Švajčiarske lekárske fórum - „stratená“ sezamová kosť

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08423
Publikácia: 6. mája 2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (1922): 323-326

sezamová

Melanie Leimbacher, dipl. Lekár; DR. med. univ. (A) Birgit Oberreiter; Prof. Dr. med. Andreas miesto

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Klinika ortopédie, chirurgie ruky a úrazu, Mestská nemocnica Triemli, Zürich

pozadie

Zranenia alebo choroby sezamoidných kostí palca na nohe sú zriedkavé a ľahko sa prehliadnu alebo nesprávne vyhodnotia. Traumatické dislokácie sezamoidnej kosti palca na nohe sú medzi týmito vzormi poranení vzácnosťou, zatiaľ čo zlomeniny metatarzálnych kostí sú najbežnejšími zlomeninami predkolenia. Zvyčajne sú spôsobené priamym traumou alebo torznými silami [1].

Sezamoidné kosti sú uložené v šľachách v blízkosti mnohých kĺbov (koleno, zápästie, palec, palec na nohe). Slúžia na ochranu šliach a na zvýšenie ich mechanického účinku. Dve najväčšie sesamoidné kosti ľudskej nohy sú plantárne v oblasti prvého metatarso-falangálneho kĺbu. Sú vložené do šľachy svalu flexor hallucis brevis a podieľajú sa na absorpcii nárazov, znížení trenia a ochrane šľachy flexor hallucis longus. Sezamové kosti majú preto pre mechaniku predkolenia veľký význam. Vďaka svojej exponovanej polohe sú však obzvlášť náchylní na zranenia a chronické nadmerné používanie. Mediálny (tibiálny) sezamoid je zranený častejšie ako laterálny (fibulárny), pretože je viac exponovaný. Celý haluxový sesamoidný komplex je postihnutý asi u 9% poranení nôh [2].

Podávame správu o pacientovi so zriedkavým poranením sezamoidnej kosti v rámci ťažkej traumy nohy.

Správa o prípade

anamnese

28-ročný pacient bol privolaný na pohotovosť so záchranármi po tom, čo jeho ľavá noha uviazla medzi vysokozdvižným vozíkom a stenou, keď pracoval ako logistický špecialista. V čase nehody mal na sebe oceľové špice na nohách predpísané bezpečnosťou práce.

Napriek oceľovým topánkam na nohách sa sťažoval na silné bolesti v oblasti metatarzu a všetkých prstov na pohotovosti. Vyskytlo sa niekoľko rán spôsobených podliatinami na chodidle a na zadnej časti chodidla.

V čase prezentácie nemal pacient žiadne predchádzajúce choroby a nedošlo k žiadnym predchádzajúcim operáciám.

Zistenia a diagnostika

V miestnom stave došlo k stlačeniu slzy (RQW) na metatarso-falangeálnom kĺbe palca na nohe, ktorá sa presunula z chrbtovej do plantárnej. Ďalšia RQW bola plantárna v oblasti metatarzálnych hláv II - V. Metatarz bol veľmi opuchnutý. Kvôli bolesti bola mobilita výrazne obmedzená, inak bol zachovaný periférny krvný tok a citlivosť.

Bežné röntgenové snímky nohy v troch rovinách preukázali zlomeniny hriadeľa vo všetkých metatarzálnych kostiach (obr. 1). Zlomenina v prvom lúči bola viacfragmentová a bola laterálne a plantárne vykĺbená. Zlomenina v druhom lúči bola dislokovaná ad latus o šírku mozgovej kôry mediálne, rovnako ako zlomeniny v treťom a štvrtom lúči. Zlomenina distálneho drieku piateho metatarzu bola ťažko vykĺbená. K falangám alebo lífii Lisfranc nedošlo k spoločnému zapojeniu.

celá obrazovka Obrázok 1: Predoperačný konvenčný röntgenový obraz. A.) striktne zboku, B.) šikmý záznam, C.) dorso-plantárny obraz.

diagnóza

Poranenie silného poranenia ľavého chodidla: zlomeniny otvorenej šachty druhého stupňa metatarzálne kosti I-V (podľa Gustilo-Andersona).

terapia a pokrok

Vzhľadom na čisté podmienky rany a dostatočné pokrytie mäkkých tkanív sme sa rozhodli pre jednostupňový prístup. Podobne ako v prípade nášho postupu pri otvorených zlomeninách sa uskutočnil debridement a osteosyntéza metatarzálnych kostí (MT) I - IV. Zlomenina drieku MT I bola ošetrená štvrťtrubkovou doštičkou, zlomeniny MT II-IV endomedulárnymi Kirschnerovými drôtmi (obr. 2).

celá obrazovka Obrázok 2: Endomedulárne Kirschnerove drôty, konvenčný röntgenový obraz pooperačne, A.) striktne zboku, B.) šikmý záznam, C.) dorso-plantárny obraz.

Chirurgická fixácia bola upustená kvôli axiálnemu vyrovnaniu zlomeniny MT-V a kvôli zabráneniu ďalšej traumy mäkkých tkanív. Prístupy k osteosyntéze boli zvolené dorzálne. Počas operácie došlo k veľkému plantárnemu dekoltu mäkkých tkanív. Rany boli primárne uzavreté, na chodidle chodidla zostal zvyškový povrchový defekt (obr. 3).

celá obrazovka Obrázok 3: Plantárna rana po debridemente a primárne uzavretie rany so zvyškovým defektom. (Publikácia sa uskutočňuje so súhlasom pacienta.)

Ťažká trauma nohy bola vystavená riziku rozvoja kompartment syndrómu. Počas operácie sa guľatina prezentovala mäkko, namerané tlaky guľatiny boli všetky normálne s absolútnou maximálnou hodnotou 24 mm Hg.

Podľa interného protokolu pre otvorené zlomeniny sa antibiotická liečba amoxicilínom a kyselinou klavulanovou začala päť dní. Po 72 hodinách nasledoval „druhý pohľad“ s ďalším debridementom.

15. deň hospitalizácie bol pacient prepustený domov. Následné ošetrenie sa uskutočňovalo imobilizáciou chodidla v oblasti dolných končatín «Scotchcast» po dobu šiestich týždňov s povoleným čiastočným zaťažením 10–15 kg a so sprievodnou profylaxiou trombózy nízkomolekulárnym heparínom. Spočiatku boli kontroly rán dôsledne sledované, po ktorých nasledovali rádiologické kontroly po šiestich týždňoch, troch, šiestich a dvanástich mesiacoch po operácii.

celá obrazovka Obrázok 4: A.) 3-D rekonštrukcia vypočítaného tomogramu 22 mesiacov po traumatickom zákroku; Šíp: fibulárna sesamoidná kosť posunutá proximálne. B.) Intraoperačný preparát fibulárnej sesamoidnej kosti po resekcii.

V klinickom sledovaní dva mesiace po operácii bol pacient bez príznakov v oblasti planta pedis. Najmä bolesť v chodidle, ktorá bola pôvodne označovaná ako bodná, úplne zmizla, čo potvrdilo príčinnú súvislosť s vykĺbeným sezamoidom. Pacient má momentálne normálnu obuv s ortopedickými vložkami.

diskusia

Zranenia sezamových kostí sa dajú ľahko prehliadnuť kvôli ich vzácnosti. Špeciálnou vzácnosťou je traumatická dislokácia jednej alebo obidvoch sesamoidných kostí v oblasti chodidla.

Prehľad literatúry odhaľuje iba jednotlivé prípadové štúdie, v ktorých sa uvádza konzervatívna aj chirurgická liečba [3]. Konzervatívna terapia zahŕňa imobilizáciu a analgéziu sprevádzanú vypchávkami a ortopedickými vložkami do topánok. Chirurgická liečba spočíva v resekcii postihnutej sesamoidnej kosti. Alternatívy ako redukcia a fixácia nie sú opísané. V našom prípade bol chirurgický zákrok určite oprávnený kvôli dlhej anamnéze bolesti a frustrujúcej konzervatívnej terapii. Pôsobivo to spätne dokazuje aj pooperačná sloboda od bolesti po resekcii.

Diagnóza vykĺbenej sesamoidnej kosti sa oneskorila. Zranenie je možné vidieť spätne pri prvých rádiologických vyšetreniach. Zjavne rozpoznateľná symptomatická pseudartróza však bola v popredí a bola úspešne liečená chirurgicky. To však zdôrazňuje, že pre včasnú a adekvátnu liečbu je nevyhnutné úplné zaznamenanie obrazca poranenia.

Problémy so sezamoidnými kosťami palca na nohe sú kritické z hľadiska plného výkonu alebo schopnosti chôdze, pretože, ako už bolo spomenuté v úvode, majú rozhodujúci význam pre mechaniku predkolenia [4]. Tieto klamlivé poranenia je potrebné zámerne vyhľadať a zámerne zobraziť pomocou obrázkov. Iba týmto spôsobom je možné s nimi zaobchádzať včas a vhodným spôsobom.

Indikácia resekcie jednej alebo obidvoch sesamoidných kostí sa príležitostne robí v prípade chirurgického zákroku hallux valgus, zriedkavejšie v prípade chronického zápalu, pseudartrózy alebo avaskulárnej nekrózy (AVN). Na resekciu fibulárnej sesamoidnej kosti je preferovaný dorzolaterálny prístup pred plantárnym. Pri plantárnom prístupe je potrebné vizualizovať neurovaskulárny zväzok a šľachu flexor hallucis longus. Bolestivé jazvy po plantároch sú problematické, a preto by sa týmto prístupom malo urgentne vyhnúť [5]. V našom prípade sme sa rozhodli použiť plantárny prístup, ak jazva už existovala. Kvôli proximálnej dislokácii by navyše sezamoidná kosť nebola prístupná dorzolaterálnym prístupom.

To najdôležitejšie pre prax

• Poranenia sezamoidných kostí v súvislosti s ťažkými traumami nôh sú zriedkavé. Môžu však mať invalidizujúce následky pre postihnuté osoby, pokiaľ nie sú správne rozpoznané a primerane liečené. Pre včasnú a vhodnú terapiu je preto dôležité cielené zobrazovanie a úplné zaznamenanie obrazca poranenia.

• Sezamové kosti sú dôležité pre plynulú hru šliach, keď sa chodidlo kotúľa. Vážne poranenia týchto najmenších kostí môžu viesť k príslušnému obmedzeniu pohybu a chronickej bolesti pri zaťažení prednej časti chodidla.

• Ak je príčinná súvislosť s patológiou alebo poranením sesamoidnej kosti klinicky pravdepodobná, všeobecne je možné zvážiť odstránenie (fibulárnej) sesamoidnej kosti. Dorzálny prístup je vhodnejší ako plantárny, pretože pokiaľ je to možné, treba sa vyhnúť jazvám na chodidle.

Vďaka

Ďakujeme prof. Dr. med. Dominik Weishaupt, vedúci rádiológie, mestská nemocnica Triemli, pre rádiologické snímky.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Korešpondenčná adresa

Prof. Dr. med. Andreas miesto
Klinika pre ortopédiu, chirurgiu ruky a úrazovú chirurgiu
Mestská nemocnica Triemli
Birmensdorferstrasse 497
CH-8063 Zürich
andreas.platz [at] triemli.zuerich.ch

literatúry

1 Fetzer GB, Wright RW. Zlomeniny metatarzálneho hriadeľa a zlomeniny proximálneho piateho metatarzu. Clin Sports Med. 2006; 25 (1): 139-50.

2 Dedmond BT, Cory JW, McBryde A Jr. Halucinálny sesamoidný komplex. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14 (13): 745-53.

3 Cortes ZE, rezačka stromov JF. Traumatická laterálna dislokácia fibulárneho sezamoidu palca na nohe: kazuistika. Foot Ankle Int. 2004; 25 (3): 164-7.

4 Simovia AL, Kurup HV. Bolestivý sezamoid palca nohy. Svet J Orthop. 2014; 5 (2): 146-50.

5 Richardson EG. Zranenia halucinálnych sesamoidov u športovca. Členok nohy. 1987; 7 (4): 229-44.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/