Štúdia rektoskopie na stanovenie výšky rakoviny konečníka

Úvod a odôvodnenie štúdie

Nameraná vzdialenosť karcinómu konečníka od anokutánnej línie (anokutánna línia, ACL) je rozhodujúca pre určenie vhodnej onkologickej chirurgickej techniky, ale aj pre rozhodnutie pre alebo proti neoadjuvantnej liečbe, ako aj pre všeobecnú dostupnosť nádoru pre radiačnú terapiu. Tu je 12 cm, merané od anokutánnej čiary, rozvodie medzi hornou tretinou konečníka a strednou alebo dolnou tretinou konečníka. Tu je citát z pokynov S3 pre kolorektálny karcinóm publikovaných pod pečaťou AWMF (od roku 2017) 1:

„Podľa medzinárodného dokumentačného systému ... rektálne karcinómy sú nádory, ktorých aborálny okraj je 16 cm alebo menej od anokutánnej línie, keď sa meria pomocou rigidného rektoskopu. Podľa UICC 2003 sa majú rektálne karcinómy liečiť ako karcinómy hrubého čreva podľa ich vzdialenosti od anokutánnej línie v karcinómoch hornej tretiny konečníka (12-16 cm), strednej tretiny konečníka (6-12-16 cm od anokutánnej línie, merané rigidným rektoskopom):

Údaje amerických adjuvantných štúdií, ktoré zaviedli rádiochemoterapiu pri liečbe rakoviny konečníka, sa týkali výlučne nádorov konečníka so vzdialenosťou pólu distálneho nádoru od anokutánnej línie do 12 cm.
V holandskej štúdii TME nádory v hornej tretine konečníka (tu definované ako: 10-15 cm od anokutánnej čiary) nepreukázali žiadne významné zlepšenie v miere lokálnej recidívy pomocou ďalšej rádioterapie ... “(3)

Medzitým táto kontroverzia viedla k tomu, že vo väčšine centier karcinómy hornej tretiny konečníka (t. J. Nad 12 cm) už nedostávajú neoadjuvantnú liečbu.

Pre určenie výšky vzdialenosti karcinómu konečníka od ACL je povinným štandardom meranie pomocou rigidného rektoskopu:

„Pri rakovine konečníka by mala byť povinná súčasť predoperačnej diagnózy rigidná rektoskopia s výškou dolného okraja nádoru. ... Tuhá rektoskopia umožňuje presné určenie vzdialenosti medzi distálnym okrajom nádoru a líniou zuba, a má preto zásadný význam pre ďalšie rozhodnutie o liečbe. “(4)

Rektoskopické rozdiely v meraní niekoľkých milimetrov sú základom pre rozhodujúce rozhodnutia pre ďalšiu onkologickú liečbu. To implicitne predpokladá, že rektoskopia vždy poskytuje spoľahlivé a reprodukovateľné určenie výšky. Neexistujú však žiadne skutočné údaje, ktoré by podporovali tento predpoklad. Je tiež pozoruhodné, že „pravidlo 12 cm“ by malo platiť bez ohľadu na veľkosť a pohlavie tela, ale tiež to, že neexistujú žiadne štandardy na vykonávanie rektoskopie (napr. Umiestnenie pacienta: litotómia alebo ľavá bočná poloha, klystír).

Ako pri každej inej vyšetrovacej metóde sa aj pri rektoskopii predpokladajú rôzne namerané hodnoty v závislosti od skúšajúceho a podmienok vyšetrenia. To zodpovedá aj všeobecným skúsenostiam zo špecializovaných koloproktologických konzultácií, pri ktorých sa rektoskopia vykonáva ako vyšetrovacia metóda s vyššou frekvenciou.

Okrem toho ACL vlastne nie je vhodný ako východiskový bod pre meranie výšky v konečníku. Podľa definície leží ACL na prechode z anodermickej (análnej kože) do perianálnej kože. Tento prechod je jasne identifikovateľný vizuálne, ale spravidla obklopuje dolný okraj konečníka vo vzdialenosti jedného až dvoch cm od boku. Okrem toho sa ACL líši v závislosti od rôznych degeneratívnych proktologických zmien, najmä u análneho prolapsu ako sprievodnej zložky hemoroidnej choroby. Poloha ACL od dolného okraja konečníka sťažuje v každom prípade presné meranie výšky pomocou rigidného rektoskopu. To vedie k skutočnosti, že táto vzdialenosť sa pripočíta buď ako odhadovaná hodnota, alebo že namiesto ACL sa ako východiskový bod na určenie výšky kvôli jednoduchosti alebo z nevedomosti použije spodný okraj konečníka. V každom prípade aj tu možno predpokladať možnú príčinu rozmazania meraní.

Cieľ štúdie a otázka

Cieľom štúdie je vyhodnotiť reprodukovateľnosť rektoskopického stanovenia výšky karcinómu konečníka v závislosti od vyšetrujúceho a polohy vyšetrenia.

Mali by ste preskúmať tieto otázky:

1. Líšia sa namerané hodnoty určovania výšky rôznych skúšajúcich?

2. Líšia sa namerané hodnoty tiež v závislosti od polohy vyšetrenia (rez kameňa vs. ľavá bočná poloha)?

3. Ak existujú rozdiely, aký vplyv to má na ďalšie plánovanie terapie?

Okrem uvedených otázok by mali skúšajúci uviesť aj hodnotenie klinického stagingu podľa Masona pre digitálne prístupné nádory:

CS I: nádor so sliznicou premiestniteľnou (zodpovedajúcou T1 alebo T2)
CS II: nádor s pohyblivou črevnou stenou (zodpovedá T2 alebo T3)
CS III: mobilita nádoru obmedzená
CS IV: fixácia na susedné štruktúry

Koncepcia štúdia

V rámci obvyklej rutiny sú pacienti s rakovinou konečníka rektoskopicky ošetrení lekárom sanitky. Rektoskopia (odraz konečníka) je povinným vyšetrením na predoperačnú diagnostiku rakoviny konečníka. Pomocou nej sa do konečníka zavádza tuhý endoskop 15 až maximálne 20 cm nad konečník a orgán sa zrkadlí. Vyšetrenie je v najlepšom prípade nepríjemné, ale nespôsobuje žiadne bolesti. Komplikácie spôsobené správne vykonanou rektoskopiou nie sú v literatúre známe.

V našej koloproktologickej ambulancii vyšetrenie väčšinou vykonáva na vyšetrovacom gauči odborník s pacientom ležiacim na ľavej strane. Zistenia sú zaznamenané do hárku zistení upraveného podľa štúdie. Potom je privolaný ďalší špecialista, ktorý rektoskopiu bez znalosti predchádzajúcich nálezov zopakuje a zdokumentuje na samostatnom liste.

V rámci obvyklej predoperačnej diagnostiky sa funkcia análneho zvierača manometricky kontroluje aj u pacientov s rakovinou konečníka. Robí sa to v litotomickej polohe obvyklej pre toto vyšetrenie.

Pre štúdiu budú teraz dvaja ďalší odborníci, nezávisle od seba a bez znalosti nálezov druhej strany, dokumentovať stanovenie výšky a lokalizácie rektoskopiou.

Ďalšie podrobnosti o koncepcii štúdie nájdete na: