Sprievodca chorobami endokrinológiou o osteoporóze

bedrového kĺbu

osteoporóza je stav, ktorý patrí do kategórie chorôb "tichého zabijaka" a ktorý pozostáva z pri zmene množstva (pokles minerálnej denzity kostí - BMD) a kvality kostí (zmena mikroarchitektúry kostí a nekolagénového proteínového matrixu v ich zložení), ktoré určujú lámavosť kostí? a zvýšené riziko zlomenín.

WHO definuje osteoporózu v podmienkach BMD pod -2,5 štandardných odchýlok v porovnaní s priemerom zdravých ľudí vo veku 25 rokov (keď je kostný kapitál maximálny). Osteoporóza je častá u postmenopauzálnych žien, ale môže sa vyskytnúť u kohokoľvek (vrátane mužov) s hormonálnou nerovnováhou, chronickými chorobami alebo s osteopenickou liečbou. Toto ochorenie významne mení kvalitu života postihnutých pacientov v dôsledku chronických bolestí a rizika zlomenín. Príčinou osteoporózy je nerovnováha medzi resorpciou a mineralizáciou kostí, ktorá sa s pribúdajúcim vekom zhoršuje: kostný kapitál jednotlivca sa tak rýchlo zvyšuje až do veku 25 - 30 rokov (keď je maximum), potom prechádza plošinou, kým 45 - 50 rokov, potom sa začne znižovať o 0,5 - 1% ročne (strata súvisiaca s vekom); pokles kostnej minerálnej hustoty je ešte väčší u postmenopauzálnych žien (1 - 2%/rok) v dôsledku straty kostného anabolického účinku estrogénových hormónov.

Epidemiologické údaje a význam osteoporózy

Odhaduje sa, že na celom svete je asi 10 miliónov ľudí s osteoporózou a ďalších 34 miliónov s nízkym BMD (v štádiu osteopénie).

Každý rok sa v Spojených štátoch vyskytne v dôsledku osteoporózy viac ako 1,5 milióna zlomenín. Asi 90% všetkých zlomenín bedier a chrbtice súvisí s osteoporózou.

Celoživotné riziko zlomenín zlomenín bedra, chrbtice alebo predlaktia je 40% u kaukazských žien a 13% u kaukazských mužov.

Riziko zlomeniny je všeobecne vyššie u žien ako u mužov, pretože menopauza nastáva skôr - okolo 50. roku života a je charakterizovaná prudkým poklesom hladiny estrogénu v porovnaní s andropauzou, ku ktorej dôjde neskôr - o 70 - 80 rokov rokov a ktorý nespája so závažným hormonálnym poklesom (vzhľadom na to, že pohlavné hormóny - mužské aj ženské - majú dôležitú kostnú anabolickú úlohu).

Napriek tomu, že zlomeniny bedrového kĺbu sú u Ázijcov menej časté ako u belochov, 33% všetkých osteoporotických zlomenín sa vyskytuje v Ázii (pravdepodobne kvôli veľkosti populácie).

Osteoporóza je dôležitá z dôvodu rizika fraktúr, ktoré spája, a ktoré má vysokú mieru chorobnosti a úmrtnosti, najmä u populácie nad 60 rokov. Osteoporotické zlomeniny sa najčastejšie týkajú krčku stehnovej kosti, tiel stavcov a predlaktia (asi 90% zlomenín s týmito lokalizáciami sa pripisuje osteoporóze). Osteoporotickí pacienti môžu tiež trpieť zlomeninami humeru, rebier, panvy, členku alebo kľúčnej kosti (50 až 70% z nich sú zlomeniny krehkosti pri osteoporóze).

Osteoporotické zlomeniny sú hlavným problémom verejného zdravia. Ich incidencia je dvakrát vyššia ako incidencia koronárnych a cerebrovaskulárnych príhod spolu.

Dôležitosť zlomenín bedrového kĺbu spočíva v tom, že spájajú chorobnosť a zvýšenú úmrtnosť. Výskyt u žien od 65 do 69 rokov je 2: 1 000 pacientorokov a vo vekovej kategórii 80 - 84 rokov od 26 do 1 000 pacientorokov. V USA je úmrtnosť hospitalizovaných pacientov na zlomeninu bedrového kĺbu v prvom roku 20%. Okrem toho 20% pacientov so zlomeninou bedrového pásu v anamnéze vyžaduje domácu starostlivosť a 50% preživších nikdy nezíska mobilitu. Náklady pridelené pacientovi so zlomeninou bedrového kĺbu sú podobné ako náklady potrebné na starostlivosť o pacienta s mozgovou príhodou.

  • Zlomeniny stavcov

Zlomeniny stavcov sú usadeniny s poklesom výšky tela stavca o viac ako 20% alebo 4 mm. Ich výskyt je nízky pod 50 rokov, po tomto veku sa však exponenciálne zvyšuje. Najbežnejším miestom je torakolumbálny križovatka (T12-L1) a stredná časť hrudnej chrbtice. Zlomeniny stavcov predstavujú najväčšie percento zo všetkých osteoporotických zlomenín a „predpovedajú“ ďalšie komplikácie choroby: asi 50% pacientov trpiacich na zlomeniny stavcov neskôr urobí ďalšie zlomeniny. Pokles výšky sekundárne po zlomenine tela stavca môže viesť tak k poruchám dýchania (v dôsledku zhoršenej dynamiky hrudníka), ako aj k depresívnym prejavom vyvolaným nevzhľadným vzhľadom. V neposlednom rade zlomenina stavca zahŕňa 6-8 týždňov intenzívnej bolesti a zvýšenie chorobnosti v porovnaní s bežnou populáciou.

  • Zlomeniny predlaktia

Zlomeniny predlaktia sa vyskytujú najskôr u pacientov s osteoporózou. Ich výskyt rýchlo stúpa u žien bezprostredne po menopauze a dosahuje plató po 60 rokoch (vek, v ktorom sa zvyšuje frekvencia zlomenín krčka stehnovej kosti, kvôli tendencii starších ľudí padať do bedra). Ženy so zlomeninami distálneho rádia sú zvyčajne slabé ženy s nízkou silou v tricepsovom svale.

  • Nízke BMD
  • pokročilý vek
  • ženské pohlavie
  • etnická príslušnosť (biela rasa, belochov)
  • rodinná anamnéza osteoporózy
  • osobná alebo rodinná anamnéza kostného metabolického ochorenia
  • anamnéza zlomeniny po ľahkú traumu
  • znížené vystavenie slnku (hlavným zdrojom vitamínu D je endogénna syntéza, ktorá začína v pokožke)
  • hypogonadizmus: u žien - bilaterálna ovarektómia, chemoterapia, liečba inhibítormi aromatázy, anorexia nervosa, amenorea vyvolaná cvičením, u mužov - Klinefelterov syndróm, orhidektómia, Kallmanov syndróm, u oboch pohlaví - hemochromatóza, liečba analógmi GnRH, dysgenéza choroby hypofýzy
  • endokrinné poruchy: hypertyreóza má substitučnú liečbu hormónmi štítnej žľazy (hormóny štítnej žľazy zvyšujú kostný obrat), hyperparatyreóza, hyperkorticizmus - endogénny alebo iatrogénny
  • nízky príjem vápnika (1. primárna osteoporóza (idiopatická)

  • časté: typ I (u postmenopauzálnych žien vo veku 50-65 rokov) alebo typ II (senilný alebo involučný, u oboch pohlaví nad 65 rokov)
  • dieťaťa a mladého dospelého

2. sekundárna osteoporóza (pri ktorej možno zistiť zodpovednú príčinu úbytku kostnej hmoty) - zlyhanie obličiek, endokrinné ochorenia (hypertyreóza, hyperparatyreóza, hypogonadizmus, hyperkorticizmus, cukrovka, hyperprolaktinémia, akromegália), tráviace choroby (zápalové ochorenia), primitívna biliárna cirhóza, syndrómy chronickej cholestázy, tráviace resekcie, malabsorpčné syndrómy), reumatické choroby (reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída), metabolické a výživové choroby (hemochromatóza, porfýria, homocystinúria), hematologické choroby, leukémia, leukémia genetika (hromadenie, Ehler-Danlosov syndróm, Marfanov syndróm), lieky (heparín, metotrexát, antikonvulzíva, kortikosteroidy, diuretiká, tiazolidíndiónové antidiabetiká, analógy GnRH), predĺžená celková parenterálna výživa.

Osteoporóza je zvyčajne tiché ochorenie, ku klinickým prejavom zvyčajne dochádza až pri zlomenine. Kompresia stavcov môže viesť k radikulitíde stlačením nervových vlákien bolesťou a znížením pohyblivosti. Pri imobilizácii, ktorú vyvoláva, môže byť zlomenina bedrového kĺbu príčinou hlbokej žilovej trombózy a následne pľúcneho tromboembolizmu.

Začína sa to presným zmeraním výšky pacienta a jeho porovnaním s predchádzajúcou hodnotou (optimálna s maximálnou hodnotou v mladosti) - pokles o viac ako 5 cm je spoľahlivým indikátorom kompresie stavcov. Prítomnosť kyfózy a zmenšenie iliokostálnej vzdialenosti (od pobrežného okraja po horný okraj iliakálneho hrebeňa) tiež poukazuje na utrpenie chrbtice. Facie v splne spojené s strie, adipozitou trupu a brucha, bizónovým krkom a tenkou pokožkou veľmi naznačujú Cushingov syndróm. Modrú farbu skléry možno pozorovať u osteogenesis imperfecta. U pacientov so zubnými problémami počet stratených zubov koreluje so stratou BMD. Vyšetrenie vonkajších genitálií môže odhaliť príznaky hypogonadizmu.

  • Zobrazovacie vyšetrovania

Konvenčná rádiografia zastarala kvôli nízkej presnosti metódy v diagnostike osteoporózy. Strata kostnej hmoty musí byť viditeľná na röntgenovom snímku, musí presiahnuť 30 - 40%. Užitočnosť konvenčnej rádiológie pri osteoporóze je daná hodnotením trabekulárneho aspektu krčka stehnovej kosti (Singhov index), meraním dĺžky femorálnej osi a zvýraznením zmien v vertebrálnych telách, ktoré korelujú s osteoporózou.

Kostná ultrasonometria je doplnkovou metódou merania hustoty kostí, ktorá má výhody nízkej ceny, prenosnosti a neprítomnosti ožiarenia. Doba skenovania je asi 10 minút. Metóda meria 2 parametre - SOS (rýchlosť ultrazvuku) a BUA (útlm ultrazvuku kostí) a poskytuje index tuhosti, ktorý koreluje s DXA 60 - 70%. Ultrasonometrické hodnotenie sa zvyčajne vykonáva na kalkaneu, ale môže sa tiež vykonať na tibii, patele, distálnom rádiu a proximálnych falangách. Je obzvlášť užitočný ako skríningová metóda; sa nemôžu použiť pri diagnostike osteoporózy z dôvodu nízkej citlivosti.

Kvantitatívna počítačová tomografia (QCT) je podobná DXA vo svojej schopnosti kvantifikovať stupeň úbytku kostnej hmoty a presne vyhodnotiť riziko zlomeniny. Na rozdiel od DXA poskytuje QCT objemové meranie BMD a rozlišuje medzi trabekulárnou a kortikálnou kosťou. Metóda môže preceňovať stupeň demineralizácie kostí súvisiaci s vekom alebo podávaním glukokortikoidov, pretože v týchto situáciách sa zvyšuje tuková zložka kostnej drene. Vysoké náklady a vyššie ožarovanie ako pri DXA (aj keď sú nižšie ako pri bežnom CT) obmedzujú široké použitie metódy.

  • Indikácie pre meranie minerálnej hustoty kostí

DXA sa odporúča pre všetky ženy nad 65 rokov, ženy do 65 rokov v postmenopauze alebo prechode s rizikovými faktormi zlomeniny, muži nad 70 rokov, muži do 70 rokov s rizikovými faktormi zlomeniny bez ohľadu na pohlavie, ženy so zlomeninou krehkosti, stavy alebo liečby spojené s rizikom osteoporózy alebo želania podstúpiť anti-osteoporotickú liečbu.

Laboratórne testy sú užitočné pri hodnotení kostného obratu stanovením markerov osteoformácie a osteoresorpcie a pri určovaní sekundárnej príčiny osteoporózy.

Osteoformačné markery odrážajú syntézu novej kosti osteoblastmi a sú reprezentované: alkalickou fosfatázou (kostný izoenzým), osteokalcínom, karboxyterminálnym propeptidom kolagénu I

Osteoresorpčné markery odrážajú aktivitu osteoklastov a degradáciu kolagénu a sú reprezentované: amino- a karboxy-telopeptidmi zosieťovaným kolagénom I (NTX, CTX, beta-zosieťovania) v sére alebo v moči, pyridinolínom a deoxypyridinolínom v moči.

Na zistenie sekundárnej príčiny osteoporózy sa odporúča vykonať nasledujúce testy: 25-hydroxy-D3, celkový vápnik a ión, fosfor v sére, močovina a kreatinín, celkový obsah bielkovín a albumínu, PTH, TSH, ESR, pohlavné hormóny (estradiol, testosterón), kortizol sérum a moč (a prípadne ďalšie dynamické testy na hyperkorticizmus), acidobázická rovnováha, imunoelektroforéza sérových a močových bielkovín.

Hlavným účelom liečby osteoporózy je predchádzať zlomeninám. Liečba osteoporózy u pacienta zahŕňa boj s rizikovými faktormi, optimalizáciu životného štýlu a stravovania a farmakologickú liečbu.

  • vyhýbajte sa fajčeniu a alkoholu
  • optimalizácia príjmu vápniku na 1200 mg/deň (500 - 600 z diéty a 500 - 700 z doplnkov) pre ženy po menopauze
  • doplnenie príjmu vitamínu D 800-1200 IU/deň
  • pravidelné cvičenie (chôdza, aeróbna gymnastika)

Zahŕňa antiresorpčné (alebo antikatabolické) a kostné anabolické lieky:

  • bisfosfonáty - alendronát (Fosamax) 70 mg/týždeň alebo 10 mg/deň, risedronát (Actonel) 35 mg/týždeň, ibandronát (Bonviva) 100 mg/mesiac, zoledronát (Aclasta)
  • kalcitonín (Miacalcic) - inhibuje aktivitu osteoklastov
  • estrogény - v móde začiatkom 90. rokov 20. storočia sa ich užívanie skončilo nepoužívaním kvôli riziku tromboembolických príhod a rakoviny prsníka/endometria
  • selektívne modulátory estrogénových receptorov (SERM) - raloxifén (Evista) 60 mg/deň; lieky v tejto triede produkujú odlišnú expresiu génov regulujúcich estrogén v rôznych tkanivách tým, že niektoré aktivujú a iné inhibujú (znižuje riziko rakoviny závislej od hormónov)
  • PTH (teriparatid, Forteo) - jediný antiosteoporotický liek, ktorý pôsobí anabolicky
  • anti-RANKL monoklonálne protilátky (denosumab)
  • stroncium ranelát (Osseor) 1 vrecúško/deň
  • kombinácie - fosavance (alendronát + cholekalciferol)