Sprievodca diagnostikou a liečbou venózneho tromboembolizmu (časť I)


Diagnostika a liečba hlbokej žilovej trombózy

venózneho

Leonida Gherasim, prof. Dr. Dan Tulbure, Dr. Roxana Darabonţ

II. Diagnóza hlbokej žilovej trombózy (DVT)
Diagnóza HŽT sa stanovuje na základe klinických údajov s pomerne vysokým indexom podozrenia. Diagnóza je relatívne ľahká pri proximálnej HŽT dolných končatín a je zložitejšia pri distálnej HŽT. Klinické podozrenie si vyžaduje objektivizáciu alebo vyvrátenie paraklinickými prostriedkami vzhľadom na možné akútne komplikácie (extenzia, PE) a rozhodnutie o antikoagulačnej liečbe - nie bez rizika - a ktoré zvyčajne trvajú dlho.
Klinická diagnóza je založená na prítomnosti klasických príznakov a znakov: bolesť hlbokých žíl, prítomnosť Homansovho znaku, napätie končatín, zväčšenie objemu a edém s distálnym začiatkom, lokálne teplo, prípadne erytém alebo cyanóza. Citlivosť klinických prvkov je nízka a špecifickosť tiež nízka. Analýza niekoľkých klinických štúdií tak ukázala veľkú variabilitu výsledkov (pozri tabuľku 1).
Klinické údaje Špecifickosť citlivosti
Bolesť chrbta 66 - 91% 3 - 87%
Značka Homans je prítomná 13 - 48% 39 - 84%
Napätie nôh 56 - 82% 26 - 74%
Zvýšený objem a opuchy (nohy alebo chodidlá) 35 - 97% 8 - 88%
Tabuľka 1. Diagnostický význam symptómov a klinických príznakov

Na zvýšenie pravdepodobnosti diagnózy boli stanovené skóre pravdepodobnosti, z ktorých najznámejšie je Wellsovo skóre (pozri tabuľku 2); na základe klinických príznakov spojených s kontextovými prvkami stanovuje vysokú, strednú alebo nízku pravdepodobnosť vzniku HŽT. Wellsovo skóre adekvátne stratifikuje riziko, najmä v prípade proximálnej DVT, najmä u mladých ľudí a pacientov bez VTE v anamnéze. Skóre pravdepodobnosti sa v diagnostickom algoritme používajú aj na zníženie počtu techník diagnostiky objektivizácie.

Skóre klinických vlastností
Aktívna rakovina (prebiehajúca alebo paliatívna liečba za posledných 6 mesiacov) 1
Ochrnutie, paréza, nedávna imobilizácia sadrových odliatkov dolných končatín 1
Posledný odpočinok v posteli> 3 dni alebo veľká operácia za posledných 12 týždňov, ktorá si vyžadovala celkovú alebo regionálnu anestéziu 1
Lokalizované napätie pozdĺž distribúcie hlbokého žilového systému 1
Edém celej dolnej končatiny 1
Edém nohy> o 3 cm dlhší ako na asymptomatickej strane (meraný 10 cm pod tuberositou holennej kosti) 1
Edém, ktorý zanecháva studňu v symptomatickej končatine 1
Bočné povrchové žily (nie kŕčové) 1
Alternatívna diagnóza najmenej taká pravdepodobná ako hlboká žilová trombóza - 2
Interpretácia: ≥ 2 = možná DVT (odporúča sa prieskum obrazu)
90 (> 3XN) -3 Zastavte infúziu na jednu hodinu
Tabuľka 3. Ako upraviť iv dávky HNF


* Selektívna bibliografia sa objaví v prílohe k druhej časti príspevku.

ACCP = Americká vysoká škola lekárov hrudníka; aPTT = aktivovaný parciálny tromboplastínový čas; AT = antitrombín; AVK = antivitamín K; EP = pľúcna embólia; ESRD = konečné štádium ochorenia obličiek; FA = fibrilácia predsiení; HGMM = nízkomolekulárne heparíny; HIT = heparínom indukovaná trombocytopénia; HNF = nefrakcionovaný heparín; INR = medzinárodný normalizovaný pomer; IV = intravenózne; SC = subkutánne; SK = streptokináza; TEV = príde tromboembolizmus; DVT = hlboká žilová trombóza; VCI = dolná dutá žila