Sprievodca chorobami pre hyperpláziu endometria

Hyperplázia endometria? zastupovať? histopatologická diagnóza charakterizovaná proliferáciou endometriálnych žliaz so zvyšujúcim sa pomerom žľazy/stromálie? nad normálny limit?.

Proliferácia žliaz závisí od veľkosti a veľkosti a môže sa prejavovať cytologickou atypiou, ktorá môže postupovať alebo koexistovať s rakovinou endometria. Hyperplázia endometria je dôsledkom chronickej estrogénnej stimulácie, ktorá nie je vyvážená účinkami porgesterónu.

Endometrium je tkanivo, ktoré lemuje vnútornú stenu maternicovej dutiny. Endometrium má 2 vrstvy: bazálnu a funkčnú. Funkčná vrstva prechádza zmenami korelovanými s menštruačným cyklom: každý mesiac rastie a zhrubne, čím sa maternicová dutina pripraví na možné tehotenstvo. Ak nedošlo k oplodneniu, funkčná vrstva endometria sa vylučuje počas menštruácie. Zmeny endometriálneho tkaniva sú ovplyvňované ženskými hormónmi (estrogén a progesterón). Estrogény stimulujú rast endometria a progesterón ho udržiava a riadi. Hyperplázia endometria je zväčšenie hrúbky endometria nad 5 mm. Môže pokrývať celú dutinu maternice alebo sa môže nachádzať izolovane.

Riziko hyperplázie endometria je vyššie u obéznych diabetických žien trpiacich syndrómom polycystických vaječníkov, u žien s nepravidelnou menštruáciou alebo s amenoreou, v prvých rokoch pred a po menopauze, v prípade substitučnej liečby estrogénmi bez progesterónu (bez hysterektómie). ) alebo nádory vylučujúce estrogén (nádory granulárnych buniek).

Vystavenie endometria dlhodobej nevyváženej estrogénovej stimulácii progesterónu vedie k jeho hyperplázii. Zdá sa, že účinok závisí od času a dávky od estrogénu.

Estrogény majú mitogénny účinok, ktorý sa demonštruje narušením expresie určitých génov zmenou regulácie bunkových signálov podieľajúcich sa na vývoji hyperplázie endometria.

Rovnako ako ďalšie hyperplastické zmeny, hyperplázia endometria je spočiatku fyziologickou odpoveďou na adaptáciu endometriálneho tkaniva na estrogénnu stimuláciu. Žľazové bunky endometria hyperplázie prechádzajú časom zmenami a sú náchylné na malígne transformácie. Niektoré histopatologické podtypy hyperplázie endometria možno rozpoznať pri anatomopatologickom vyšetrení, ktorých rozpoznanie je dôležité, pretože prognostické a terapeutické dôsledky sa líšia v závislosti od podtypu. Klasifikácia hyperplázie endometria podľa WHO je založená na dvoch faktoroch: žľazovom/stromálnom obrazci, ktorý môže byť jednoduchý alebo zložitý, a prítomnosti alebo neprítomnosti jadrovej atypie. Existuje teda jednoduchá adenomatózna hyperplázia, atypická adenomatózna a glandulo-cystická. Klasifikácia je dôležitá, pretože koreluje s rizikom malígnej transformácie.

Hyperplázia endometria (jednoduchá alebo komplexná) bez atypie. V prípade jednoduchej hyperplázie endometria vykazujú žľazy cystické dilatácie a mitózy žľazových buniek môžu alebo nemusia byť prítomné. Komplexný tvar sa vyznačuje veľkou glandulárnou proliferáciou a malou strómou. Rovnako ako pri jednoduchej hyperplázii môže byť mitóza prítomná alebo chýbať. Pomer žľazy/strómy je v komplexnej forme podstatne vyšší ako v jednoduchej.
Hyperplázia endometria s jadrovou atypiou. Môže to byť jednoduché alebo zložité. Je charakterizovaná prítomnosťou atypických žľazových buniek, stratifikáciou buniek, stratou polarity jadra, zvýšeným pomerom jadro/cytoplazma a zvýšenou mitotickou aktivitou. Tieto charakteristiky sú podobné vlastnostiam pozorovaným v rakovinových bunkách, ale v prípade hyperplázie endometria s atypiou nedochádza k invázii do spojivového tkaniva, čo je znak malignity.

Ženy s diagnostikovanou jednoduchou hyperpláziou endometria bez atypie majú najmenšie riziko vzniku karcinómu endometria, zatiaľ čo prítomnosť atypie je spojená s najvyšším rizikom malignity. V prípade atypickej formy hyperplázie je riziko rakovinovej transformácie 1,6% a v prípade atypickej formy je riziko 22%. Časové obdobie od diagnostikovania hyperplázie endometria do začiatku malígnej transformácie nie je dobre známe. Štúdia prípadovej kontroly uviedla, že priemerný čas do diagnostikovania rakoviny bol u žien 6 rokov, bez ohľadu na diagnostikovanú formu hyperplázie endometria.

Podozrenie na tento stav sa vyskytuje u každej ženy, ktorá má pri Pap teste abnormálne krvácanie (hojné, predĺžené, časté), nepravidelnú menštruáciu a prítomnosť žľazových buniek s atypiou. Nepravidelné krvácanie u žien v prechode do menopauzy a krvácanie u žien v menopauze sú najcharakteristickejším klinickým znakom zmien endometria. Vo väčšine prípadov majú tieto transformácie neškodné vlastnosti, ale vyžadujú ďalšie hodnotenie.

Vaginálny ultrazvuk je užitočný pri pozorovaní endometriálneho tkaniva a meraní jeho hrúbky.

Definitívna diagnóza sa stanoví iba na základe histopatologického vyšetrenia vykonaného na kúsku biopsie endometria. Biopsiu je možné vykonať po rozšírení a kyretáži, ale aj pomocou hysteroskopu. Hysteroskop je tiež užitočný na vizualizáciu endometriálneho tkaniva.

Vo väčšine prípadov je možné hyperpláziu endometria ľahko liečiť minimálnymi terapeutickými intervenciami. Čím skôr je stav diagnostikovaný, tým priaznivejšia je prognóza. Liečba by mala byť individuálna pre každú ženu a môže zahŕňať hormonálnu liečbu až do hysterektómie.

Cieľom liečby jednoduchej alebo komplexnej hyperplázie endometria bez jadrovej atypie je kontrola abnormálneho krvácania z maternice, ktoré je najčastejším prejavom ochorenia, a prevencia malígnej transformácie napriek nízkemu riziku s tým spojeným.

Hyperplázia endometria s atypiou vyžaduje liečbu, ale kvôli vysokému riziku malígnej transformácie bude najčastejšie chirurgická.

Najefektívnejšou liečbou pri hyperplázii endometria je podávanie prírodného progesterónu alebo syntetických progestínov. Znižujú stupeň hyperplázie aktiváciou receptorov progesterónu s stromálnou decidualizáciou a následným zriedením endometria. Expozícia progestínom znižuje počet estrogénových a progesterónových receptorov a aktivuje enzýmy hydroxylázy, ktoré premieňajú estradiol na menej aktívny metabolit, estrón. Najlepšia miera odpovede na progestíny bola pozorovaná u žien s atypickou hyperpláziou endometria pri liečbe progesterónom najmenej 12 - 14 dní za mesiac. Typ progestínu, dávka a dĺžka liečby sa líšia v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti atypie a od nástupu alebo bez menopauzy. Forma ochorenia (jednoduchá alebo komplexná) nie je rozhodujúcim faktorom pri určovaní správnej liečby. Ak sa pod progestínom dosiahla regresia hyperplázie, je možné zabrániť opakovaniu podaním preventívnej terapie progesterónom.

Ženy v reprodukčnom veku. V prípade hyperplázie endometria bez atypie sa odporúča podstúpiť liečbu mikronizovaným prírodným progesterónom alebo progestínmi (medroxyprogesterónacetát, vnútromaternicový systém Mirena s levonorgestrelom), po ktorej nasleduje rebiopsia endometria, aby sa zistila regresia hyperplázie. Ak sa u žien, ktoré si chcú udržať plodnosť, zistí prítomnosť atypickej hyperplázie endometria, odporúča sa perorálna liečba megestrol-acetátom (Megace) alebo vnútromaternicovým zavedením Mireny. Biopsia endometria sa má opakovať 3 mesiace po začiatku liečby. Ak histologické zmeny pretrvávajú, odporúča sa zvýšenie dávky progestínu. V prípade zlyhania liečby progesterónom je možné vykonať abláciu endometria (systém Novasure) alebo transcervikálnu resekciu endometria. U žien, ktoré už v budúcnosti nechcú deti, a u tých, ktoré nemôžu dodržiavať farmakoterapiu, je prvou metódou liečby atypickej hyperplázie endometria hysterektómia.

Ak kontrolná biopsia preukázala regresiu hyperplázie, odporúča sa pokračovať v liečbe progesterónom megestrol-acetátom, medroxyprogesterónom, perorálnymi kontraceptívami alebo vnútromaternicovým systémom Mirena. Biospy endometria by sa mali opakovať každých 6-12 mesiacov, kým sa menštruácia normalizuje.

Ženy v menopauze. V prípade hyperplázie endometria bez atypie je potrebné po vylúčení nádoru vaječníkov/nadobličiek a substitučnej liečbe zahájiť liečbu medroxyprogesterón-acetátom. Ak kontrolná biopsia preukáže pretrvávajúcu hyperpláziu endometria bez atypie a pacient bude naďalej krvácať, je potrebné zvážiť hysterektómiu. Ak pacient hysterektómiu odmietne, je potrebné pokračovať v liečbe progesterónom kontrolnými biopsiami každých 6 - 12 mesiacov. Významné percento žien s hyperpláziou endometria, ktorá nesúvisí s estrogénovou substitučnou liečbou alebo s nádorom vaječníkov, je obéznych, preto by sa malo pri chudnutí podporovať.

U žien na hormonálnej substitučnej liečbe s diagnostikovanou hyperpláziou endometria sa má prerušiť substitučná liečba a má sa podať medroxyprogesterón-acetát.

Po menopauze je u žien s diagnostikovanou atypickou hyperpláziou endometria liečbou voľby chirurgický zákrok - hysterektómia s okamžitým anatomopatologickým vyšetrením na vylúčenie rakoviny endometria. Ak pacientka odmietne hysterektómiu, pričom rakovina endometria je vylúčená biopsiou, ďalšími možnosťami liečby sú perorálna liečba megestrol-acetátom alebo systémom Mirena. Kontrolná biopsia endometria sa má vykonať 3 mesiace po začiatku liečby progesterónom.

Analógy Gn-RH (hormón uvoľňujúci gonadotropín), ako je triptorelín, indukujú postmenopauzálny stav. Ukázalo sa, že sú účinné iba pri hyperplázii endometria bez atypie.
Danazol - má vysokú účinnosť, ale aj dôležité vedľajšie účinky.
Silné krvácanie. V prípade hypermenorey alebo menorágie sa môže na zníženie krvácania podať kyselina tranexamová. Môže to byť spojené aj s vedľajšími účinkami: závraty z dôvodu hypotenzie, poruchy zraku (zhoršené videnie a strata zrakovej ostrosti), poškodenie sietnice. Ak sa vyskytnú poruchy zraku, liečba kyselinou tranexamovou sa má prerušiť.
Anémia z nedostatku železa. U žien s hyperpláziou endometria môžu testy laorátorov preukázať anémiu z nedostatku železa, pre ktorú je potrebná suplementácia železom. Doplnenie tela železom je možné vykonať podávaním glukonátu alebo síranu železnatého alebo požitím potravín bohatých na železo (vajcia, špenát, pečeň, orechy, žihľava). Pre dobrú absorpciu vyžaduje železo prítomnosť vitamínu D, preto sa odporúča aj konzumácia potravín bohatých na vitamín C (protokolárny džús, brokolica, grapefruit, citrón, kivi, mango, marhuľa, paradajka, zemiaky, kapusta). Ak anémia nevymizí pomocou doplnkov železa a diétnych zmien, môžu byť potrebné injekcie železných prípravkov a krvné transfúzie.

Skríning hyperplázie endometria by sa mal robiť u týchto kategórií žien:

Ženy užívajúce tamoxifén (SERM - selektívny modulátor estrogénových receptorov) - najmä ženy so symptómami (abnormálne vaginálne krvácanie). Ak sa zistí hyperplázia endometria, tieto ženy nemajú indikáciu na liečbu progesterónom, ale na hysterektómiu.
Ženy s Lynchovým syndrómom (dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm) - majú vyššie riziko vzniku rakoviny endometria.

V bežnej ženskej populácii sa skríning hyperplázie endometria neodporúča u asymptomatických žien bez rodinnej anamnézy novotvarov. Biopsia endometria je indikovaná v prípade abnormálneho krvácania z maternice alebo prítomnosti atypických buniek žľazy vo vaginálnej cytológii Babeş Papanicolau. Prítomnosť buniek endometria vo vaginálnej cytológii po 40. roku života je bežná a zriedka súvisí s patológiou maternice, čo si nevyžaduje ďalšie sledovanie.

Prevencia hyperplázie endometria sa odporúča u žien s vysokou hladinou endogénnych hormónov estrogénu (nádory, syndróm polycystických vaječníkov) a spočíva v podaní antikoncepčných piluliek, mikronizovaného prírodného progesterónu (Utrogestan) alebo progestínov (medroxyprogesterón-acetát, noretindrón-acetát, miretindrón-acetát). . Zníženie rizika hyperplázie endometria a rakoviny endometria u žien liečených estrogénovou substitučnou liečbou sa dá dosiahnuť sprievodnou liečbou progestínom.