Štátne právo - portál služieb M-V
Zobrazenie dokumentu
Zdravotné poistenie - nemocnica - objektívne dôkazné bremeno pre nevyhnutnosť trvania ústavnej liečby - neoveriteľnosť pri absencii náležitej dokumentácie
Objektívne dôkazné bremeno nevyhnutnosti trvania nemocničnej liečby nesie prevádzkovateľ nemocnice, BSG z 30. júna 2009 - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 č. 17; bez dostatočnej dokumentácie v spise o pacientovi sú pravidelne vylúčené dôkazy o potrebe nemocničného ošetrenia.
Štátny sociálny súd Meklenbursko-Predpomoransko, 6. senát, rozsudok z 18. októbra 2018, L 6 KR 72/14
§ 39 ods. 1 druhá veta SGB 5, § 112 ods. 1 SGB 5, § 112 ods. 2 veta prvá č. 1 SGB 5
tenor
V reakcii na odvolanie žalovaného je rozhodnutie Sociálneho súdu v Schwerine z 18. augusta 2014 zrušené a žaloba sa zamieta.
Žalobca je povinný nahradiť trovy konania.
Revízia nie je povolená.
Suma, ktorá je predmetom sporu v odvolacom konaní, je stanovená na 1 941,93 EUR.
Urážka
Zainteresované strany sa dohadujú o odmene za posledných deväť dní (9. až 17. septembra 2009) štvortýždňovej hospitalizácie v nemocnici účtovanej podľa rovnakých sadzieb dennej starostlivosti.
E. F., narodená v roku 1928 a poistená pre chorobu u žalovaného, bola od 18. augusta 2009 do 18. septembra 2009 liečená ako stacionár v nemocnici žalobcu, na klinike pre geriatrickú psychiatriu. Okrem vykoľajenej cukrovky starších ľudí sa liečenie zameralo na sporné delírium (DD: začínajúca demencia), ktoré sa dá vysledovať späť. Na žiadosť žalobcu žalovaný vyhlásil, že náklady budú uhradené do 8. septembra 2009.
Dňa 28. augusta 2009 žalobca požiadal o predĺženie o obdobie do 25. septembra 2009 z dôvodu, že hladina cukru v krvi bola stále nedostatočne stabilizovaná. Pacient je ďalej zmätený. Je nevyhnutná ďalšia úprava a symptomatická liečba delíria.
MDK, ktorú žalovaný poveril preskúmaním žiadosti, požiadal 24. septembra 2009 o vyhlásenie s konkrétnymi informáciami o pacientovi o trvaní nemocničnej liečby a potrebe ústavnej liečby od 9. septembra 2009 alebo o dôvodoch, prečo nedošlo k ambulantnej liečbe. Dňa 2. októbra 2009 žalobkyňa oznámila, že poistenkyňa bola v ústavnom liečení do 18. septembra 2009. Toto bol najskorší možný dátum prepustenia do ošetrovateľského domu. Predtým (7. a 16. septembra 2009) opäť existovala významná hypoglykémia s požiadavkou upraviť dávkovanie inzulínu. Poistená bola údajne neustále dezorientovaná, čo sa týka situácie a času, aj keď nakoniec, keď bola hladina cukru v krvi konečne uspokojivá, nepreukázala už žiadne ďalšie previnenie. Špecifická psychofarmakologická liečba však nebola nutná. Ambulantná domáca liečba nebola sľubná z dôvodu pretrvávajúcich porúch pamäti a výrazne kolísajúcich hladín cukru v krvi a mohla byť tiež nebezpečná.
V správe MDK z 25. novembra 2009 sa hodnotilo, že stacionárne ošetrenie po 8. septembri 2009 nebolo medicínsky opodstatnené, pretože ďalšie ošetrenie bolo možné bez problémov vykonať v ambulantných alebo stacionárnych zariadeniach. Preto žalovaný v liste z 2. decembra 2009, priloženom k správe MDK, žalobcovi vysvetlil, „že zaobchádzanie podľa § 39 SGB V bolo oprávnené iba do 8. septembra 2009“.
Za stacionárne ošetrenie od 9. septembra 2009 do 18. septembra 2009 vyúčtoval žalobca žalovanej faktúrou z 2. januára 2010 spolu 1 941,93 € (deväť sadzieb dennej starostlivosti plus investičné príplatky). Z tohto dôvodu sa neuskutočnila žiadna platba.
Dňa 25. januára 2011 podal žalobca žalobu na sociálny súd v Schwerine a uviedol, že stacionárne ošetrenie bolo z lekárskeho hľadiska nevyhnutné do 19. septembra 2009. Poistenec bol prijatý do nemocnice pre delírium v dôsledku vykoľajenia diabetes mellitus závislého od inzulínu. Okrem toho bola značne multimorbidná a počas liečby bolo potrebné zohľadniť celkovo 17 diagnóz. Ich zvládnuteľnosť sťažovala nízka inteligencia (IQ 78) a mierna kognitívna porucha. Ústavná liečba bola nevyhnutná aj po 8. septembri 2009 z dôvodu kolísajúcich hodnôt cukru v krvi. Až 11. septembra 2009 vyšlo najavo, že poistená vo svojom dome dlhodobo trpela bludnými príznakmi. Preto po ústupe delíria musel byť pacient sledovaný psychiatricky vyškoleným ošetrovateľským personálom a lekármi. Po ďalšej hypoglykémii 16. septembra 2009 bol potom denný profil cukru v krvi uspokojivý 17. septembra 2009, po ktorom bol pacient prepustený do ošetrovateľského domu. Skoršie prepustenie by ohrozilo život poisteného.
Žalobca požiadal,
zaviazať žalovanú na zaplatenie 1 941,93 eura plus úrok z toho vo výške 5% bodov nad príslušnou základnou sadzbou od 18. januára 2010.
Žalovaný požiadal,
zamietnuť reklamáciu.
Na odôvodnenie s odkazom na správy MDK z 25. mája 2012 a 24. septembra 2013 zotrvala na svojom predchádzajúcom stanovisku. Pri celkovom stabilnom psychologickom stave bolo možné meranie hladiny cukru v krvi a úprava dávok inzulínu aj mimo nemocnice.
Sociálny súd zhromaždil dôkazy získaním neuropsychiatricko-psychosomatickej správy od Dr. H. z 24. januára 2012 spolu s doplňujúcim vyjadrením z 12. apríla 2012 interný znalecký posudok prof. Dr. H. z 18. októbra 2012 spolu s doplňujúcim vyhlásením zo 14. januára 2013 ako aj geriatrickou psychiatrickou správou Dr. W. 20. júla 2013.
DR. H. odhadoval, že liečba v domove s opatrovateľskou službou v zmysle stačila by krátkodobá starostlivosť alebo stála starostlivosť, kde by bolo tiež možné meranie cukru v krvi. Rezidentný lekár by potom umožnil určité vykoľajenia cukru v krvi a možné úpravy dávky inzulínu. Prof. Dr. H. nepovažoval úplné nemocničné ošetrenie po 8. septembri 2009 za potrebné z dôvodu cukrovky závislej od inzulínu. DR. Na druhej strane W. dospel k záveru, že poistená osoba pochopiteľne potrebovala stacionárne ošetrenie aj počas sporného obdobia. 8. september 2009 nebol „zlomom“ v priebehu liečby, z ktorého by bolo odôvodnené prepustenie; mal sa predpokladať svojvoľne vybraný. Ambulantné ošetrenie ani v domove s opatrovateľskou službou nebolo dostatočné. Geriatrické psychiatrické oddelenie sa tiež výrazne líši od dobre zabehnutého a lekársky zabezpečeného domova. Ďalšie informácie sa uvádzajú v obsahu odborných správ a vyjadrení.
Žalobca musí do správy Dr. H. poznamenal, že na klinike pre geriatrickú psychiatriu pracoval špecialista interného lekárstva/geriatrie ako vedúci lekár a vykonával potrebné interné ošetrenie, čo spôsobilo, že konzultácia bola zbytočná. Prof. H. vidí iba diabetologickú stránku problému, nie však súvislosť medzi výkyvmi cukru v krvi a klamnými symptómami, ktoré by v ambulantnom prostredí mohli poistenca vystaviť riziku.
Obžalovaný požiadal Dr. W. namietal, že dokumentácia sťažovateľa nepodporuje potrebu ústavnej starostlivosti predpokladanú znalcom. Okrem toho sa súdny znalec pôvodne výslovne zhodol s MDK a dvoma predchádzajúcimi znalcami a uviedol, že lekársky záznam o poslednej časti liečby neobsahoval žiadne náznaky závažných fyzických príznakov ochorenia, laboratórne nálezy ani závažné psychopatologické príznaky alebo problémy so správaním. Aj keď výslovne vyhodnotil ako poľutovaniahodné, že komplexná terapeutická ponuka bola v dokumentácii iba naznačená a ďalšia dokumentácia iba nedostatočne vystihuje priebeh liečby, znalkyňa potom dorazila - zjavne na základe doplňujúceho vyjadrenia žalobcu z 30. januára 2013. - k inému hodnoteniu. Podľa stálej judikatúry LSG M-V sa však nestalo ani to, čo nie je zdokumentované v zdravotnej dokumentácii.
Najmä odborník Dr. W. môže vyhodnotiť a zohľadniť vyjadrenia podané lekármi žalobcu od 27. novembra 2011 do 8. októbra 2012 počas súdneho konania. V rámci úradného vyšetrovania môže a môže súd použiť všetky dôkazy, ktoré má k dispozícii, v súlade s procesnými pravidlami, nielen dokumentáciu, ktorú vedie žalobca (lekárske spisy, dokumentácia o výkone, hárok s predpismi o liekoch, záznamy o pokroku v zdravotníctve, dokumentácia o terapiách a pracovných pokusoch atď.), Najmä preto, že Dokumenty sú zvyčajne určené iba na dokumentáciu priebehu pobytu v nemocnici; z nich vidno, či sa nemocničné ošetrenie skutočne vykonalo, ale nie nevyhnutne, či to bolo nevyhnutné aj podľa vyššie uvedených kritérií (odkaz na rozhodnutia BSG z 10. apríla 2008 - B 3 KR 14/07 R a B 3 KR 20/07 R a 20. novembra 2008 - B 3 KN 4/08 KR R). V tejto súvislosti nemožno dodržať judikatúru žalovaného citovanú krajským sociálnym súdom, podľa ktorej nemožno ako podklad pre rozhodnutie použiť nepodložené udalosti.
Jej odvolanie zo 16. septembra 2014 smeruje proti súdnemu uzneseniu doručenému žalovanej 25. augusta 2014, ktorým sa domáha svojej predchádzajúcej žiadosti. Na odôvodnenie v podstate opakuje svoju prvostupňovú prezentáciu. Iba relevantné zdravotné dôvody nemocničnej liečby pre dané obdobie nie sú rozpoznateľné. Potrebné lekárske ošetrenie bolo možné aj mimo nemocnice, napríklad ako súčasť krátkodobej starostlivosti.
Žiadal obžalovaný,
Zrušiť súdny príkaz Sociálneho súdu A-Stadt z 18. augusta 2014 a žalobu zamietnuť.
Žiadal žalobca,
odvolanie zamietol.
Odvoláva sa na dôvody prvostupňového rozhodnutia.
Dôvody rozhodnutia
Rovnako je dôvodné aj prípustné odvolanie žalovaného.
Nevyhnutnosť nemocničného ošetrenia poisteného v zmysle §§ 12 ods. 1, 39 SGB V v spornom období a teda nárok na odmenu žalobcu voči žalovanej zo štátnej zmluvy Meklenbursko-Predpomoransko (zmluva podľa § 112 ods. 1, ods. 2 vety 1 č. 1 SGB V o všeobecných podmienkach nemocničnej liečby), senát nemohol po celkovom výsledku zákroku a po vyčerpaní všetkých možností vyšetrovania určiť. Podľa judikatúry BSG, s ktorou sa Senát výslovne stotožňuje, nesie prevádzkovateľ nemocnice objektívne dôkazné bremeno týkajúce sa nároku na odmenu a najmä nevyhnutnosti dĺžky ústavnej liečby, rozsudok BSG z 30. júna 2009 - B 1 KR 24/08 R (pre prípad liečby účtovaný podľa DRG). O to viac to platí o fakturácii založenej na rovnakých sadzbách dennej starostlivosti, ktorá je tu relevantná.
Na základe týchto skutočností nebol senát schopný úplne presvedčiť o potrebe nemocničného ošetrenia poisteného počas sporu. Najmä (geriatrická psychiatrická) odborná správa Dr. W., ktorý ako jediný z troch znaleckých posudkov získaných v prvostupňovom konaní dospel k uvedenému záveru, neposkytuje pre to dostatočný základ, pretože je sám o sebe rozporuplný a do značnej miery chýba diskusia o konkrétnych okolnostiach konkrétneho prípadu, ktorý sa má posudzovať.
Zásadný rozpor je zrejmý najmä pri riešení dvoch predchádzajúcich získaných správ. Takže Dr. Vo svojej správe H. z psychiatrického hľadiska vyhodnotil, že počas sporu bolo dostatočné ošetrenie poisteného v stacionárnom zariadení. Aj tam mohli poistenci dostať primeranú ošetrovateľskú starostlivosť a vedenie. Z pohľadu internistov prof. Dr. H. uviedol, že úplné nemocničné ošetrenie po 8. septembri 2009 nebolo potrebné z dôvodu prítomného diabetes mellitus. Rovnako bola možná a postačujúca starostlivosť vyškoleným ošetrovateľským personálom s viacnásobnými dennými meraniami glukózy v krvi a zodpovedajúcou úpravou inzulínu podľa plánu s ubytovaním v domove s opatrovateľskou službou. Obidve správy vychádzali z podrobného predstavenia a posúdenia dokumentácie predloženej žalobcom, pričom bola osobitne ocenená skutočnosť, že nemocnica už počas sporu nezaznamenávala žiadne významné diagnostické ani terapeutické činnosti.
DR. W. pôvodne súhlasil s hodnotením predchádzajúcich recenzentov v jeho správe, až potom dospel k opačnému výsledku. Túto zmenu názoru v podstate odôvodňuje dvoma argumentmi: Na jednej strane neexistujú dôkazy o tom, že by došlo k významnej zmene v procese liečby poisteného 9. septembra 2009, ktorá by sa v ten deň javila ako vhodná na ukončenie. Na druhej strane, so všeobecnými výhodami geriatrických psychiatrických oddelení oproti opatrovateľským domom sú tiež dobre riadené a majú lekársku podporu.
Je pravda - z medicínskeho hľadiska - že námietka, že 9. september 2009 nepredstavuje zlom v priebehu liečby, a preto sa javí ako „svojvoľne vybraná“. Z právneho hľadiska je však tento dátum určite dôležitý, pretože od tohto dátumu už žalovaný nemal vyhlásenie o prevzatí trov konania a náklady predchádzajúcej fázy liečby boli žalovaným plne hradené a neboli vrátené; Či v danom prípade nemôže byť posúdené správne alebo nesprávne senátom (alebo znalcom).
Vyhlásenie o prevzatí nákladov nie je konštitutívne pre nárok nemocnice na preplatenie. V spore o fakturáciu to môže byť napriek tomu dôležité, pretože bezpodmienečné vyhlásenie o prevzatí nákladov spôsobuje vylúčenie zdravotnej poisťovne so známymi alebo prinajmenšom rozpoznateľnými námietkami, rozsudok BSG z 20. novembra 2008 - B 3 KN 4/08 KR R. Dokonca aj ten, ktorý vyplýva z vyhlásenia o prevzatí nákladov Zmena v dôkaznom bremene však predpokladá, že skutočnosti požadované na posúdenie nevyhnutnosti, vhodnosti a ekonomickej efektívnosti zaobchádzania sú riadne zdokumentované. Ak dokumentácia chýba alebo je nedostatočná, dôkazné bremeno sa opäť úplne prenesie na nemocnicu, aj keď bolo predložené vyhlásenie o prevzatí nákladov, BSG, rozsudok zo 17. mája 2000 - B 3 KR 33/99 R - Rn. 21.
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 197a ods. 1 SGG i. V. m. §§ 154 abs. 2, 161 abs. 1 VwGO.
Nie sú dôvody na schválenie revízie v zmysle § 160 ods. 2 SGG.
Určenie sumy v spore vyplýva z § 197a ods. 1 SGG i. V. m. §§ 47, 52, 63 Abs. 2 GKG. Z tohto hľadiska je toto rozhodnutie konečné, § 68 ods. 1 veta piata v spojení s V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG. Nasledujúce opravné prostriedky sa týkajú výlučne rozhodnutia vo veci samej.