD: Histology in Reflux 10 Dilatované medzibunkové priestory s lymfocytmi Najlepšie postupy a výskum Klinická gastroenterológia 2013

Ťažký pacient potrebuje ďalšie objasnenie. 1. 35-ročný štíhly obchodník s BMI 23, problémami s hlasom, občasnou nevoľnosťou a občasným tlakom na hrudník. Žiadne pálenie, žiadna eruktácia. Fajčiar. 2. Príznaky závisia od príjmu potravy: Rôzne, po plynatých jedlách. V prípade stresu sú vyšetrenia srdca a pľúc normálne, mierne sčervenanie hrtana. 3. Príznaky: žiadna odpoveď na stravu, čiastočne na 40 mg PPI 4. Po ukončení liečby PPI sa veci javia o niečo horšie. 5. Gastroenterológ neopisuje žiadnu refluxnú ezofagitídu, ale hiátovú herniu maximálne 3 cm. 6. Napriek 80 mg PPI pacient nemá príznaky a chce byť operovaný.

Problém 1. Až 40% pacientov s refluxom nedostatočne reaguje na PPI 2. Chýbajúce erózie v gastroskopii súvisia so slabou odpoveďou na PPI 3. Funkčné príznaky GI súvisia s nedostatočnou odpoveďou na PPI: - Syndróm dráždivého čreva a dyspepsia 4. BMI 25 kg/m2 je rozhodujúcim faktorom Zerbib F, dobrý. Apríl 2012; 61 (4): 501-6

Akú úlohu zohráva funkčná diagnostika? Indikácie pre manometriu a meranie impedancie ph za 24 hodín s normálnou endoskopiou: 1. Neodpovedanie na PPI: impedancia ph u pacientov podstupujúcich liečbu PPI a objemový reflux 2. Precitlivenosť vs. funkčné (funkčné pálenie záhy). 3. Vylúčenie achalázie a difúznych kŕčov pažeráka. Neefektívna pohyblivosť (sklerodermia) 4. Predoperačné, diagnostika, hodnotenie peristaltiky.

Faktory spojené so zvýšeným vnímaním refluxu: Rozsah a zloženie ALEBO 1,3 (1,1–1,6) ALEBO 1,5 (1,2–1,9) Tutuian et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1090-6

Nezávislé rizikové faktory zlyhania PPI aj pri GERD: 3 skupiny pacientov Zerbib F, Gut. Apríl 2012; 61 (4): 501-6

Možné príznaky refluxu Skúšobná terapia PPI 14d dvojitá dávka (2 x 40 mg) alebo 4 týždne 1x40 mg Bez refluxu: Úspech: GERD pravdepodobne endoskopia v prípade relapsu, funkčné Pretrvávajúce príznaky: 50-55% pacientov s PPI endoskopiou Ambulantná ph-impedancia - Meranie s/bez PPI Kyslý reflux s príznakmi: 10% Kyselinový reflux 35-40% Bez refluxu: Funkčne 50-55% pacientov s PPI

24-hodinové meranie impedancie ph Multikanálové sledovanie ph impedancie (MII-pH)

Meranie impedancie: reflux pálenia záhy

Meranie impedancie 24 hodín ph Klasifikačný systém Kyslý reflux Mierny reflux kyseliny Mierne alkalický reflux Gut 2004; 53: 1024 1031.

22 Zdroj chyby? Kyselinový film (kyslá kapsa) Paradox: nižšia hodnota pH počas ph-metrie v pažeráku ako v žalúdku. Kyselina žalúdka sa zhromažďuje v proximálnom žalúdku po jedle.Kyselina vytvára film a vedie k poškodeniu slizníc, najmä pri refluxe v ľahu. Kyselinové vrecko môže migrovať proximálne, supradiafragmaticky a viesť k refluxu rôznymi známymi mechanizmami. Terapeutické prístupy s alginátom/antacidami. 8. 8. 2015 Rečník

23 Kyselina leží na jedle, bez tlmenia Žalúdočný plyn Kyselinová vrstva jedla EGJ Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 8. 7. 2015 Rečník

24 Acid on Kardia Acid layer EGJ Hiatus Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 8. 7. 2015 Rečník

25 Antacid Acid Gaviscon Food Alucol Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 8. 7. 2015 Rečník

Prevalencia Barrettovho karcinómu Dánska kohorta z registra patológií a registra rakoviny (n = 11 028) Ročná miera výskytu 0,12%! N Engl J Med 2011; 365: 1375-83.

A) Väčšina pacientov s Barrettom je asymptomatická B) 40-48% pacientov s adenokarcinómom nemá žiadne/málo príznakov refluxu Barrettov paradoxný paradigma: Symptomatický reflux Barrettovho úmrtia na adenokarcinóm Výzvy pre klinické výsledky pri súčasnej liečbe C) 95% adenokarcinómov sa vyvíja bez predchádzajúcich. Diagnóza Barrettovho pažeráka Barrettov nezistený karcinóm v neskorom štádiu Vysoká mortalita Ca D) U pacientov bez predchádzajúceho refluxu sa vyvinie 80% adenokarcinómov Dg E) Neexistujú dôkazy o tom, že by endoskopia zlepšovala včasnú diagnostiku kvôli refluxu F) Veľká väčšina Barrettovho karcinómu Pacienti (95%) zomierajú z iných príčin Barrettov objavený karcinóm je zriedkavý, hlboká Ca mortalita BJReid, Nat Rev Cancer. 2010 február

Kedy začneme monitorovať? Stĺpový lemovaný pažerák (CLE) Špecializovaná intestinálna metaplázia (SIM)

Monitorovanie Barrettovho pažeráka Monitorovanie Barrettovho pažeráka sa odporúča napriek chýbajúcim randomizovaným kontrolovaným štúdiám. Pozorovacie štúdie ukazujú zvýšené pokrytie skorých štádií (B). Stratégie monitorovania zohľadňujú dĺžku Barrettovho segmentu a prítomnosť intestinálnej metaplázie (B). Potvrdenie dysplázie dvoma špecializovanými GI patológmi je v súčasnosti najlepším biomarkerom pre riziko Barrettovej rakoviny (B). Fitzgerald RC a kol. Dobrý 2014; 63: 7 42.

Barrettov pažerák: ako monitorovať? Na sledovanie Barrettovho pažeráka (C) by sa mala použiť endoskopia s vysokým rozlíšením. Chromoendoskopia (metódy farbenia) a virtuálna chromoendoskopia (elektronické filtre) nie sú lepšie ako endoskopia v bielom svetle, a preto sa neodporúčajú na bežné vyšetrenia (A). Stále sa odporúča biopsia viditeľných lézií a 4-kvadrantové biopsie v 2 cm intervaloch. To platí aj pre dlhé Barrettove segmenty (> 3 cm) (B). Fitzgerald RC a kol. Dobrý 2014; 63: 7 42.

Barrettov pažerák: ako monitorovať? U pacientov s 3 cm Barrettovým pažerákom (C) sa odporúča sledovanie každé 2-3 roky. Fitzgerald RC a kol. Dobrý 2014; 63: 7 42.