Stredom sa dostávajú lenivé črevá po prstoch
Závažná dysmotilita čreva je často diagnostikovaná neskoro. Prečo to je a ako je možné tieto poruchy liečiť, vysvetľuje PD Dr. Rozhovor s Juttou Kellerovou.
Z
PD Dr. Jutta Keller
Aktuálna pozícia: Prednosta gastrointestinálnej funkčnej diagnostiky na lekárskej klinike izraelskej nemocnice v Hamburgu
Kariéra: 1994 štátna skúška, 1996 dizertačná práca, ďalšie vzdelávanie ako internista a vývoj gastroenterologickej funkčnej diagnostiky v Israelitisches Krankenhaus Hamburg. 2006 výskumný pobyt na klinike Mayo v Rochesteri, USA. Vedúci lekár od roku 2006. 2005/06 predsedníčka Nemeckej spoločnosti pre neurogastroenterológiu a motilitu (DGNM). 2007 habilitácia a 2008 venia legendi.
Zameranie: Syndróm dráždivého čreva, poruchy intestinálnej motility, zápalové ochorenia čriev, účasť na rôznych konsenzuálnych odporúčaniach DGVS a DGNM pre funkčnú diagnostiku v gastrointestinálnom trakte. Vedúca úloha v pokyne S3 pre diagnostiku a terapiu porúch intestinálnej motility.
Lekári noviny: Slečna Dr. Kellere, poruchy črevnej motility postihujú veľké množstvo ľudí, ale ťažké chronické formy sú málo známe. Prečo?
PD Dr. Jutta Keller: Je to najmä preto, že nie je veľa centier, kde by bolo možné diagnostikovať závažné poruchy motility. To si často vyžaduje veľmi zložité technické metódy, ktoré nie sú dostupné na každej univerzitnej klinike. Niektoré z týchto porúch sú navyše zriedkavé, takže sa im venuje menej pozornosti.
Vyskytujú sa tieto poruchy intestinálnej motility ako primárne klinické obrazy alebo sú prednostne sekundárnym príznakom iných základných chorôb?
Suterén, pivnica: To okrem iného závisí od toho, na ktorú vekovú skupinu sa pozeráte. Ak sa už v detstve vyskytnú závažné poruchy motility, jedná sa väčšinou o vrodené poruchy.
U dospelých je dôležité hľadať základné stavy, ktoré môžu spôsobiť poruchy črevnej motility. Patria sem niektoré neurologické choroby alebo niektoré endokrinologické choroby. V súvislosti s diabetes mellitus sa môžu vyskytnúť závažné poruchy intestinálnej motility.
Pri hľadaní príčiny však človek často nenájde spúšťajúce základné ochorenie a klinický obraz bude považovať za primárny.
Mohli by ste uviesť príklad?
Suterén, pivnica: Závažné poruchy intestinálnej motility sa nazývajú hlavne podľa symptómov, ktoré vyvolávajú, a podľa orgánu, v ktorom sa vyskytujú. Môžu sa vyskytnúť všetky, primárne aj sekundárne, ako je chronická intestinálna pseudoobštrukcia (CIPO), najťažšia forma poruchy motility tenkého čreva.
Napríklad CIPO považujeme za sekundárne u pacientov s Parkinsonovou chorobou. Genetické poruchy hrajú úlohu v niektorých z týchto klinických obrazov, ale doteraz ich nezistila „rutinná diagnostika“. Napriek všetkej starostlivosti často nenájdeme príčinu poruchy motility.
Existuje spoločný patofyziologický korelát s poruchami intestinálnej motility?
Suterén, pivnica: Nájdeme buď neurologickú poruchu ovplyvňujúcu mozog alebo miechu, najčastejšie však črevný nervový systém. Môže to byť aj tým, že črevné svaly sú choré, takže „nervové príkazy“ nemožno implementovať.
Ďalej existujú poruchy mezenchýmu s kvantitatívnymi a/alebo morfologickými zmenami buniek, ako aj poruchy určitých modifikovaných svalových buniek, intersticiálnych Cajalových buniek (ICC), ktoré sprostredkovávajú nervy a črevné svaly.
Existuje symptomatické prekrývanie medzi poruchami intestinálnej motility a syndrómom dráždivého čreva. Dá sa to klinicky a anamnesticky odlíšiť od porúch intestinálnej motility a mechanických prekážok?
Suterén, pivnica: Pri ľahkých formách porúch intestinálnej motility to často nie je možné, najmä preto, že vieme, že črevné pohyby môžu byť narušené aj pri syndróme dráždivého čreva.
Ak však existujú závažné varianty, v ktorých poruchy pohyblivosti samy osebe vysvetľujú celý klinický obraz, napríklad v prípade intestinálnej pseudoobštrukcie, existujú odlišné znaky.
Napríklad pri syndróme dráždivého čreva sa nestane, že by sa u pacientov pri zobrazovacích testoch vyskytli viditeľné zmeny, ako napríklad výrazne rozšírené kľučky čreva.
Pacienti s podráždeným črevom sa často sťažujú na ďalšie extraintestinálne ťažkosti, ako sú bolesti hlavy alebo bolesti úponov šliach. Ak sa na druhej strane vyskytujú príznaky iných neurologických porúch, napríklad poruchy vyprázdňovania močového mechúra, znamená to skôr „skutočnú“ poruchu motility čreva.
Usmernenie S3 o poruchách intestinálnej motility, ktoré ste napísali vy a vaši kolegovia v tejto oblasti, ukazuje, že závažné poruchy motility sú zložité a často zriedkavé choroby. Aká je šanca prísť na diagnózu v rozumnom čase?
Suterén, pivnica: Závisí to od toho, ako často, aký akútny a závažný je klinický obraz a ako pozorní sú vyšetrujúci lekári.
Je správne a dôležité, aby sa v prípade príslušných sťažností najskôr objasnili častejšie podozrivé diagnózy, ako sú chronické zápalové ochorenia čriev, zrasty alebo nádorové ochorenia. Sledujeme to pomocou krvných testov, endoskopie, sonografie a ďalších zobrazovacích metód.
Ak takéto štandardné vyšetrenia neprinesú nijaké prevratné zistenia, diagnostika pacientov so závažnými sťažnosťami by sa tým nemali končiť.
Môžete uviesť príklad poruchy motility?
Suterén, pivnica: Asi 45 rokov pred jej predstavením mala 45-ročná žena vážnu nehodu na motorke s poranením chrbtice a miechy vrátane príznakov ochrnutia končatín. Tie ustúpili, ale zostávala tvrdohlavá zápcha, ktorá sa časom zhoršovala a zhoršovala.
Tohto pacienta sme podrobne vyšetrili, vykonali sme úplnú diagnostiku motility gastrointestinálneho traktu a prakticky sme zaznamenali iba normálny nález. Hintonov test, pomocou ktorého sme mohli určiť výrazne oneskorený čas prechodu hrubého čreva, bol výnimkou.
Pacient tiež nebol schopný dostatočne uvoľniť anorektálny zvierač počas vyprázdňovania a zvierač sa neotvoril včas.
Všetky pokusy o konzervatívnu terapiu zlyhali, a preto sme už uvažovali o kolektómii. Najskôr však došlo k dvojmesačnému terapeutickému pokusu s výcvikom biofeedbacku s cieľom zlepšiť funkciu vyprázdňovania. To bolo úspešné a operáciu bolo možné zrušiť.
Oneskorený prechod hrubým črevom sa mal preto interpretovať ako „protitlak“ a pacient trpel liečiteľnou dyssynergiou panvového dna.
Môžem teda len odporučiť: Ak existujú závažné ťažkosti, ktoré sa nedajú vysvetliť štandardnými diagnostickými metódami, je potrebné týchto pacientov odoslať do gastroenterologického centra, kde je možné vykonať špecifické diagnostické metódy, najmä merania intestinálnej motility.
viac na túto tému
Závažná dysmotilita čreva je často diagnostikovaná neskoro. Nie je to len kvôli nedostatočnej informovanosti. O dôvodoch sa dočítate v dokumentácii k gastroenterológii „Ärzte Zeitung“. .
Ako sa dá také centrum nájsť?
Suterén, pivnica: Komplexné metódy merania intestinálnej motility ponúka asi šesť až desať špecializovaných centier po celom Nemecku. Najlepšie vám môžu pomôcť gastroenterológovia, ktorí dostanú príslušné informácie na odborných kongresoch, inak si ich môžete vyhľadať na internete.
Čo chcete od svojho rodinného lekára a rezidentných internistov z hľadiska diagnostiky?
Suterén, pivnica: Ide mi hlavne o pacientov s vážnymi príznakmi. Ak bola normálna diagnóza u vás vyčerpaná a nepriniesla žiadne hmatateľné výsledky a ak pacientovi nebolo možné pomôcť so zmenami stravovania a inými opatreniami, mal by byť zaslaný špecialistovi. To by výrazne skrátilo cestu, ktorou niektorí z týchto pacientov prešli.
Ako vyzerá odstupňovaná diagnóza v takýchto prípadoch v Hamburgu?
Suterén, pivnica: Ak predbežná diagnóza ešte neobjasnila všetky parametre sekundárnych foriem porúch motility, napríklad zriedkavých chorôb imunity, urobíme to. Spravidla ide o jednoduchý krvný test. Je tiež dôležité, aby sa celý gastrointestinálny trakt vyšetril pomocou zobrazovania. Napríklad u mnohých pacientov, ktorí k nám prídu, ešte nebolo zachytené tenké črevo.
Môžu sa vyskytnúť aj zrasty, stenózy alebo divertikuly, ktoré môžu vysvetliť príznaky. U pacientov s výraznými príznakmi testujeme transportnú funkciu celého gastrointestinálneho traktu.
Často ide o jednoduché dychové testy, ktoré nám môžu povedať, ako rýchlo žalúdok a tenké črevo transportuje buničinu.
Okrem toho existuje spomínaný Hintonov test na hrubé črevo s rádiopáknymi peletami, ktoré pacient niekoľko dní prehĺtal, po ktorých nasledujú röntgenové lúče, ktoré ukazujú distribúciu peliet v čreve a vylučovanie.
Zaznamenávajú sa pohybové vzorce tenkého čreva a v závislosti od hlavných príznakov aj príznaky hrubého čreva, aby sa zistilo, či sú črevné svaly príliš slabé alebo či nie je narušená nervová regulácia.
Môže byť tiež indikovaná molekulárna genetická diagnostika?
Suterén, pivnica: Tak to býva málokedy. Okrem Hirschsprungovej choroby existuje len málo známych parametrov, ktoré je potrebné hľadať. Molekulárna genetika by vo všeobecnosti tiež nemala žiadne terapeutické následky.
Výnimkou sú rodiny, v ktorých sa častejšie vyskytujú závažné formy porúch hybnosti. Zodpovedajúce chyby by sa dali zistiť skôr v ich prípade, napríklad bez toho, aby boli deti vystavené komplexnej diagnostike pohyblivosti.
Sotva existujú prokinetiká, ktoré pôsobia na tenké a hrubé črevo. Aké sú šance na terapeutický úspech pri ťažkých formách porúch intestinálnej motility?
Suterén, pivnica: Existujú už prokinetiká, ktoré pôsobia na tenké a hrubé črevo, ale nie sú schválené pre indikácie. Na jednej strane to platí pre známe inhibítory acetylcholínesterázy, ktoré však súvisia s mnohými nežiaducimi účinkami. Prukaloprid, ktorý je schválený pre ženy s chronickou zápchou, účinkuje na receptory distribuované v gastrointestinálnom trakte.
Mali sme s ním dobré skúsenosti u ťažko postihnutých pacientov s intestinálnou pseudoobštrukciou; existujú aj malé štúdie s dobrými výsledkami. Neexistuje však schválenie, ktoré vedie k problémom s predpisovaním v prípade dlhodobej liečby.
V konečnom dôsledku vždy liečime symptomaticky. Výživu pacientov musíme zabezpečiť, pokiaľ je to možné, perorálnou výživou, v prípade potreby doplnkovými potravinami alebo prevažne tekutými potravinami, ktoré sa dajú ľahšie prepravovať.
Ak je pohyblivosť príliš nízka, snažíme sa stimulovať liekmi, snažíme sa spomaliť spastické pohybové vzorce. Ak dôjde k nadmernému množeniu baktérií v dôsledku nedostatočného transportu črevami, pre mnohých z týchto pacientov je veľmi dôležitá antibiotická liečba.
Pokiaľ je to možné, používajú sa antibiotiká, ktoré zostávajú v čreve a neabsorbujú sa systémovo. Ak sú príznaky veľmi výrazné, nemôžeme už pacienta podávať orálne. Potom je indikovaná parenterálna výživa.
Transplantácia tenkého čreva môže byť zriedka nevyhnutná, aj keď tá už nie je dostatočne úspešná.
Môžu pacienti sami urobiť niečo pre zlepšenie svojej situácie?
Suterén, pivnica: Vyššie uvedený tréning biofeedbacku je užitočný iba v prípade narušenej stolice; ide o pomerne mierny variant poruchy motility, ktorý môže mať vážne účinky.
Ak skutočne existujú štrukturálne poruchy čreva v zmysle enterickej neuropatie alebo myopatie, neuroglipatie alebo mezenchymopatie, môžu pacienti zmeniť stravu na ľahko transportovateľnú stravu, ale ich správanie môže v konečnom dôsledku len ťažko zlepšiť obraz chronického ochorenia.