Stredná Ázia Koniec liečiteľnosti spotreby
Braker, Kai
Predtým, ako sa tuberkulóza stane liečiteľnou chorobou pre postihnutých v strednej Ázii, musí sa stať veľa, hovorí autor knihy Lekári bez hraníc.
Svetlana z Nukusu v najvýchodnejšej časti Uzbekistanu má 36 rokov. Keď sa s ňou rozprávame, pozerá sa na nás jedným smiechom a jedným plačúcim okom. Smejúca sa, pretože sa konečne cíti o niečo lepšie, bolesti na hrudníku a dýchavičnosť sa trochu zlepšili. Plače, pretože nie je ani zďaleka uzdravená.
Pred siedmimi rokmi si Svetlana všimla prvé príznaky svojej tuberkulóznej choroby (TBC) a potom na radu svojho rodinného lekára sama kúpila lieky na TBC z lekárne. Keď tieto nepomohli, bola prijatá do nemocnice s TBC. Rovnaké liečenie pokračovalo - v miestnosti s ďalšími siedmimi ženami s TBC. Po niekoľkých mesiacoch bola prepustená, ale naozaj sa necítila o nič lepšie. Svedomite brala všetky lieky, ale výsledok spúta zostal pozitívny. Nasledovala terapia kategórie 2 (podľa DOTS), ktorá okrem štyroch, ktoré už Svetlana dostala, obsahovala aj ďalší liek (spreptomycín). Jej stav bol teraz stabilizovaný na nízkej úrovni, spút sa zmenil na negatívny. Krátko po ukončení terapie sa však kašeľ a dýchavičnosť opäť zvýšili a tyčinky odolné voči kyselinám boli opäť v spúte. Tuberkulóza je pomalé ochorenie, ktoré spôsobuje dlhé utrpenie. Svetlana bola liečená neúčinnou terapiou šesť a pol roka - a bohužiaľ nejde o ojedinelý prípad.
Tím Lekárov bez hraníc vytvoril projekt TBC v Karkalpakstane v roku 1999 podľa pokynov DOTS Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), potom však zistil, že až 20 percent liečených na liečbu nereagovalo. V rozsiahlom prieskume v roku 2001 v spolupráci s Supranational TB Laboratory v Borsteli v Šlezvicku-Holštajnsku bol stanovený podiel kmeňov tuberkulózy rezistentných na lieky. Výsledkom bolo, že 13,3 percenta nových pacientov s TBC a 44,2 percenta z tých, ktorí už boli liečení, boli rezistentní na dva najsilnejšie dostupné lieky proti TBC, rifampicín a izoniazid. Pacienti teda trpeli multirezistentnou tuberkulózou (MDR-TB). Šance na vyliečenie konvenčnými liekmi na TBC boli preto malé.
Autonómna republika Karakalpakstan má 1,5 milióna obyvateľov a je najvýchodnejšou provinciou Uzbekistanu. Hlavné mesto provincie Nukus sa vyznačuje panelákmi a satelitnými anténami, nezamestnanosť je pravdepodobne viac ako 50 percent. Chudoba predisponuje k TBC, rovnako ako zlá strava a tesné bývanie, ale to nevysvetľuje rozsah problému. Tu sa stalo niečo iné. Biologický jav sa stretol s problémom zásobovania človeka. Pekinská podskupina baktérií TB, ktorá prevláda v Ázii, má schopnosť vyvinúť mechanizmy rezistencie. V rámci zrútenia Sovietskeho zväzu existovali úzke miesta v zásobovaní liekmi proti TBC, najmä rifampicínom. Neostávalo nič iné, iba liečiť pacientov tým, čo tam bolo. Častá bola aj monoterapia izoniazidom. Existuje tiež problém, že lieky sú voľne dostupné v lekárňach a že samoliečba vrátane jednotlivých liekov proti TBC sa vykonáva krátku dobu.
TB je v Európe takmer vyhladená. Očkovanie, zdravá výživa, dôsledné vyšetrovanie kontaktov s otvorenou TBC a liečba spôsobili, že choroba bola zriedkavá. V Nemecku je dnes „importovaných“ viac ako polovica z približne 5 000 prípadov. V mnohých krajinách, kde má až 30 percent ľudí často latentnú TBC, si však treba položiť otázku, či sa niekedy ocitnú v takejto pohodlnej situácii.
Všetkých päť bežne používaných liekov proti TBC bolo uvedených na trh v polovici 60. rokov - odvtedy nedošlo k žiadnemu úspešnému novému vývoju. Z hľadiska farmaceutického priemyslu sa v tejto oblasti podnikania neočakávala žiadna dobre financovaná klientela a vývoj liekov proti TBC nebol prioritou. Jediné inovácie boli sponzorované verejno-súkromnými partnerstvami. Budú to však roky, kým budú pripravené na uvedenie na trh. Účinná terapia druhej línie preto nie je k dispozícii.
Drogovo citlivá tuberkulóza sa lieči štyrmi antibiotikami šesť až osem mesiacov a má relatívne dobrú mieru vyliečenia. Liečivo odolná TBC sa lieči piatimi alebo viacerými prípravkami, ale ich účinnosť je nižšia, a preto liečba často trvá aj dva roky.
Svetlana sa už nevie dočkať. Ako pacientka Lekárov bez hraníc je jednou z malého počtu uzbeckých pacientov s MDR-TB, ktorí majú prístup k testom rezistencie na lieky a štandardnej liečbe MDR-TB podľa WHO, ale terapia jej spôsobuje ťažkosti. Cykloserín jej robí iba nepokojný spánok a cez deň má pocit, akoby bola hmla. Účinná látka kyselina P-aminosalicylová vedie k nevoľnosti a strate chuti do jedla. Pre mnohých pacientov je liečba roky utrpením.
Zvyšuje sa odpor
WHO odhaduje počet ročných prípadov MDR na 440 000. Horúce miesta drogovej rezistencie na svete sú v bývalom Sovietskom zväze, Strednej Ázii, Číne, Indii a Južnej Afrike.
V našom laboratóriu v Nukuse testujeme všetky vzorky od pacientov zo štyroch okresov, ktorí sú zaradení do štátneho programu DOTS-TB na citlivosť na lieky. Desivým výsledkom je, že viac ako 40 percent všetkých nových pacientov je infikovaných MDR-TB. Toto číslo pravdepodobne nie je reprezentatívne a je možné ho použiť v celej krajine. Napriek tomu je postihnutý celý región Strednej Ázie a väčšina populácie nemá prístup k diagnostike a terapii. Štruktúra národných programov TB sa bude musieť prispôsobiť problému: Musí sa vytvoriť laboratórna kapacita na kultiváciu a testovanie rezistencie. Kontrola infekcie musí tiež hrať oveľa väčšiu úlohu ako pri konvenčnej TBC, pretože pacienti sú infekční oveľa dlhšie. Ale lieky na TBC sú stále voľne dostupné, predpísaná je nemocničná liečba v zle vetraných osemlôžkových izbách, v ktorých je pravdepodobné, že dôjde k značnej nákaze. Laboratóriá, ktoré zabezpečujú rýchlu diagnostiku a separáciu pacientov podľa kritérií rezistencie pomocou moderných techník, existujú iba v priemyselných krajinách.
V Svetlanovom rodnom meste Nukus zaviedli Lekári bez hraníc túto techniku v spolupráci s ministerstvom zdravotníctva a s finančnými prostriedkami z Globálneho fondu na boj proti AIDS, tuberkulóze a malárii. Kým však k nej nebudú mať prístup všetci pacienti s MDR-TB a kým nebude tuberkulóza dobre kontrolovanou chorobou pre všetkých postihnutých, musí sa veľa zmeniť.