Strach a fóbia - vyvarujte sa chronizácii! • praktický lekár online

Panická porucha alebo sociálna fóbia: pacienti s úzkosťou sú bežní aj u rodinného lekára, často sa však nerozpoznajú okamžite. Ak sa úzkostná porucha nelieči, stáva sa často chronickou a môže drasticky ovplyvniť kvalitu života pacienta. Okrem toho nie je nezvyčajné, že sa súčasne vyskytujú rôzne úzkostné poruchy. Prvou a najdôležitejšou kontaktnou osobou pre týchto pacientov je zvyčajne rodinný lekár.

Pohotovostný lekár pacienta upokojí, ubezpečuje ho, že nehrozí žiadne životné nebezpečenstvo, a preto nie je potrebná hospitalizácia. Podá mu prostriedok na zníženie krvného tlaku a odporučí pacientovi ďalšie objasnenie u svojho rodinného lekára. Na druhý deň ide na prax k rodinnému lekárovi. Po internom vyšetrení lekár odporučí pacienta k odborníkovi na psychiatriu a psychoterapiu, ktorý diagnostikuje panickú poruchu.

Záver V tejto prípadovej štúdii bola správne stanovená diagnóza pohotovo, čo je predpokladom pre zahájenie účinnej liečby. Fyzické príznaky sa často pripisujú všeobecne zvýšenej úrovni stresu alebo možným komorbidným vnútorným ochoreniam. Výsledok: úzkostná porucha je za fyzickými ťažkosťami nepochopená.

Úzkostné poruchy sú najbežnejšie duševné poruchy a je nimi postihnutých asi 10 miliónov ľudí v Nemecku. Podľa ICD-10 medzi najdôležitejšie úzkostné poruchy patria: panická porucha (epizodická paroxysmálna úzkosť), agorafóbia s panickou poruchou alebo bez nej, sociálna fóbia, špecifická fóbia a generalizovaná úzkostná porucha (GAS) [1]. Tachykardia, návaly horúčavy, pocity útlaku, chvenie, ospalosť, potenie, bolesti na hrudníku, dýchavičnosť) sa javia ako „z ničoho nič“ - a po krátkej dobe dosiahnu vrchol (pozri kazuistiku). V tejto situácii sa postihnutí obávali mdloby, straty kontroly alebo smrti. Palpitácie sa interpretujú ako znak srdcového infarktu, závraty ako blížiace sa mdloby. V dôsledku týchto príznakov sa vyvinie zreteľné vyhýbanie sa a ochranné správanie.

Agorafóbia: Bojíte sa alebo máte strach v určitých situáciách, ako sú davy ľudí, hromadná doprava alebo tesné priestranstvá? Vyhýbajte sa týmto miestam?

Sociálna fóbia: Bojíte sa situácií, keď ste v centre pozornosti alebo musíte hovoriť/konať pred ostatnými? Bojíte sa zahanbiť alebo byť hodnotený negatívne?

PLYN: Cítite sa často napätí a nervózni? Trápiš sa veľa pre rôzne veci? Nemôžete sa prestať trápiť? Často sa bojíte, že by sa mohlo stať niečo zlé?

Špecifická fóbia: Bojíte sa určitých vecí, ako sú zvieratá, striekačky? Bojíte sa situácií ako sú výšky, výťahy alebo tma?

Ako vznikajú úzkostné poruchy?

Strach je normálny, dôležitý pocit, a to fyziologická reakcia na nebezpečenstvo. Pri nadmernom strachu hrajú úlohu rôzne faktory (epigenetické, neurobiologické a psychosociálne). Môže k tomu prispieť úzkostlivý a prehnane ochranný štýl rodičov, ako aj vlastný životný štýl (napr. Nadmerné pracovné zaťaženie, takmer žiadny šport, nezdravá strava, nepravidelný spánok, príliš veľa kávy a/alebo alkoholu). Riziko zvyšujú aj stresujúce zážitky (napr. Šikana) alebo stresujúce životné udalosti. Svoju úlohu zohrávajú aj faktory udržania, najmä typické vyhýbacie správanie pri úzkostných poruchách. Aby sa zabránilo chronizácii, je dôležitá rýchla diagnostika a liečba úzkostnej poruchy. Mnoho pacientov s úzkosťou však nevie o svojej chorobe a uvádza prevažne fyzické príznaky. Výsledok: Úzkostná porucha sa často nerozpozná ako taká. Ako prvý kontaktný bod tu hrá dôležitú úlohu praktický lekár.

Diagnóza a liečba

Krátka, jasná, empatická komunikácia, pozornosť je jednoznačne obmedzená strachom
Požiadajte pacientov, aby sa podelili o svoje fyzické príznaky, pocity a myšlienky
Pokiaľ je to možné, pokiaľ to umožňuje praktická situácia, vyhýbajte sa silným sedatívam s potenciálom závislosti
V prípade hyperventilácie sa pripojte a choďte s pacientom po miestnosti, stále hovorte, prípadne podporte pokojnejšie dýchanie.
Vyvarujte sa dýchania do vaku alebo do dlane, pretože to často vedie k ďalšiemu vyhýbaniu sa

Ak je úzkostná porucha výraznejšia, mali by ste sa obrátiť na špecializovaného lekárskeho alebo psychologického psychoterapeuta. Terapiou voľby je stále kognitívno behaviorálna terapia, pri ktorej sa postihnutí učia krok po kroku čeliť svojim obavám - pomocou podmieneného modelu, individuálneho začarovaného kruhu [5]
a fáza expozície, ktorá je spočiatku sprevádzaná, potom prebieha nezávisle (obr. 1 - 3). V prípade intenzívnejšej expozície (dva dni verzus jeden deň expozičných cvičení) bolo možné u pacientov s agorafóbiou a panickou poruchou rok po expozičnej fáze preukázať, že dosiahli signifikantne vyššie zníženie úzkosti [6].
Okrem týchto cvičení zaoberal sa aj kognitívnymi dezinterpretáciami a skresleniami. O pacienta sa zvyčajne stará ambulantný terapeut. Kritériá ústavnej liečby sú: výrazné úzkostné poruchy (výrazne obmedzený akčný rádius), komorbidné poruchy, riziko samovraždy alebo nedostatočné zlepšenie v dôsledku ambulantnej liečby.

Lekárska terapia

Podľa smernice S3 pre liečbu úzkostných porúch by pacienti s panickou poruchou, sociálnou fóbiou a generalizovanou úzkostnou poruchou mali podstúpiť psychoterapiu alebo farmakoterapiu (tabuľka 1) [3]. O tomto sa rozhoduje - po objasnení prínosov a rizík - spoločne lekár a pacient [3]. Účinnosť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SNRI) je najlepšie zdokumentovaná. Existujú dobré dôkazy o tom, že pregabalín je účinný pri generalizovanej úzkostnej poruche [8],
kde je nevyhnutné brať do úvahy potenciál zneužitia. Liečba benzodiazepínmi sa neodporúča z dôvodu potenciálu závislosti [3].

Najmä liečba samotnými psychotropnými látkami môže mať nevýhody, pretože pacienti často pripisujú zlepšené príznaky lieku, a nie vlastnej sebaúčinnosti, a teda žiadnemu novému spôsobu riešenia strachu. Pokiaľ ide o dlhodobú liečbu, existujú čoraz kritickejšie indikácie pre kombinovanú liečbu. Napríklad Fava a kol. v recenzii, že pridanie benzodiazepínu alebo antidepresíva ku kognitívnej behaviorálnej terapii skutočne viedlo k zhoršeniu symptómov úzkosti v následnom sledovaní - v porovnaní s placebom [7]. Liečba psychotropnými liekmi by preto mala byť, pokiaľ je to možné, iba liečbou druhej voľby, pretože úzkostné poruchy sa dajú veľmi dobre liečiť psychoterapiou.