Správa fosfátov s PEP - PDF na stiahnutie zadarmo
Hospodárenie s fosfátmi s PEP Irmgard Landthaler prax v oblasti výživového poradenstva Neuhauser Str. 15 80331 Mníchov Tel. 089 23 25 99 67 Fax 089 23 25 99 68 e-mail. [email protected] www.i-landthaler.de
RIADENIE FOSFÁTU KOMPLETNE K VAŠEJ CHUŤE Prečo sme vyvinuli inovatívny program výživy PEP.
Hyperfosfatémia: problém Napriek dialýze, látkam viažucim fosfáty a diéte má 50-75% pacientov na dialýze hladinu fosfátov nad 5,5 mg/dl (1,78 mmol/l)
Snímka 4 IB22 Vaše užívateľské meno; 22.10.2004
Ateroskleróza a urémia Riziko úmrtnosti u 30-ročného hemodialyzovaného pacienta je zhruba také vysoké ako u 75-ročného pacienta so zdravými obličkami!
Relatívne riziko úmrtia na fosfor v sére upravené podľa viacerých premenných Block et al. JASN 15: 2208, 2004 2.2 Referenčná skupina Relatívne riziko úmrtia 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,0 9 Koncentrácia fosforu v sére (mg/dl) * Analýza viacerých premenných upravená podľa veku, pohlavia, rasy alebo etnického pôvodu, cukrovky, ročníka, telesnej hmotnosti, URR, sérový albumín, kreatinín, predialýza BUN, hydrogenuhličitan, cholesterol, hemoglobín, feritín a hliník. N = 40,538
Problém: metabolizmus vápnika a fosfátov Aj pri miernom poškodení funkcie obličiek existujú 3 poruchy: príliš málo vitamínu D príliš málo vápniku príliš málo vylučovania fosfátov = hromadenie fosfátov
Problém: Metabolizmus vápnika a fosfátov Vysoký obsah fosfátov v krvi a nedostatok vitamínu D spôsobujú zvýšené uvoľňovanie paratyroidného hormónu (PTH) z prištítnej žľazy (sekundárna hyperparatyreóza). PTH čiastočne zaisťuje zvýšenú remodeláciu kostí s uvoľňovaním vápnika a fosfátu z kosti.
Problém: metabolizmus vápnika a fosfátov Pretože vylučovanie fosfátu obličkami nie je možné zvýšiť, vytvára sa ešte viac PTH. Vápnik a fosfát kryštalizujú z kritickej koncentrácie (produkt fosforečnanu vápenatého> 55 mg²/dl²) a ukladajú sa v cievach, kĺboch, mäkkých tkanivách a v koži (napr. Svrbenie). Čo proti tomu môžeme urobiť?
Tri liečebné stratégie a ich limity 1. Eliminácia fosfátov dialýzou 2. Liečba fosfátovými väzbami 3. Liečba výživou
Hospodárenie s fosfátmi od základov
Odporúčania pre európske výživové štandardy na príjem fosfátov: Predialýza, hemodialýza a peritoneálna dialýza 600 - 1 000 mg/deň 1 000 - 1 400 mg/deň American Journal of Kidney Diseases Vol 42, NO 4, Suppl 3, október 2003 800 1000 mg/deň
Optimálna absorpcia fosfátu Čo najmenej, ale toľko, koľko je potrebné na splnenie požiadavky na bielkoviny: približne 1 000 mg, z ktorých sa absorbuje iba približne 60 - 70% za deň!
Tri stratégie liečby a ich limity 1. Vylučovanie fosfátov dialýzou Vylučovanie fosfátov pravidelnou dialýzou približne 700 900 mg
Eliminácia fosfátov dialýzou Príklad priemernej rovnováhy fosfátov: Absorpcia P stravou: 4500 mg/týždeň Eliminácia dialýzou (3x/týždeň): Pozitívna rovnováha fosfátov: 2400 mg/týždeň 2100 mg/týždeň Musí sa zabrániť absorpcii tohto množstva fosfátu.!
Snímka 15 IB18 Vždy som to takto vysvetľoval, je to tiež v poriadku. Vaše užívateľské meno; 09/05/2004
Tri liečebné stratégie a ich limity 2. Liečba fosfátovými väzbami Napriek predpisovaniu fosfátových spojív majú pacienti často hyperfosfatémiu. Možné dôvody: Fixná dávka fosfátových spojív (2-2-2) Dávka PB nie je prispôsobená obsahu P v strave. Potraviny prijímané Diétna neistota
Fosfátové spojivá Fosfátové spojivá musia byť prispôsobené potravinám a nápojom obsahujúcim fosfáty. Všimnite si rôzne doby príjmu: Uhličitan vápenatý pred jedlom (dôležitá je žalúdočná kyselina) Octan vápenatý, Renagel a Phosphonorm pre potraviny s obsahom fosfátov Antiphos a Aludrox 10-20 minút pred jedlom. Neužívajte spojivá na báze fosfátov s inými liekmi.
Tri liečebné stratégie a ich limity 3. Výživová terapia Fosfátové obmedzenie = obmedzenie bielkovín Výpočet fosfátu v percentách alebo mg 100% fosfátu = 1 200 mg/deň Štandardy EDTNA: 1 000 - 1 400 mg denne by si pacient musel viesť denník Fosfátové spojivá sa neberú do úvahy
Tri stratégie liečby a ich limity Výživová terapia dnes: Fosfát v% alebo mg Raňajky: Káva so smotanou 1% alebo 10 mg 2 pšeničné rožky 10% alebo 100 mg masla, džem 0% alebo 0 mg Svačina: 1 jogurt 12% alebo 144 mg Obed: Hovädzí steak 150 g 19% alebo 228 mg vyprážaných zemiakov 200 g 1% alebo 12 mg fazule 100 g 2% alebo 25 mg
Tri liečebné stratégie a ich limity Výživová terapia dnes: Fosfát v% alebo mg Popoludní: Káva so smotanou 1% alebo 10 mg 1 kus tvarohového koláča 13% alebo 156 mg Večera: 1 pohár piva 5% alebo 60 mg 1 pár párok 19% alebo 228 mg Horčica 0% alebo 0 mg 2 praclíky 14% alebo 168 mg Neskôr: 1 oranžová 3% alebo 36 mg Celkom: 100% alebo 1177 mg
Variabilita príjmu fosfátov v potrave 1 000 Obsah fosfátov v jednotlivých jedlách Fosfát, mg 800 600 400 200 0 Medián: 191 302 256 137 mg Raňajky Obed Večerné občerstvenie Kuhlmann MK a kol. 2003
Úprava dávky fosfátového spojiva na obsah fosfátov v jedle Percento jedál,% 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 2 Fosfátové spojivo pre jedlo 18% 21% 33% 12% 10% 4% 2% 0 150 300 450 600 750 900 Obsah fosfátov 0 1 2 3 4 5 6 Požadovaný počet spojív fosfátov Spojivá fosfátov sa neprijímajú spôsobom prispôsobeným fosfátom Predávkovanie môže viesť k zbytočnej expozícii vápniku f Poddávkovanie zvyšuje riziko hyperfosfatémie Problém úpravy dávky: Potreba tabuliek výživy Časové náklady na predpisovanie (2-2 - 2) Kuhlmann MK nepublikované údaje
Motivácia namiesto frustrácie Riešenie nového programu fosfátových jednotiek Prečo dialyzovaní pacienti s PEP dosahujú svoje ciele oveľa jednoduchšie!
PE Fosfátová jednotka Prečo? Obsah fosforečnanov v tabuľkách poskytuje priemerné hodnoty. Obsah fosfátov v potravinách sa môže líšiť o 20 - 50% od tabuľkovej hodnoty. Množstvo fosfátu absorbovaného v čreve sa líši od človeka k človeku (vitamín D, vláknina). Hrubá klasifikácia potravín podľa ich obsahu fosfátov má zmysel
Snímka 24 IB23 Fosfátová absorpcia v závislosti od toho, ktorý liek? Vláknina vitamínu D. Nemali by ste brať lieky s inými liekmi ako sú P-spojivá? Čo tak zápcha? Vaše užívateľské meno; 09/05/2004
Nový koncept: Od BE po PE PE = FOSFATOVÁ JEDNOTKA Pomocou PE sa potraviny hodnotia z hľadiska obsahu fosfátov Definícia: Každých 100 mg obsahu fosfátov = 1PE Čím vyšší je obsah fosfátov, tým vyšší je počet PE PEP vo fosfátových jednotkách -Program
PE - Klasifikácia na základe obsahu fosfátov v mg Obsah fosfátu, mg PE hodnota 0 50 mg 0 PE 50 100 mg 1 PE 100 200 mg 2 PE 200 300 mg 3 PE 300 400 mg 4 PE 400 500 mg 5 PE 500 600 mg 6 PE atď.
Druh syra, každý 50 g, 2 - 3 plátky krémového syra Appenzeller Brie, 50% tuku i.tr. Maslový syr, 60% tuku i.tr. Camembert, 60% tuku i.tr. Camembert, 45% tuku i.tr. Camembert, 30% tuku i.tr. Syr čedar 50% tuku i. Trémový eidam 30% tuku i. Eidamský syr 45% tuku i. Tr. Hubový syr 50% tuku i. Tr. Ementál, 45% tuku i.tr. Tavený syr (40 g, 2 plátky) Gorgonzola Gouda, 45% tuku i. Tr. Gruyère, 45% tuku i. Syr Tr. Limburg 40% tuku i. Syr Tr. Limburg s 20% tuku i. Syr Tr. Mozzarella Munster 45% tuku i. Tr. Fosfát, mg 249 94 178 155 175 193 250 256 210 185 291 450 175 220 290 128 143 150 120 PE 3 1 2 2 2 2 3 3 3 2 3 5 2 3 3 2 2 2 2
PE - klasifikácia do skupín Syrový typ, 50 g fosfátu, mg smotanového syra a syra brie 94 mäkkého syra, 50 g syra Munster 45% tuku i. Tr. 120 Limburský syr 40% tuku i. Tr. 128 Limburský syr, 20% tuku i. Tr. 143 Mozzarella 150 Camembert 60% tuku i.tr. 155 Camembert 45% tuku i.tr. 175 Gorgonzola 175 maslový syr 60% tuku i.tr. 178 tvrdých a polotvrdých syrov, 50 g eidamského syra 45% tuku i. Tr. 230 Edam 30% tuku i. Tr. 256 gouda, 45% tuku i. Tr. 220, Appenzellerov krém, hladina 249 Ementál, 45% tuku i.tr. 291 Tavený syr 1 rohový 62,5 g 590 PE 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 6
Mäso 150 g každé teľacie mäso hovädzie mäso hovädzie mäso bravčová hydina divina 150 g zajačie stehno králik pečený jeleň vnútornosti stehno vnútornosti 150 g srdce, pľúca, jazyk pečeň fosfát obličky, mg 275 290 260 260 280 315 336 310 330 270 380 550 PE 3 3 3 3 3 4 4 4 4 3 4 6
PEP, nový program fosfátových jednotiek Výhody PEP v skratke: Vytváranie skupín vytvára jednoduché pravidlá -> PEP umožňuje vašim pacientom spravovať fosfátovú rovnováhu nezávisle.
Stručné hodnotenie hodnôt PU Zemiakový šalát, 200 g = 1 PU Wienerova klobása 150 g = 3 PU horčica, 15 g = 0 PU Spolu = 4 PU
Nový koncept predpisu pre fosfátové spojivá Už nie pevná dávka PB, ale: Počet fosfátových spojív/fosfátová jednotka PB/PE Odporúčanie pre počiatočné dávkovanie: 1 tableta fosfátového spojiva na 3 PU alebo 2 PU alebo 1 PU
Stanovenie pomeru PB/PE Počiatočné PB/PE v závislosti na: hodnotách predialytického fosforečnanu v sére Předchozí počet látok viažucich fosfáty Zvyšková funkcia obličiek Úprava PB/PE každé 2 - 4 týždne v závislosti na: hodnotách predialytického fosfátu v sére Fosfátová väzbová kapacita fosfátového spojiva (účinná látka) Koncentrácia účinnej látky na tabletu Povedomie o PEP a dodržiavanie predpisov pacientom
PEP koncepcia tréningu PE odhadnúť jednotlivé zložky jedla na prvý pohľad Stanoviť celkovú PE jedla pripočítaním Určiť vhodnú dávku fosfátového spojiva
Nutričná terapia v budúcnosti Správny pomer fosfátového spojiva (PB) k fosfátovej jednotke PE (PB/PE). Raňajky: Káva so smotanou 0 PE 1 PB 2 pšeničné rožky 1 PE maslo, džem 0 PE Občerstvenie: 1 jogurt 2 PE 1 PB Obed: hovädzí steak 150g 3 PE 2 PB vyprážané zemiaky 200g 1 PE fazuľa 100g 0 PE
Nutričná terapia v budúcnosti Správny pomer fosfátového spojiva (PB) k fosfátovej jednotke PE (PB/PE). Popoludnie: Káva so smotanou 0 PE 1 PB 1 kus tvarohového koláča 2 PE Večera: 300 ml pivo 1 PE 3 PB 1 pár párkov 3 PE horčica 0 PE 2 praclíky 2 PE Neskôr: 1 oranžová 0 PE
PEP - nový program fosfátových jednotiek Výhody PEP v skratke: S PEP - fotografickými kartami sa pacienti naučia odhadnúť, koľko fosfátových jednotiek (PU) obsahuje určité jedlo bez tabuliek.
PEP Výcvikový materiál - brožúra Lekári/ošetrovateľský tím - Brožúra pre pacientov - PEP v skratke
Ako vyvážiť bielkoviny a fosfáty Priemerná potreba bielkovín u dialyzovaných pacientov je 1,0 - 1,5 g na kg/kg/deň Príklad: 70 kg človek potrebuje 70 g bielkovín denne Polovica z toho by mala pochádzať zo živočíšnej potravy.
Ako vyvážiť bielkoviny a fosfáty Ak si z potravín živočíšneho pôvodu vyberiete najmenej 6 PU denne, vaše požiadavky na bielkoviny sú zabezpečené!
Ako vyvážiť bielkoviny a fosfáty Príklad: Potraviny pre zvieratá 1 porcia kuracieho mäsa 3 PE a 33 g bielkovín 50 g maslového syra 2 PE a 12 g bielkovín 2 polievkové lyžice ovocného tvarohu 1 PE a 8 g bielkovín Spolu: 6 PE a 53 g bielkovín
Ako vyvážiť bielkoviny a fosfáty Príklad: Rastlinné potraviny 1 porcia ryže 0 PE a 4 g bielkovín 1 porcia zeleniny + ovocie 0 PE a 5 g bielkovín 200 g zmiešaného chleba 2 PE a 6 g bielkovín 1 kúsok včelieho bodnutia 2 PE a 7 g bielkovín Celkom: 4 PU a 22 g bielkovín Krmivo pre zvieratá Spolu 6 PU a 53 g bielkovín 10 PU a 75 g bielkovín
Snímka 42 IB21 Príklady ako fotografie? Vaše užívateľské meno; 09/05/2004
PEP koncepcia tréningu PE odhadnúť jednotlivé zložky jedla na prvý pohľad Stanoviť celkovú PE jedla pripočítaním Určiť vhodnú dávku fosfátového spojiva
PEP - nový program fosfátových jednotiek PEP - základné pravidlá Príjem fosfátových spojív (PB) sa uskutoční na odporúčanie lekára v pevnom pomere fosfátových spojív na fosfátovú jednotku (PB/PE). Ak pacient nič nejedí, nemusí si brať fosfátové spojivo. Berte na vedomie rôzne časy príjmu Fosfátové spojivá sa musia brať oddelene od iných liekov.
Výživový protokol Dátum Jesť Nápoj Kde bolo zjedené Fosfátové spojivo Ráno Ráno Poludnie popoludní večery Neskôr Spolu
Hospodárenie s fosfátmi Z praxe pre prax: prípadové štúdie
PEP - nový program fosfátových jednotiek Cieľ predchádzať hyperfosfatémii Predchádzanie klinickým následkom, ako je vaskulárna kalcifikácia, svrbenie alebo hyperparatyreóza Prevencia deficitu bielkovín Dlhodobé predĺženie strednej dĺžky života a kvality života našich pacientov => Pôžitok a potešenie: Správa fosfátov podľa vášho vkusu