Chirurgický zákrok alebo konzervatívny prístup k zlomeninám distálneho rádia
Chirurgická alebo konzervatívna liečba pri zlomeninách distálneho rádia?
Windolf, Joachim
Zlomenina distálneho lúča v typickom bode (zlomenina distálneho rádia loco typico) je najbežnejšou zlomeninou u ľudí (1). Po celé desaťročia bola v popredí konzervatívna liečba v sadrovom odliatku - v prípade potreby po uzatvorenej redukcii zlomeniny. Pri nestabilných alebo intraartikulárnych zlomeninách, ktoré sa majú chirurgicky ošetrovať, sa dlho ako metóda voľby považovala osteosyntéza nudného drôtu podľa Willeneggera alebo Kapandjiho, ako aj externý fixátor (1).
Platné vedecké údaje
So zavedením uhlovo stabilnej fixácie platničky z palmárnej oblasti pred niečo viac ako desiatimi rokmi sa realita liečby zlomenín distálneho rádia v Nemecku zásadne zmenila. S modernými uhlovo stabilnými implantátmi, ktoré sú dnes na tento účel k dispozícii, je možné v rutinnej klinickej praxi dosiahnuť dobré funkčné a rádiologické výsledky s výrazne skráteným trvaním liečby a skorým obnovením funkcie zápästia. Na druhej strane sú podstatne vyššie výdavky na personál a materiál. Zatiaľ čo náklady na väčšinou ambulantné ošetrenie omietky s alebo bez Kirschnerovej osteosyntézy sú len pár eur, väčšinou stacionárne ošetrenie zlomeniny polomeru s uhlovo stabilným doskovým systémom predstavuje náklady v priemere až 1 000 1 (1).
Platné vedecké údaje o skutočnej nadradenosti metódy v porovnaní s inými zavedenými postupmi - vo vzťahu k výsledku liečby - zatiaľ nie sú k dispozícii. Napriek tomu sa na mnohých miestach propaguje osteosyntéza palmovej platničky ako zlatý štandard pre liečbu zlomenín distálneho rádia. Randomizovaná štúdia Bartla a kolegov (2) vytlačená v tomto vydaní Deutsches Дrzteblatts je preto veľmi vítaná, pretože rozsiahle šírenie chirurgického zákroku na liečenie zlomenín dlaní distálneho rádia, ktorý bol v tom čase inovatívny, sa doteraz zakladalo iba na dobrých klinických skúsenostiach a je v súčasnosti vo fáze 4 životného cyklu medicínskych inovácií, ktoré opísal John McKinlay v roku 1981 (3):
Vo fáze 1 zvádzajú prvé sľubné a nadšené správy terapeutov k použitiu tejto metódy. Vo fáze 2 nasledujú ďalšie pozitívne kazuistiky a série prípadov a táto metóda je čoraz populárnejšia, najmä medzi inovatívnymi lekármi. Fáza 3 popisuje inováciu, ktorá je na perách každého, ako akceptovaná a odmenená technológia predtým, ako je vo fáze 4 vyhlásená za nový štandard a ktorá sa všeobecne používa aj napriek prvým kritickým správam. V tejto chvíli neexistujú dôkazy o tom, či je nový proces iba inováciou alebo či bude predstavovať merateľný pokrok v medicíne. Až vo fáze 5 sú predložené randomizované štúdie, ktoré skúmajú výsledky nového štandardu v porovnaní so zavedenými metódami. V nasledujúcej fáze 6, v obrannej fáze, sú výsledky štúdie vo vedeckých diskusiách stále pochybné alebo sú návrhy štúdií kritizované, zatiaľ čo v extrémnych prípadoch nasleduje fáza 7, v ktorej je technológia nakoniec démonizovaná alebo hodnotená ako úplne nezmyselná (3).
Akou kariérou prejde fixácia dlaní zlomenín distálneho rádia v tomto možnom životnom cykle? Prvá randomizovaná štúdia porovnávajúca osteosyntézu palmovej platne s terapiou sadrou dokázala iba miernu výhodu pri chirurgickej liečbe v počiatočnej fáze (3 mesiace) (4).
Ťažkosti s náborom
Randomizovaná multicentrická štúdia (ORCHID) zameraná na otvorenú repozíciu a osteosyntézu palmovej platne verzus uzavretú repozíciu a imobilizáciu sadry u starších pacientov s dislokovanou intraartikulárnou zlomeninou distálneho rádiusu bola stanovená s ambicióznym cieľom získať platné údaje o tejto otázke (2). Z dôvodu váhavého náboru však bolo treba štúdiu predčasne ukončiť. Z 3 151 pacientov vyšetrených na protokol štúdie bolo randomizovaných iba 185 zo 737 potenciálne vhodných pacientov. Len 247 pacientov sa odmietlo zúčastniť štúdie alebo uprednostnilo liečbu. V skupine s konzervatívnou liečbou bola navyše vysoká miera konverzie 41%. Oba jasne dokumentujú základnú dilemu randomizovaných klinických štúdií v úrazovej chirurgii i v celej operatívnej medicíne: Pacienti aj ošetrujúci lekári majú výhrady k náhodnému výberu modernej a inovatívnej metódy v prospech staršej, ale desaťročia starej metódy a osvedčená metóda.
O to viac je potrebné zdôrazniť úspech študijnej skupiny ORCHID pri riešení tejto výzvy. Na otázku, či inovácia vedie k merateľnému medicínskemu pokroku alebo nie, možno odpovedať, iba ak si urobíme problém s použitím vhodných študijných protokolov na zistenie pozitívnych účinkov inovatívnej technológie na našich pacientov. V štúdii ORCHID operatívna terapia neviedla k výrazne lepšiemu výsledku napriek okrajovým merateľným výhodám - súvisiacim s mobilitou ruky po 12 mesiacoch. Záverom možno povedať, že primárne nechirurgický manažment u vhodných pacientov je účinnou možnosťou liečby zlomenín distálneho rádia, a to aj vo veku osteosyntézy dlaňovej platničky. Autori tejto štúdie si zaslúžili zásluhu na tom, že toto vedecky prijateľné riešenie pre starších pacientov vypracovali.
Je teda uhlovo stabilná fixácia platničky zlomenín palmy v distálnom rádiu iba ďalšou inováciou alebo skutočným pokrokom v medicíne? Odpovede nám poskytujú štúdie ako ORCHID a diferencovaná diskusia o ich údajoch. Drvivá väčšina pozitívnych výsledkov v klinickej praxi hovorí jasne za zákrok. Sami si určte, ktorou fázou životného cyklu lekárskej inovácie metóda v súčasnosti prechádza.
Konflikt záujmov
Autor vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov.