Subklinické ochorenie štítnej žľazy
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 15/2013
- Subklinická štítna žľaza.
štítna žľaza
Nebezpečenstvo u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami
Od Clemens Bilharz | Subklinická hyper- alebo hypotyreóza je často určená laboratórnou medicínou; klinické príznaky sú väčšinou nešpecifické. Veľa údajov naznačuje zvýšené kardiovaskulárne riziko; údaje o morbidite a mortalite si protirečia. Najčastejšie pacienti s subklinickou dysfunkciou štítnej žľazy nevyžadujú liečbu. Terapia je potrebná, ak existuje zvýšené riziko kardiovaskulárnych príhod a progresie do zjavného ochorenia štítnej žľazy.
Normálne hodnoty pre hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH) v Nemecku sú v súčasnosti 0,3 až 4,0 mU/l (milli-jednotky na liter) v sére - s malými odchýlkami v závislosti od veku a pohlavia pacienta a od laboratória, ktoré vykonáva analýzu. Subklinická hypo- alebo hypertyreóza je prítomná, ak
- sérová koncentrácia TSH je zvýšená, znížená alebo nemerateľná a
sérové koncentrácie voľných (neviazaných) hormónov štítnej žľazy trijódtyronínu (f T3) a tyroxínu (f T4) sú v normálnom rozmedzí.
Okrem toho sa môžu objaviť pomerne nešpecifické klinické príznaky, ktoré často vedú k ďalšej diagnostike. Subklinické poruchy funkcie štítnej žľazy môžu predstavovať skoré štádium zjavného ochorenia štítnej žľazy.
Epidemiologické informácie o frekvencii týchto porúch podliehajú značným výkyvom v závislosti od distribúcie veku a pohlavia, prísunu jódu, etnického zloženia a v neposlednom rade od limitných hodnôt TSH. Podľa amerického Národného prieskumu zdravia a výživy (HNANES) má 0,7% populácie veľmi nízku hodnotu TSH pod 0,1 mU/l a 1,8% má hodnotu TSH pod 0,4 mU/l, čím miera subklinickej hypertyreózy, najmä u žien, stúpa s vekom. V Nemecku sa výskyt zdá byť vyšší v dôsledku vyššej frekvencie autonómie štítnej žľazy v dôsledku dlhodobého nedostatku jódu; Údaje z dvoch štúdií hovoria o 2,2% populácii s hladinami TSH pod 0,3 mU/l.
Pre subklinickú hypotyreózu sú čísla 1 až 5% postihnutých v bežnej populácii uvádzané na celom svete, tiež s mierou 7 až 26%, ktorá sa zvyšuje s vekom.
Subklinická hypertyreóza
Z etiologického hľadiska je potrebné rozlišovať medzi exogénnymi iatrogénnymi a endogénnymi príčinami (pozri tabuľku 1). Exogénne vyvolaná subklinická hypertyreóza je bežnejšia z hľadiska rozšírenej liečby hormónom štítnej žľazy; napríklad 20 až 40% pacientov liečených levotyroxínom v Spojených štátoch znížilo hladiny TSH.
Príčiny dočasnej subklinickej hypertyreózy, napr. B. v súvislosti s liečbou rádiojódom treba brať do úvahy aj dôvody nízkeho TSH, ktoré striktne povedané nezodpovedajú subklinickej hypertyreóze, z. B. v tehotenstve na konci prvého trimestra.
Tab. 1: Subklinická hypertyreóza a ďalšie stavy s nízkym TSH
Liečba zjavnej hypertyreózy liekmi proti štítnej žľaze alebo rádiojódom
pri rôznych formách tyreoiditídy (subakútna tyroiditída typu de Quervain, tichá tyroiditída, napr. po pôrode)
pri tyroiditíde vyvolanej amiodarónom
Koniec prvého trimestra
závažné ochorenie mimo štítnu žľazu a liečba vysokými dávkami glukokortikoidov alebo dopamínu
príležitostne u starších osôb bez zjavného ochorenia štítnej žľazy
príležitostne u farebných ľudí (ako výraz rasových rozdielov v distribúcii koncentrácií TSH v bežnej populácii)
príležitostne u fajčiarov
Zvýšené riziko fibrilácie predsiení
Zvýšené hladiny T3 pri hypertyreóze majú škodlivé kardiovaskulárne účinky. Frekvencia, kontraktilita a srdcový výdaj sa zvyšujú spolu s spotrebou kyslíka a pracovnou záťažou srdca s následnou hypertrofiou ľavej komory. Stále nie je isté, či súvisiace zhoršenie kardiovaskulárnej morbidity a mortality platí aj pre subklinickú hypertyreózu, a to vďaka protichodným výsledkom metaanalýz. Veľká retrospektívna štúdia s 22 000 staršími ľuďmi však ukázala, že 13% pacientov so subklinickou hypertyroidizmom oproti 2% eutyroidných ľudí preukázalo vyššie riziko fibrilácie predsiení. Štúdia s pacientmi staršími ako 60 rokov s hladinou TSH nižšou ako 0,5 mU/l vrátane následných vyšetrení počas obdobia desiatich rokov ukázala, že fibrilácia predsiení a hypertrofia ľavej komory môžu viesť k zvýšenej kardiovaskulárnej úmrtnosti.
Údaje z populačných štúdií ďalej naznačujú, že pacienti so subklinickou hypertyreoidizmom majú jednak vyššiu hrúbku intimálneho média karotickej artérie, ako aj vyššie riziko karotických plakov a mozgových príhod ako jedinci s eutyroidným ochorením.
Hormóny štítnej žľazy vedú k ich vplyvu na takzvanú „prestavbu kostí“ k úbytku kostnej látky. Aj tu nie je isté, či riziko osteoporózy pozorované pri zjavnej hypertyreóze existuje aj v prípade subklinickej hypertyreózy. Všeobecne sú príznaky subklinickej hypertyreózy často rozptýlené a nešpecifické. Avšak kvôli vyššej frekvencii, najmä katecholamínergickým príznakom, ako sú palpitácie, tremor, potenie, intolerancia tepla, strach a nervozita, znižujú kvalitu života.
Bežné príčiny: Gravesova choroba a nodulárna struma
Podľa definície možno diagnózu stanoviť, keď je hladina TSH v sére pod dolnou hranicou referenčného rozsahu 0,3 až 4,0 mU/l a voľné T4 a T3 sú normálne. Avšak za určitých okolností jedinci vykazujú znížené hladiny TSH, ktoré nezodpovedajú subklinickej hypertyreóze. To sa môže týkať fajčiarov cigariet a starších ľudí bez zjavného ochorenia štítnej žľazy, ako aj farebných ľudí. Dokonca aj na konci prvého trimestra gravidity sú hodnoty nízke kvôli štrukturálnej homológii TSH a ľudského chorionického gonadotropínu (hCG). U mladých pacientov je Gravesova choroba najčastejšou príčinou subklinickej hypertyreózy, u starších pacientov je to nodulárna struma a solitárny toxický adenóm.
Ako ukazujú dlhodobé štúdie, znížené koncentrácie TSH sú často dočasné. B. v izraelskej štúdii, v ktorej 51,5% so sérovým TSH pod 0,35 mU/l malo normálne hladiny TSH u kontroly o päť rokov neskôr. Na druhej strane to môže tiež viesť k prechodu na manifestnú hypertyreózu. Rýchlosť progresie sa líši v závislosti od štúdie, ale je vyššia, čím sú potlačené základné hladiny TSH.
Zlepšenie srdcových parametrov pomocou terapie
Z týchto úvah niektorí odborníci odvodzujú, že po vylúčení iných obnoviteľných príčin by sa subklinická hypertyreóza s hladinami TSH v sére pod 0,3 mU/l mala liečiť anti-štítnou žľazou. Terapeutickým cieľom - s adekvátnou kontrolou funkcie štítnej žľazy - by mali byť hodnoty TSH medzi 0,5 a 2 mU/l. Obrázok 1 zobrazuje algoritmus, ktorý predpokladá hodnoty nad alebo pod 0,1 mU/l. Väčšie randomizované a kontrolované štúdie liečby nie sú zatiaľ k dispozícii. Malé nekontrolované štúdie popisovali pokles rôznych kardiovaskulárnych parametrov, ako sú srdcová frekvencia, srdcový výdaj, hmotnosť ľavej komory a predsieňové a komorové predčasné rytmy počas tyreostatickej liečby. Dve prospektívne štúdie u postmenopauzálnych žien so subklinickou hypertyreózou tiež preukázali terapeutickú stabilizáciu alebo zlepšenie kostnej denzity.
Subklinická hypotyreóza
Väčšina odborníkov sa domnieva, že subklinická hypotyreóza je skoré, aj keď mierne, zlyhanie štítnej žľazy. Rozlišujú medzi subklinickou hypotyreózou (ľahká (TSH v sére medzi 4,5 a 9 mU/l)) a ťažkou (TSH ≥ 10 mU/l). Definícia aj klinický význam však trpia kontroverziami okolo správnej hornej hranice referenčného rozsahu TSH. Pri subklinickej hypotyreóze možno brať do úvahy aj spektrum príčin (pozri tabuľku 2), najbežnejšie sú chronická autoimunitná tyroiditída typu Hashimoto a popôrodná tyroiditída, každá s prevalenciou okolo päť percent.
Tab. 2: Subklinická hypotyreóza a ďalšie stavy so zvýšeným TSH
chronická autoimunitná tyroiditída Hashimotovho typu
Stav po čiastočnej tyreoidektómii
Liečba hypertyreózy rádiojódom
vonkajšie žiarenie v oblasti krku pre Hodgkinov lymfóm, leukémiu, aplastickú anémiu, nádory na mozgu alebo transplantáciu kostnej drene
infiltračné ochorenia štítnej žľazy (amyloidóza, sarkoidóza, hemochromatóza, Riedelova tyroiditída)
pretrvávajúci vzostup TSH po epizóde subakútnej tyroiditídy, popôrodnej tyroiditídy alebo tichej (bezbolestnej) tyroiditídy
Lieky so zhoršenou funkciou štítnej žľazy u pacientov s autoimunitnou tyroiditídou (jód a AM obsahujúce jód, ako je amiodarón, kontrastné látky, lítium, interferón-alfa, inhibítory kinázy)
Neadekvátna substitučná liečba levotyroxínom pri symptomatickej hypotyreóze (neadekvátne dávkovanie alebo zvýšená potreba levotyroxínu, napr. V prípade prírastku hmotnosti alebo počas tehotenstva alebo zlej adherencie)
cirkadiánne výkyvy (nočný nárast, maximálna koncentrácia ráno)
Fáza zotavenia po ochorení štítnej žľazy
po ukončení liečby levotyroxínom u pacientov s eutyreoidizmom
prechodná subklinická hypotyreóza po subakútnej, tichej alebo popôrodnej tyroiditíde
starších pacientov s malým zvýšením TSH
izolovaná rezistencia hypofýzy na tyroxín
TSH so zníženou biologickou aktivitou
Špecifické príznaky sú zriedkavé
Všeobecné príznaky subklinickej hypotyreózy sú tiež dosť netypické. Napríklad štúdia prevalencie chorôb štítnej žľazy v Colorade identifikovala viac ako 2 000 ľudí s hypotyreózou. Z hľadiska frekvencie výskytu sa príznaky suchej kože, kognitívne poruchy a poruchy pamäti, svalová slabosť a únava, ako aj svalové kŕče, intolerancia chladu, opuchy očí, zápcha a zachrípnutie vyskytli signifikantne častejšie ako u kontrolných osôb obsahujúcich eutyroid. Avšak iba asi 25% pacientov so subklinickou nedostatočnou aktivitou vôbec uviedlo príznaky špecifické pre štítnu žľazu.
Aj tu sú v popredí kardiovaskulárne rizikové faktory. V rôznych štúdiách vykazovali pacienti so subklinickou hypotyreózou väčšiu hrúbku intimálneho média, zvýšený tonus vaskulárneho svalu so zvýšením periférneho vaskulárneho odporu, tendenciu k diastolickej dysfunkcii ľavej komory a zníženie srdcového výdaja. Asociácia so zvýšenou kardiovaskulárnou úmrtnosťou alebo úmrtnosťou na všetky príčiny však zostala v prospektívnych štúdiách rozporuplná. Ďalším kontroverzným problémom bolo zvýšené riziko artériosklerózy v dôsledku zvýšenia celkového a LDL cholesterolu.
U žien v reprodukčnom veku môže subklinická hypotyreóza viesť k vyššiemu riziku potratu, predčasného prerušenia placenty a predčasného pôrodu. Gestačná hypertenzia a nízka pôrodná hmotnosť sa ďalej pozorovali u 15% tehotných žien so subklinickou hypertyreózou. Materský tyroxín je nevyhnutný pre vývoj a dozrievanie mozgu plodu, pretože štítna žľaza plodu si sama produkuje tyroxín až okolo 13. týždňa. Nie je jasné, či sú účinky nediagnostikovanej alebo nedostatočne liečenej subklinickej hypotyreózy na vývoj mozgu plodu spojené s nedostatkom tyroxínu ako takým alebo s pôrodníckymi komplikáciami.
Diskusia o rozmedzí noriem TSH
Diagnosticky sú dôležité známky rodinnej záťaže s autoimunitnou tyroiditídou, ako aj s inými endokrinnými alebo systémovými autoimunitnými ochoreniami. Typický vzorec hypoechogénnych a heterogénnych zmien a zvýšeného prietoku krvi ako indikácie autoimunitnej tyroiditídy je možné vidieť na ultrazvukovom obraze štítnej žľazy.
Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť chronickú autoimunitnú tyroiditídu typu Hashimoto a popôrodnú tyroiditídu od iných príčin dočasného zvýšenia TSH, napríklad obezity, vyššieho veku alebo porúch súvisiacich s drogami (pozri tabuľku 2). Aj keď sa zdá, že je reverzibilná častejšie, ako sa doteraz myslelo, subklinická hypotyreóza je zvyčajne progresívna. Ženy, hodnoty TSH nad 10 mU/l a detekcia protilátok proti štítnej žľaze (viac ako 90% pri autoimunitnej tyroiditíde, viac ako 70% pri Gravesovej chorobe) sú spojené so zvýšeným rizikom prechodu na zjavnú hypotyreózu.
O súčasnom normálnom rozmedzí TSH od 0,3 do 4,0 mU/l sa však už nejaký čas diskutuje. Napríklad vo veľkých epidemiologických štúdiách boli náznaky normálnej hodnoty TSH medzi 0,3 a 2,5 mU/l. Údaje z anglickej štúdie z obdobia 20 rokov, ktoré ukazujú, že nad bazálnou hladinou TSH okolo 2,5 mU/l sa v priebehu rokov často vyvíja zjavná hypotyreóza štítnej žľazy.
Možný kardiovaskulárny prínos z liečby
Niekoľko dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdií sa zhodlo na tom, že substitúcia levotyroxínom pri subklinickej hypotyreóze nielen zlepšuje systolickú a diastolickú funkciu srdca, ale má priaznivý vplyv aj na endoteliálnu funkciu a hrúbku intimného média krčnej tepny. V ďalšej štúdii náhrada hormónov štítnej žľazy viedla k menšiemu počtu srdcových zlyhaní a nižšej celkovej úmrtnosti. Potraty a predčasné pôrody boli tiež oveľa zriedkavejšie u adekvátne substituovaných žien so subklinickou hypotyreózou ako u nedostatočne liečených žien. Na druhej strane podávanie levotyroxínu nezlepšilo náladu, poznávanie ani iné príznaky, pokiaľ počiatočná koncentrácia TSH v sére nebola vyššia ako 10 mU/l. Obrázok 2 zobrazuje algoritmus na riešenie subklinickej hypotyreózy.
Niekoľko jasných odporúčaní
Na základe doteraz dostupných údajov je v súčasnosti celospoločenský skríning subklinickej hypotyreózy predmetom kontroverzií, pretože prínos liečby u osôb diagnostikovaných v skríningových programoch ešte nebol dokázaný. Odporúčania európskych a amerických odborných výborov a odborných spoločností sú preto nejednoznačné. Cielené skríning bude pravdepodobne mať zmysel u žien, ktoré chcú mať deti alebo sú tehotné. Pokiaľ ide o otázku terapeutického zásahu, existuje zhoda tak u osôb so subklinickou hypotyreózou so sérovým TSH ≥ 10 mU/l, ako aj u osôb so subklinickou hypertyreózou so sérovým TSH Literatúra
Cooper DS, Biondi B. Subklinické ochorenie štítnej žľazy. Lancet online 2012. DOI: 10.1016/S0140-6736 (11) 60276-6.
Brabant G, Kahaly GJ, Schicha H, Reiners C. Mierne formy dysfunkcie štítnej žľazy. Dtsch Arztebl 2006; 103 (31-32): A 2110-2115.