Štátne právo BW VG Stuttgart 17
dokument
Povinnosť zaplatiť náklady na chirurgickú liečbu obezity so zodpovedajúcim klinickým obrazom.
tenor
Rozhodnutie žalovaného z 15. januára 2003 a ich rozhodnutie o námietke z 21. mája 2003 sa zrušujú. Žalovaný je povinný vydať žalobcovi vyhlásenie o prevzatí nákladov, v ktorom sa uvádza, že úhrada sa uznáva na základe výšky primeraných výdavkov na operáciu žalúdočnej redukcie, ktorá sa má vykonať na manželke žalobcu.
Žalovaný je povinný nahradiť trovy konania.
Urážka
Žalobca je členom B 1 žalovaného.
Okresný úrad. odporca dal vypracovať lekársku správu o IMB Consult GmbH, Bochum, ktorá sa týkala požadovaného odhadu nákladov. Lekárska správa z 13. januára 2003 dospela k záveru, že s prihliadnutím na predložené dokumenty je potrebné preukázať, že nie je ani urgentná lekárska potreba vykonať operatívnu liečbu obezity, ani neboli vyčerpané rozumné konzervatívne opatrenia na nevyhnutné zníženie hmotnosti. Predpokladanie nákladov na navrhovanú chirurgickú liečbu preto nebolo možné odporučiť. Chirurg v prospech operácie prehliadol skutočnosť, že obezita bola spôsobená patologickou poruchou stravovania a že takáto psychologická porucha nemohla alebo nemala byť liečená chirurgickým nožom.
V liste z 15. januára 2003 sa okresný úrad podelil. žalovaný informoval manželku žalobcu, že na základe znaleckého posudku nemôže byť žalúdočná bandáž uznaná ako spôsobilá na poskytnutie dotácie a náhrady, pretože by sa tým nezmenilo základné narušené stravovacie správanie.
Námietková komisia I námietkovej komisie žalovaného zamietla námietku podanú proti tomuto rozhodnutiu po získaní ďalšieho znaleckého posudku od IMB Consult GmbH rozhodnutím z 21. mája 2003. Uvedený dôvod bol nasledovný: Podľa § 30 ods. 3 stanov žalovaného sú členovia a spolupoistení príbuzní povinní využívať dávky iba v nevyhnutnom rozsahu. Dávky sa mohli znížiť alebo odmietnuť v prípade výdavkov, ktoré presahujú úroveň nevyhnutnú a primeranú. Ak existovali pochybnosti o nevyhnutnosti a vhodnosti liečby predpísaných liekov, nemocničných služieb atď., Mal odporca právo na kontrolu u úradného alebo nezávislého lekára. Dve existujúce správy nepotvrdili lekársku nevyhnutnosť a vhodnosť chirurgickej metódy liečby obezity pomocou bandáže žalúdka. Nemožno teda sľúbiť prevzatie nákladov.
Oznámenie o námietke bolo žalobcovi doručené 23. mája 2003.
Dňa 12. júna 2003 podal žalobca žalobu. Na podporu tohto tvrdenia v podstate uvádza nasledujúce argumenty: Podľa najnovšej judikatúry Spolkového sociálneho súdu nie je chirurgická liečba obezity od začiatku vylúčená ako dávka zdravotného poistenia; skôr by sa malo skontrolovať v každom jednotlivom prípade, či bola indikácia takejto terapie uvedená pre príslušného pacienta. Indikácia zamýšľanej chirurgickej liečby vyplýva z tvrdenia. od 05.12.2002.
Zrušiť rozhodnutie žalovaného z 15. januára 2003 vo forme oznámenia o námietke z 21. mája 2003 a zaviazať žalovaného na náhradu trov operácie zmenšenia žalúdka, ktorá sa má vykonať na spolupoistenej manželke žalobcu.
Pre odôvodnenie odkazuje na odôvodnenie oznámenia o námietke z 21. mája 2003. Okrem toho tvrdí: Právne postavenie žalovaného a jeho členov nie je porovnateľné s postavením zákonných zdravotných poisťovní a osôb s nimi poistených. Žalovaný upravuje svoje zákonné výhody pre svojich členov nezávisle a nie v súlade s požiadavkami zákonného zdravotného poistenia. Vyššie uvedené rozhodnutie Federálneho sociálneho súdu z 19. februára 2003 preto nemohlo mať žiadny vplyv na výplatu dávok žalovaným.
Strany sa rozhodli neuskutočniť ústne pojednávanie. Rozhodnutím z 25. januára 2005 bol právny spor postúpený na rozhodnutie samosudcovi.
Súdom boli predložené príslušné administratívne spisy žalovaného (strany 1 až 24). Na to sú ďalšie podrobnosti. Na základe podaní zúčastnených strán sa odkazuje na písomné podania a prílohy, ktoré boli v priebehu konania vymenené.