Správa stenózy karotíd Arcadia nemocníc a lekárskych centier
Prečo je cerebrovaskulárne ochorenie dôležité?
Podľa správy Eurostatu zverejnenej v roku 2018 (údaje zhromaždené do roku 2015) boli mozgové cievne choroby treťou najčastejšou príčinou úmrtia v Európe po srdcových chorobách a ochoreniach dýchacích ciest. Dobrá správa je, že vo vyspelých krajinách výskyt cerebrovaskulárnych chorôb klesá, s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku pokroku v protidoštičkovej liečbe liekmi a statínmi. Na druhej strane, v Rumunsku rovnaká správa uvádza cerebrovaskulárne ochorenia na druhom mieste, s mierou veľmi blízkou koronárnym srdcovým chorobám a treťou najvyššou v Európe po Bulharsku a Lotyšsku. Rovnako dôležité je to Mŕtvica je hlavnou príčinou zdravotného postihnutia v Európe.
Podmienkou v spektre cerebrovaskulárnych chorôb, ktoré sú predmetom záujmu o cievnu chirurgiu, je cievna mozgová príhoda. Pätina z nich je hemoragických a zvyšok ischemických. Z tých ischemických je asi polovica dôsledkom tromboembolizmu so zdrojom karotíd alebo zo strednej mozgovej tepny, zvyšok z iných príčin. Preto, karotická stenóza je príčinou iba 20% všetkých mozgových príhod.
Hlavná príčina karotickej stenózy je ateroskleróza. Iné príčiny stenózy a karotických chorôb sú: vaskulitída (zápalové ochorenia neznámej príčiny, ako Takayasu a GCA), svalová fibrodysplázia (autoimunitné ochorenie klasicky postihujúce karotické a renálne artérie) a menej často karotické aneuryzmy alebo disekcie.
skríning
Zistili sme, prečo sú cerebrovaskulárne choroby dôležité. Možno by vás zaujímalo, či nie je stenóza karotíd vo všeobecnej, bezpríznakovej populácii dôležitá. Krátka odpoveď je nie. Tu je dôvod, prečo:
- prevalencia karotidovej stenózy vyššia ako 50% v bežnej populácii je nízka a je pod 1%. Zvyšuje sa s vekom, najmä u mužov, ale zostáva po 70. roku života iba na 5%;
- Aj keď poznáme rizikové faktory karotickej stenózy (tj. aterosklerózy), neexistuje platná metóda na detekciu pacientov, u ktorých sa vyvinie karotická stenóza, a najmä tých, ktorí v dôsledku tejto stenózy prekonajú mozgovú príhodu.
- Hlavným nástrojom používaným na detekciu stenózy karotíd je ultrazvuk. Aj keď dokáže zistiť karotidové stenózy, stále má značné množstvo falošne pozitívnych výsledkov. Tieto výsledky môžu viesť k nežiaducim operáciám;
- karasové revaskularizačné operácie nemožno vykonať bez rizík pre pacienta.
Diagnóza karotickej stenózy
Väčšina pacientov, ktorí si vyžadujú názor vaskulárneho chirurga na manažment karotickej stenózy, sú tzv. pacientov symptomatické krčné tepny. Toto sú pacienti, ktorí utrpeli mozgovú príhodu (vrátane prechodných) za posledných 6 mesiacov pred predložením lekárovi. Do tejto kategórie symptomatických pacientov zaraďujeme aj pacientov s amaurosis fugax, stavom oka charakterizovaným dočasným jednostranným poškodením zraku. V prípade mŕtvice sa embólia rozšírila do strednej alebo prednej mozgovej tepny (koncové vetvy vnútornej krčnej tepny) a v prípade amaurózy do očnej tepny prvá vetva vnútornej krčnej tepny.
Existujú aj pacienti, ktorí prichádzajú do služby cievnej chirurgie s asymptomatická karotická stenóza. Väčšina z nich sa vyšetruje buď preto, že má na iných územiach významnú aterosklerózu, a vyžaduje sa úplná vaskulárna diagnostika (klasickým príkladom je predoperačné vyšetrenie pred koronárnym bypassom), alebo sa zistí náhodne na základe zobrazovacieho vyšetrenia uskutočneného na iné diagnostické účely (často symptomatická karotidová stenóza na jednej strane je spojená s kontralaterálnou asymptomatickou stenózou).
Diagnóza karotickej stenózy sa stanoví pomocou Dopplerov ultrazvuk. To pomáha predovšetkým vizualizovať aterosklerotický plak, ktorý sa klasicky nachádza v poslednej časti spoločnej krčnej tepny, karotickej žiarovky a v prvej časti vnútornej krčnej tepny. Ultrazvuk tiež pomáha vypočítať rýchlosť krvi v týchto cievach, čo umožňuje priblíženie stupňa zúženia vnútornej krčnej tepny. Vždy skúmajte ľavú aj pravú krčnú tepnu, ako aj vertebrálne tepny, obojstranne.
Na stanovenie chirurgickej indikácie je možné použiť iba Dopplerov ultrazvuk. Vo vybraných prípadoch sa pridáva ďalší typ vyšetrenia, ktoré vizualizuje karotické artérie v sekcii, napríklad počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia, v oboch prípadoch pomocou kontrastnej látky.
V medzinárodnom meradle sa pred mnohými rokmi upustilo od štandardného používania angiografie na diagnostiku stenózy karotíd, čo je invazívny postup.
Významná stenóza karotídy je diagnostikovaná, keď sa vo vnútornej krčnej tepne zistí zúženie o viac ako 50%., pomocou jedného z predložených rádiologických vyšetrení.
Ako je indikovaná chirurgická liečba stenózy karotíd?
Našťastie v karotickej patológii existuje množstvo randomizovaných štúdií vysokej vedeckej kvality, ktoré nám pomáhajú zistiť indikáciu chirurgickej liečby.
Prvá otázka, ktorú si vaskulárny chirurg kladie pri stanovení indikácie chirurgického zákroku, je, či má pacient stenózu karotíd. Takmer vo všetkých prípadoch pacienti s karotická stenóza menej ako 50% nevyžaduje chirurgický zákrok. Tiež sa neodporúča revaskularizácia okludovanej krčnej tepny (úplné upchatie), s výnimkou akútnych mozgových príhod, ktoré môžu byť trombolyzované.
Ak je diagnostikovaná karotická stenóza viac ako 50%, ďalšou otázkou pre pacienta je, či utrpel mozgovú príhodu alebo epizódu amaurosis fugax za posledných 6 mesiacov (na strane, kde je stenóza karotídy viac ako 50%), aby sa zistilo, či je stenóza karotíd symptomatická alebo asymptomatická.
Do asymptomatické prípady, chirurgická liečba sa zvažuje iba u niektorých pacientov. Existuje veľa aspektov, ktoré boli študované a ktoré musí vaskulárny chirurg individuálne zvážiť, aby bolo možné identifikovať pacientov s rizikom mozgovej príhody v asymptomatickej skupine.
Do symptomatické prípady situácia je jasnejšia. Pridanie revaskularizácie karotíd k liečbe symptomatickej stenózy karotíd> 50% znižuje riziko rekurentnej cievnej mozgovej príhody približne o 30% v prípade stenóz medzi 50 - 69% a približne o 50% v prípade stenóz medzi 70 - 99%. Prínos je väčší, ak sa revaskularizácia uskutoční počas prvých 2 týždňov po symptomatickej udalosti, u mužov sa zachová po tomto období, ale u žien sa stratí.
Liečba symptomatickej karotidovej stenózy
Pre každého pacienta a multidisciplinárny tím pozostávajúci z neurológa, intervenčného neurorádiológa a vaskulárneho chirurga rozhodne, ktorá je správna forma liečby.
Liečba drogami čo by malo byť zavedené u každého pacienta so stenózou karotíd> 50% pozostáva z antiagregačných liekov a statínov. Je to tiež veľmi dôležité, korekcia všetkých aterosklerotických rizikových faktorov, s dôrazom na odvykanie od fajčenia, zdravú výživu a pohyb. Úloha liečby je znížené riziko opakovanej mozgovej príhody.
Chirurgická liečba môžu byť otvorené - vo forme endarterektómie alebo everse - alebo endovaskulárne vo forme stentu.
Operáciou karotickej endarterektómie sa „vyčistí“ vnútro krčných tepien, ku ktorým sa vedie cez rozsiahly rez na krku v celkovej alebo lokálnej anestézii. Tepna sa klasicky uzatvára náplasťou. Alternatívne je možné použiť metódu everse, pri ktorej sú krčné tepny „vyčistené“ manévrom podobným otočeniu ponožky hore dnom. Konečný výsledok je pre obidva postupy rovnaký, ale podvracanie nevyžaduje opravu.
Stentovacia operácia karotickej artérie zahŕňa zavedenie stentu na úrovni aterosklerotickej lézie karotidy prostredníctvom minimálneho prístupu do artérie v bodnutí. Vyžaduje skúseného operátora v používaní embolických ochranných prostriedkov, preto sa považuje za zložitý endovaskulárny postup.
Hlavným rizikom pre pacienta pri obidvoch zákrokoch je spôsobiť embolickú cievnu mozgovú príhodu počas zákroku, pretože je potrebné inštrumentovať krčné tepny, a to buď zvonka, alebo zvnútra. Toto riziko sa môže pohybovať medzi 2 a 10%, v prípade stentovania je vyššie v porovnaní s otvorenými operáciami. Riziko infarktu myokardu je vyššie v prípade otvorených operácií. Zdá sa, že restenóza karotíd je častejšia u stentov, ale zdá sa, že tie, ktoré nastanú po endarterektómii, spôsobujú viac mozgových príhod. Pre pacientov nad 70 rokov stentovanie nie je indikované kvôli významne zvýšenému riziku úmrtia a mozgovej príhody v porovnaní s otvorenou operáciou. Stentovanie vykonané v prvých dvoch týždňoch po karotickej udalosti tiež vedie k významne zvýšenému operačnému riziku.
Po každej z dvoch operácií je dôležité, aby ju pacient nasledoval odporúčaná pooperačná medikamentózna liečba, ktoré sa môžu líšiť (najmä v prípade stentovania) od tých, ktoré sa začali predoperačne. Väčšina pacientov nevyžaduje dlhodobé ultrazvukové sledovanie po revaskularizácii karotíd, či už otvorenej alebo endovaskulárnej.