Svrbenie pri ochoreniach pečene a žlčových ciest Príznaky ochorení pečene Pečeň
Svrbenie (latinsky pruritus) je príznak, ktorý pozná každý. Z lekárskeho hľadiska sa rozlišuje medzi akútnym svrbením, napríklad po uštipnutí komárom alebo dotykom žihľavy, a chronickým svrbením, ktoré trvá najmenej šesť týždňov. Chronické svrbenie môže byť lokalizované, t. J. Obmedzené na určitú oblasť tela, ale aj generalizované, t. J. Postihujúce celý povrch tela.
Chronické svrbenie je častým príznakom mnohých kožných ochorení, ale vyskytuje sa aj v mnohých vnútorných chorobách. Na rozdiel od kožných ochorení, pri ktorých dochádza k svrbeniu na viditeľne zmenenej pokožke, je pokožka pacientov s interným lekárstvom zvyčajne nenápadná. Tieto vnútorné choroby spojené so svrbením zahŕňajú rôzne ochorenia pečene. Svrbenie sa vyskytuje najmä pri poruchách vylučovania alebo odtoku žlče, ktoré sa tiež zhrňujú ako cholestatické ochorenia pečene.
Takzvané cholestatické svrbenie, ktoré sa objaví, môže byť mierne a znesiteľné, ale môže byť aj závažné a také neznesiteľné, že môže viesť k výrazným poruchám spánku a depresii. Príčiny tohto svrbenia ešte nie sú jasne objasnené, a preto sú možnosti liečby obmedzené na niekoľko liekov a zásahov.
frekvencia
Pozorovanie, že žltačka je spojená so svrbením, opísal už v 2. storočí nášho letopočtu grécky lekár Aretæus z Kappadokie. Svrbenie je v dnešnej dobe bežným a niekedy neznesiteľným príznakom mnohých, najmä cholestatických, ochorení pečene (pozri tabuľku 1) [1,2]. Ako často sa svrbenie vyskytuje, závisí od základného ochorenia pečene. Svrbenie je určujúcim príznakom cholestázy v tehotenstve.
U pacientov s primárnou biliárnou cirhózou (PBC) a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou (PSC) je prevládajúcim príznakom svrbenie, ktoré sa v priebehu ochorenia vyskytuje u asi 80% všetkých pacientov [3]. Menej často trpia pacienti s poruchou odtoku žlče svrbením, ako sú kamene v žlčových cestách, nádory systému žlčovodov alebo nádory pankreasu (pozri tabuľku 1). Pacienti s chronickou infekciou hepatitídou C trpia svrbením asi u 5–15%, zatiaľ čo tento príznak sa vyskytuje len veľmi zriedka u pacientov s chronickou infekciou hepatitídou B a alkoholickým ochorením pečene.
Klinické príznaky cholestatického svrbenia
Svrbenie je často hlavnou záťažou pre pacientov s ochorením pečene a môže drasticky znížiť kvalitu ich života, čo tí, ktorých sa to netýka, často podceňujú. Lekár sa často nepýta na príznak, a preto je veľmi dôležité informovať pacienta o prítomnosti a závažnosti alebo účinkoch svrbenia. U niektorých pacientov neznesiteľné svrbenie výrazne obmedzuje každodenné činnosti a môže spôsobiť vážnu depriváciu spánku. To môže viesť k únave, únave, depresiám a dokonca k myšlienkam na samovraždu. V zriedkavých prípadoch preto môže byť nekontrolovateľné svrbenie primárnou indikáciou pre transplantáciu pečene, a to aj bez zlyhania pečene [4]. .
Charakteristickým znakom svrbenia pri ochoreniach pečene je jeho cirkadiánny rytmus, pričom najväčšia intenzita sa prejavuje vo večerných a skorých nočných hodinách [1]. Ďalším špecifickým znakom tohto svrbenia je jeho lokalizácia na končatinách, najmä na dlaniach a chodidlách, aj keď sa svrbenie môže vyskytnúť aj všeobecne [5]. U pacientok sa svrbenie zvyčajne predmenštruačne zhoršuje, a to hormonálnou substitučnou liečbou a na konci tehotenstva. Škrabanie pokožky často nezmierňuje cholestatické svrbenie. Na rozdiel od svrbenia pri kožných ochoreniach nedochádza u pacientov s ochorením pečene a žlčových ciest k primárnym kožným zmenám. Intenzívne poškriabanie však môže viesť k sekundárnym kožným zmenám, ako sú odreniny kože a malé rany (odreniny), krvácanie a krusty. Dlhodobé poškriabanie môže viesť k svrbeniu uzlín (prurigo nodularis) [6]. .
Cholestatické svrbenie sa zvyčajne vyskytuje v počiatočných štádiách ochorenia, keď ešte nie sú výrazné ďalšie príznaky ochorenia pečene, ako je žltačka (žltačka), vaskulárne hviezdičky v koži (pavúčie névy) alebo začervenanie dlaní (palmárny erytém).
Príčiny svrbenia pri ochoreniach pečene
Ak je narušené vylučovanie alebo odtok žlče, hromadí sa v tkanivách a v krvi množstvo látok vyžadujúcich žlč, vrátane bilirubínu a žlčových solí. Grécky lekár Aretæus z Kappadokie vysvetlil svrbivú pokožku ikterických pacientov mravenčením žlčových zložiek. O takmer dve tisícročia neskôr je jeho hypotéza prinajmenšom čiastočne správna, pretože odtok žlče z tela svrabu, napr. Transkutánnou alebo nazobiliárnou drenážou, rýchlo a významne zlepšuje závažné svrbenie odolné voči liečbe [7,8]. Určité látky v žlči tak priamo alebo nepriamo prispievajú k rozvoju svrbenia.
V minulosti boli svrbenie opakovane obviňované žlčovými soľami, nikdy však nebolo možné preukázať koreláciu medzi závažnosťou svrbenia a koncentráciami žlčových solí v krvi alebo koži [9]. Mnoho pacientov so zvýšenými koncentráciami žlčových solí, napríklad ako súčasť drenážnej poruchy žlče, nikdy nepociťuje svrbenie. Zdá sa, že za svrbenie je viac zodpovedný typ ochorenia pečene a žlčníka ako absolútna hladina žlčovej soli.
O ženských pohlavných hormónoch sa opakovane hovorilo ako o svrbivých látkach, pretože pacientky s cholestatickým ochorením pečene hlásili väčšie svrbenie a závažnejšie svrbenie ako pacienti mužského pohlavia [10]. Najvyššie hladiny týchto pohlavných hormónov boli namerané u pacientok s tehotenskou cholestázou, ktorá zvyčajne začína v poslednom trimestri tehotenstva a je definovaná prítomnosťou svrbenia.
O vlastných opioidoch v tele sa hovorí ako o svrbení, ktoré sa spúšťa pri ochoreniach pečene od 80. rokov. V skutočnosti boli u niektorých pacientov s PBC namerané zvýšené hladiny endogénnych opioidov v krvi. Mierne zlepšenie svrbenia spôsobené antagonistami µ-opioidných receptorov, ako sú naloxón a naltrexón, tiež naznačuje vplyv na vlastnú opioidnú rovnováhu v tele [11]. Napriek tomu rôzne argumenty hovoria proti priamej úlohe vlastných opioidov v tele ako látok vyvolávajúcich svrbenie, pretože porovnateľné hladiny opioidov boli zistené u pacientov s PBC so svrbením alebo bez neho [12] a tieto významne lepšie korelovali so štádiom ochorenia ako s prítomnosťou svrbenia [12]. 13]. Niektoré choroby pečene a žlčníka ovplyvňujú vlastný opioidný systém tela, ale príčinná úloha vlastných opioidov v tele sa javí ako nepravdepodobná.
Histamín, hlavný mediátor alergických reakcií, sa tiež považuje za možné svrbivé činidlo pri ochoreniach pečene. V jednej štúdii boli hladiny histamínu v krvi cholestatických pacientov so svrbením najvyššie [14]. Títo pacienti však nemajú žiadne kožné zmeny vyvolané histamínom, ako je začervenanie, opuch alebo žihľavka, a antihistaminiká zvyčajne nemajú pozitívny vplyv na svrbenie pri ochoreniach pečene. Zdá sa teda nepravdepodobné, že histamín je príčinným faktorom v patogenéze cholestatického svrbenia.
Nedávno sa nám podarilo identifikovať kyselinu lyzofosfatidovú (LPA) ako možný spúšťač svrbenia v krvi svrbiacich cholestatických pacientov [12]. V krvi svrbiacich pacientov sa zistili zvýšené hladiny LPA. LPA injikovaný do kože vyvolal u myší závislé na dávke závislé správanie sa škrabania. Enzým tvoriaci LPA autotaxín sa významne zvýšil u pacientov so svrbením v porovnaní s pacientmi bez svrbenia. Na rozdiel od všetkých látok, u ktorých sa predtým predpokladalo, že sú možné látky vyvolávajúce svrbenie, aktivita autotaxínu jasne korelovala s intenzitou svrbenia. Tieto údaje ukazujú, že autotaxín a jeho produkt kyselina lysofosfatidová zohrávajú kľúčovú úlohu pri vzniku cholestatického svrbenia.
terapia
Možnosti liečby svrbenia pri ochoreniach pečene a žlčníka sú obmedzené na niekoľko liekových a intervenčných terapií. V tabuľke 2 sú zhrnuté súčasné terapeutické odporúčania odporúčaní Európskej spoločnosti pre štúdium pečene (EASL) pri liečbe svrbenia u cholestatických pacientov [2]. Tieto odporúčania sú obsiahnuté aj v nemeckých pokynoch AWMF pre liečbu chronického svrbenia (www.awmf.org).
Bez ohľadu na to sa odporúča svrbiacu pokožku pravidelne natierať zvlhčovacími krémami, najmä po sprchovaní. Bavlnené oblečenie, ktoré nie je príliš tesné, pacient obvykle najlepšie znáša. Okrem toho má ochladenie pokožky zvyčajne tiež pozitívny vplyv na svrbenie. Najlepšie to urobíte, ak použijete krémy, ktoré obsahujú mentol. Je potrebné zabrániť kontaktu pokožky s vreckami na ľad alebo kockami ľadu.
Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je základnou liečbou mnohých cholestatických chorôb, ako sú PBC, PSC, tehotenská cholestáza, cystická fibróza pečene a syndrómy detskej cholestázy. Aj keď sa uvádza, že UDCA je účinný pri liečbe svrbenia u detí s cholestatickým ochorením, veľké randomizované, placebom kontrolované štúdie u pacientov s PBC a PSC svrbenie u dospelých presvedčivo neznížili. Iba u žien s tehotenskou cholestázou UDCA významne zlepšuje svrbenie a normalizuje transaminázy, nedonosené a hmotnosť novorodencov.
Colestyramín z výmennej živice je prvou voľbou v liečbe cholestatického svrbenia. V niekoľkých malých štúdiách cholestyramín svrbenie upravil do dvoch týždňov [15]. Táto nevstrebateľná živica sa má užiť ako dávka 4 g pred a po raňajkách a možno ju užiť najviac štyrikrát denne. Colestyramín sa však musí užívať najmenej štyri hodiny od iných liekov, pretože môže brániť ich absorpcii. Vedľajšie účinky môžu zahŕňať pocit choroby, plyn a hnačku.
Rifampicín je druhou voľbou v liečbe svrbenia. Niekoľko randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií preukázalo, že rifampicín významne zlepšuje svrbenie v dávkach medzi 300–600 mg/deň [15]. Ako vedľajší účinok môže dôjsť k poškodeniu pečene až u 12% pacientov po niekoľkých týždňoch až mesiacoch. Preto sa majú počas liečby rifampicínom pravidelne kontrolovať sérové transaminázy (ALAT a ASAT).
Ak je rifampicín neúčinný alebo nie je tolerovaný, je treťou voľbou μ-opioidový antagonista naltrexón. Niekoľko klinických štúdií preukázalo mierny pozitívny účinok naltrexónu na intenzitu svrbenia v dávkach medzi 25–50 mg/d. Tento liek je pri dlhodobej liečbe zvyčajne dobre tolerovaný [15]. Pretože u niektorých pacientov sa môžu na začiatku liečby vyskytnúť závažné príznaky podobné opioidom ako pri vysadení, liečbu naltrexónom možno začať nízkymi dávkami 12,5 mg/deň. Aby sa zabránilo návykovým účinkom a súvisiacemu opätovnému výskytu svrbenia, odporúča sa prerušiť liečbu na dva dni v týždni.
Sertralín je selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu a často sa používa ako dobre tolerované antidepresívum. U cholestatických pacientov sertralín mierne zlepšil intenzitu svrbenia, a preto sa považuje za štvrtú voľbu [16] .
Experimentálne terapie
Ak žiadny z doteraz spomenutých liekov nevykazuje pozitívny vplyv na svrbenie, je možné zvážiť experimentálnu liečbu. Medzi tieto terapie patrí UV žiarenie kože, rôzne lieky a invazívne zákroky, ako je paréza plazmy, terapia recirkuláciou molekulárneho adsorbenta (MARS), plazmatická separácia/absorpcia aniónov a transkutánna a nasobiliárna drenáž, ktoré sa používajú v malých prípadových štúdiách na najťažšie, inak nekontrolovateľné svrbenie. boli úspešne použité [1]. Tieto experimentálne terapie by sa však mali používať iba v špecializovaných centrách v prípade inak nekontrolovateľného svrbenia.