Spektrum prístupov k liečbe poruchy správania špecifických pre depresiu
Rehabilitačné stredisko Seehof Nemeckej federácie dôchodkového poistenia
Lichterfelder Allee 55, 14513 Teltow/Berlín, Nemecko
Súvisiace články pre „“
Abstrakt
V diskusii o modernej psychoterapii sa čoraz viac vyžaduje „psychoterapia špecifická pre určité poruchy“. V tomto ohľade nemá behaviorálna terapia iba svoje vlastné vysvetľujúce modely a možnosti intervencie pre každú z mnohých duševných porúch, ale že pre každú jednotlivú poruchu existuje aj niekoľko alternatív. Psychoterapia špecifická pre poruchu neznamená, že psychoterapia pre konkrétnu poruchu sa dá odvodiť iba zo samotnej diagnózy, ale že v každom jednotlivom prípade je potrebný model poruchy špecifický pre pacienta a intervencie špecifické pre daného pacienta. Heuristicky vedúce musia byť koncepty porúch založené na dôkazoch, vyvinuté v priebehu desaťročí v rámci terapie správania. Na príklade depresívnej poruchy je uvedený prehľad dôležitých rôznych koncepcií porúch a liečebných metód z nich odvodených, t. J. Posilňovacie modely, modely zvládania, kognitívne modely, modely emócií a integratívne modely správania. Ukazuje sa, ako je možné tieto teórie a koncepty liečby preniesť do konkrétneho prípadu pomocou analýzy správania.
Kľúčové slová
Zhrnutie
Spektrum prístupov kognitívno-behaviorálnej liečby špecifických pre poruchu pri depresívnych poruchách
V diskusii o modernej psychoterapii rastie dopyt po liečbe špecifickej pre poruchu. V behaviorálnej terapii existuje veľa spôsobov liečby akejkoľvek choroby. Diagnóza nepomáha pri výbere správnej liečby. Namiesto toho musí byť pre každý jednotlivý prípad vyvinutá liečba špecifická pre pacienta s odkazom na teóriu založenú na dôkazoch a modely liečby terapie kognitívneho správania. Nasledujúci text poskytuje prehľad dôležitých rôznych pojmov porucha a modely liečby depresie, t.j. posilňovacie modely, copingové modely, kognitívne modely, modely emócií a integratívne modely správania. Vysvetľuje sa, ako uplatniť tieto rôzne prístupy k modelu pacienta na základe analýzy správania.
Vývoj teórie a „vlny“ behaviorálnej terapie
Moderné VT vychádza zo všetkých vyššie uvedených teoretických základov, integruje ich do seba a neustále ich ďalej rozvíja. Každá z VT vĺn má vyvinuté vysvetľujúce a liečebné koncepty pre depresívne poruchy. Výsledkom je, že v rámci VT nie je k dispozícii iba jedna, ale aj celá škála psychoterapií pre depresiu špecifických pre jednotlivé poruchy. Psychoterapia špecifická pre poruchu preto nemôže znamenať, že daný typ psychoterapie sa dá odvodiť iba z diagnózy, vyžaduje si však vypracovanie modelu poruchy špecifického pre pacienta a intervencie špecifické pre pacienta v každom jednotlivom prípade. Heuristicky musia ísť o koncepcie narušenia založené na dôkazoch, ktoré sa vyvinuli v priebehu desaťročí ako súčasť VT. Nasleduje stručný prehľad najdôležitejších vecí bez toho, aby ste tvrdili, že sú vyčerpávajúce. Podrobnejšie vysvetlenia odkazujú na primárnu literatúru. Na záver je potrebné vysvetliť, ako je možné z tohto dôkazového základu odvodiť koncepciu liečby špecifickú pre pacienta, pričom v každom jednotlivom prípade je potrebné zvoliť optimálny terapeutický prístup k správaniu.
Modely zosilňovača alebo zosilňovača
Kognitívna terapia vylepšená funkčnou analytickou psychoterapiou (FAP): FECT je založený na radikálnom behaviorizme podľa Skinnera [Kohlenberg a Tsai, 2007; Kohlberg a kol., 1999, 2002]. FECT využíva terapeutické sedenie ako sociálne prostredie, v ktorom je možné spúšťať, pozorovať a meniť pacientovo klinicky relevantné správanie (CRB) a poznávanie. Napríklad pacient, ktorý nemôže v bežnom živote prejaviť svoj hnev, prejaví toto správanie aj na terapeutickom sedení. Tam to terapeut okamžite pozitívne alebo negatívne posilní. Autori tvrdia, že došlo k jasnému a trvalému zlepšeniu symptómov. Pre FECT je však k dispozícii iba jedna kohortová štúdia [Kohlenberg et al., 2002], v ktorej bolo 18 dospelých s depresiou liečených kognitívnou terapiou a potom 28 pacientov s FECT. Na porovnanie došlo k väčšiemu zníženiu depresívnych symptómov a lepšej funkčnej úrovni pre ukázala skupina FECT.
Model reťaze výstuže: Ďalším zaujímavým vývojom konceptov zosilňovačov je model straty účinnosti zosilňovača [Costello, 1972.] Pokúša sa vysvetliť, prečo objektívne dostupné zosilňovače už nie sú depresívami vnímané alebo už v nich nie sú účinné. Na vysvetlenie bol použitý model reťazca zosilňovača, podľa ktorého sú zosilňovače usporiadané do reťazcov, takže ak zlyhá jeden článok, stratia tiež všetky ostatné zosilňovače v reťazci svoju účinnosť regulujúcu správanie. Napríklad strata partnera znamená nielen stratu zdroja zosilňovača, ale aj stratu následných zosilňovačov, ako je pekne nastavený stôl alebo návšteva divadla.
Naučená bezmocnosť: Pôvodnú teóriu naučenej bezmocnosti možno priradiť aj teóriám posilnenia [Seligman a Maier, 1967; Seligman, 1974]. Depresia sa tu považuje za výsledok silnej a opakujúcej sa averznej stimulácie alebo trestu, pričom je nevyhnutné, aby dotknutá osoba nemala žiadny vplyv na ukončenie averznej stimulácie. Ide teda o náhodný, „prerušovaný“, nekontrolovateľný trest. Výsledkom je negatívna špirála boja, úteku, zúfalstva a nakoniec rezignácie, ktorá vedie k apatii, strate chuti do jedla a hmotnosti, nedostatku iniciatívy a neschopnosti učiť sa nové veci. V rámci experimentov na bezmocnom správaní sa po opakovanej averznej stimulácii neurobiologicky meral nedostatok norepinefrínu, čo viedlo k teórii deficitu motorickej aktivity a katecholamínergického deficitu [Weiss a Glazer, 1975; Weiss a kol., 1975]. Podľa toho je naučená bezmocnosť spôsobená nedostatkom norepinefrínu a musí byť napriek zjavne psychologickej príčine liečená antidepresívami [Glavin, 1985].
Riešenie modelov
Kognitívne modely
Aj v modeloch klasickej teórie učenia hrajú kognície úlohu v zmysle očakávaní a najmä v sociálno-psychologických koncepciách v zmysle hodnotení. Teoreticky bola podstatná úloha kognícií pri duševných poruchách najskôr rozpracovaná a prenesená do konkrétnych terapeutických konceptov autormi ako Ellis [1977] a Beck [1976], hoci tu, ako napríklad pri IPT, je tento vývoj čiastočne založený na psychodynamických skúsenostiach.
Emócie zameraná terapia
ACT nie je liečebným prístupom špecifickým pre jednotlivé poruchy v zmysle depresívnej terapie, ale je zameraný na takmer celé spektrum duševných porúch - od schizofrénie cez úzkostné poruchy, bolesti, poruchy závislosti a poruchy stravovania až po epilepsiu [Ruiz, 2010]. Počiatočné práce sa venujú aj téme depresie [Forman et al., 2007; Zettle et al., 2011], v ktorých boli hlásené stredné účinky.
Integratívne modely
Ako už možno vidieť v popise predchádzajúcich terapeutických prístupov, rôzne základné teoretické koncepty VT (teória učenia, sociálna psychológia, kognitívna teória, teória emócií) uvedené na začiatku prúdia do rôznych terapeutických konceptov rôznymi spôsobmi. Každá nová vlna VT nezavrhla predchádzajúce teoretické a terapeutické prístupy, ale zahrnula ich a v prípade potreby ich ďalej rozvinula, čím sa stala čoraz viac integrujúcou; To však v heuristickom a technologickom rámci správania. Teórie rôznych terapeutických škôl nie sú zmiešané a teoretické konštrukcie nie sú odstránené z ich teoretických súvislostí.
záver
Z prezentácie rôznych behaviorálnych terapeutických prístupov k depresívnym poruchám je zrejmé, že neexistuje nič také ako „jediná“ porucha špecifická pre VT. Politické požiadavky na jednu psychoterapiu špecifickú pre poruchy založené na dôkazoch zaostávajú a ignorujú rozmanitosť dostupných koncepcií, nielen pri rôznych terapeutických postupoch, ale aj pri VT.
Tento prehľad ukazuje, že v priebehu rokov a vĺn došlo k neustálemu rozvoju teoretických základov a terapeutických intervencií. Pri bližšom skúmaní sú niektoré veci iba novým vývojom v obmedzenej miere; staré víno sa skôr nalieva do nových fliaš, často v kombinácii s marketingovými a predajnými zámermi, ktoré umožňujú guru pre psychoterapiu zhromaždiť komunitu veriacich a zarobiť si peniaze prostredníctvom majstrovských kurzov a certifikátov. Nové popísané varianty terapie vždy zohľadňovali a integrovali už dostupné poznatky. V nových terapeutických prístupoch sa ako súčasť liečebného režimu vždy uvádza budovanie aktivity, stratégie riešenia problémov alebo kognitívna modifikácia. V tomto ohľade nejde o odlišné nové terapie, ale o diferenciácie a ďalší vývoj postupu jedného VT. Podľa toho musia mať terapeuti neustále rovnaký základný metodický repertoár VT - od budovania aktivít cez stratégie riešenia problémov až po analýzu poznania alebo metódy vnímania a ovplyvňovania emócií.
Optimálny postup sa v jednotlivých prípadoch volí pomocou analýzy správania. Najskôr je potrebné poznamenať, že psychoterapia, podobne ako farmakoterapia, nie je založená na diagnózach podľa ICD, ale na funkčných, schopnostných a kontextových poruchách podľa Medzinárodnej klasifikácie funkčných schopností, zdravotných postihnutí a zdravia (ICF) [WHO], 2001]. Koncept takzvaných cieľových syndrómov sa vo farmakoterapii používa od svojho vzniku [Freyhan, 1960]. Preto sú k dispozícii trankvilizéry pre stavy nepokoja, neuroleptiká pre produktívne psychotické syndrómy a antidepresíva pre problémy s náladou bez ohľadu na diagnostický kontext, v ktorom sa príznaky vyskytujú. Aj keď sa kategórie ICD a DSM stali nevyhnutnými v terapeutických štúdiách kvôli požiadavkám Amerického úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA), farmakoterapia je v jednotlivých prípadoch stále založená výlučne na cieľových syndrómoch.
Psychoterapia, či už ide o hĺbkovú psychológiu, VT alebo iné postupy, sa vždy zameriavala na vedúce syndrómy alebo vedúce problémy v tomto zmysle. Každý, kto má ťažkosti so sociálnou interakciou, absolvuje školenie v oblasti sociálnych zručností bez ohľadu na to, či má schizofréniu, úzkostnú poruchu, depresiu alebo poruchu osobnosti. Pretože sa však duševné choroby nevyskytujú alebo sa majú chápať mono-dimenzionálnym spôsobom, musia sa vypracovať profily jednotlivých porúch a na základe nich sa musia vypracovať individuálne liečebné plány. Identifikácie a odporúčania ako DBT pre hraničné hodnoty, schematická terapia pre poruchu osobnosti alebo CBASP pre depresiu sú technické skratky a neumožňujú adekvátnu liečbu z hľadiska behaviorálnej terapie.
Hlavným problémom niektorých vyššie opísaných terapeutických prístupov sú javy, ktoré patria k základným príznakom depresívneho syndrómu (napr. Napínavosť, nedostatok empatie, problémy s interakciou, pasivita, abstinenčné príznaky) a cieľom liečby je ich zlepšenie. Tieto terapeutické prístupy nie sú v skutočnosti kauzálnymi modelmi, aj keď sa napríklad o metakognitívnom modeli uvažuje ako o jednej z príčin a nielen o symptóme. Nakoniec sú to koncepty zamerané na príznaky. Ďalšia časť modelov porúch ide nad rámec symptómov a zameriava sa na faktory zraniteľnosti alebo odolnosti, ako sú posilňovače, schopnosti riešiť problémy alebo poznávanie. Ako ukazujú empirické štúdie, týmto spôsobom je možné dosiahnuť aj zlepšenie depresívnych porúch.
Rôzne modely narušenia majú pre prax TT niekoľko dôsledkov. Na jednej strane terapeuti správania potrebujú rozsiahle teoretické vedomosti. Napríklad je dôležité pochopiť rozdiel medzi kognitívnymi modelmi Ellis verzus Young, verzus Beck, verzus Rehm a verzus Wells. Tí, ktorí poznajú iba jeden model alebo nevedia, ako je možné tieto rôzne psychologické javy u pacienta znázorniť a objektivizovať, majú obmedzené terapeutické schopnosti a nie sú schopní vykonať individualizovanú VT na základe súčasného stavu poznania. Pri supervízii psychoterapeutov vo výcviku, ktorí sa práve zúčastnili seminára o konkrétnom teoretickom prístupe, je zvyčajne zrejmé, že pri absencii alternatívnych teoretických konceptov terapeuti interpretujú každého pacienta podľa rovnakej schémy.
Okrem toho nie každého pacienta s depresiou možno adekvátne opísať pomocou každého teoretického prístupu: Nie každý pacient s depresiou musí bojovať s problémami medziľudských strát alebo vzťahov, nie každý má životné bremená, nie každý má dysfunkčné kognitívne schémy atď. Popísané koncepty preto neplatia aj pre každého pacienta. Možno s nimi však zaobchádzať ako s subdiagnostikami depresívnych porúch, napríklad v zmysle Fersterovej, Costellovej, Beckovej alebo Wellsovej depresie atď. Úlohou terapeuta je objasniť v každom jednotlivom prípade, ktorý z rôznych teoretických konceptov a modelov liečby je „najlepší“. Fit »čiapka. Pretože pri psychoterapii s obmedzeným počtom hodín nie je možné zvládnuť všetko naraz, je potrebné terapeuticky objasniť, ktorý model najlepšie predstavuje psychologickú situáciu pacienta, a preto umožňuje očakávať najlepší úspech.
Autori ďakujú prof. Dr. M. Hautzingerovi (Tübingen) za preskúmanie a komentovanie rukopisu.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori týmto prehlasujú, že pokiaľ ide o rukopis, nedochádza ku konfliktu záujmov.