Syndróm diabetickej nohy - PDF na stiahnutie zadarmo
Stručný opis
Stiahnite si syndróm diabetickej nohy.
Popis
Vývoj syndrómu diabetickej nohy · Diagnostika · Terapia
A Alginát A + Ag Alginát X HydroBalance X + PHMB HydroBalance C Kolagén P PU pena H Hydrokoloid M PU membrána F Fólia G Gél
Obsah 11. Definícia 12. Epidemiológia
13. Vývoj syndrómu diabetickej nohy 3.1 Polyneuropatia 3.1.1 Senzorická neuropatia 3.1.2 Motorická neuropatia 3.1.3 Autonómna neuropatia 3.2 Periférna arteriálna okluzívna choroba 3.3 PNP so súčasnou PAOD
14. Rizikové faktory pre vredy diabetickej nohy
15. Diagnóza 5.1 Klinické znaky a nálezy v PNP 5.2 Klinické znaky a nálezy v PAOD 5.3 Klasifikácia lézií diabetickej nohy 5.4 Stav rany
16. Terapia 6.1 Uvoľnenie tlaku 6.1.1. Total Contact Cast (TCC) 6.2 Čistenie infekcie 6.3 Liečba vaskulárnych chorôb 6.4 Lokálna terapia pomocou vlhkej starostlivosti o rany 6.5 Sprievodné opatrenia na podporu základnej liečby 6.6 Chirurgické opatrenia
1 Pokiaľ ide o odborné výrazy označené symbolom *, ďalšie vysvetlenie nájdete na strane 17. 2 čísla v [] odkazujú na odkazy na literatúru na stranách 18 a 19.
1. Definícia Syndróm diabetickej nohy (DFS) je jednou z najvážnejších komplikácií diabetes mellitus spolu s ochoreniami sietnice (retinopatia) a obličiek (nefropatia). DFS obsahuje klinické obrazy rôznych príčin a mechanizmov chorôb. Dva
Najbežnejšou formou syndrómu diabetickej nohy sú chronické rany a takzvaná Charcotova noha *. Ak dôjde k poraneniu nohy diabetika, poruchy hojenia rán nie sú nezvyčajné, čo môže mať za následok amputáciu končatiny. Tri primárne rizikové faktory-
Pri vývoji syndrómu diabetickej nohy je potrebné rozlišovať medzi nasledujúcimi: DFS ako dôsledok polyneuropatie * (PNP *), okluzívnej choroby periférnych tepien (PAD *) alebo ich kombinovanej formy.
Základné choroby pri léziách diabetickej nohy [1]
2. Epidemiológia Na celom svete v súčasnosti žije viac ako 190 miliónov pacientov trpiacich diabetes mellitus. Do roku 2025 sa dokonca predpokladá nárast na 333 miliónov pacientov [2]. Asi jeden z desiatich diabetikov musí počítať s tým, že bude niekedy postihnutý vredom nôh a syndróm diabetickej nohy stále vedie k jednej
vysoký počet amputácií. V Nemecku sa asi 70% všetkých amputácií v oblasti dolných končatín vykonáva u diabetikov. To v súčasnosti zodpovedá asi 30 000 amputáciám ročne [1, 3]. 85% pacientov predtým malo poškodenie chodidla. Nemožno opomenúť ani sociálno-ekonomický aspekt DFS-
príležitostné, pretože DFS a jeho dôsledky už tvoria približne 25% celkových nákladov na liečbu diabetes mellitus - s rastúcou tendenciou [4].
mravčenie alebo bodavá bolesť, najmä v pokoji alebo v noci. Na druhej strane, vnímanie skutočných podnetov, ako sú teplota, vibrácie, dotyk, tlak, hlboká citlivosť a bolesť rany, sa môže znížiť alebo dokonca uhasiť. To má za následok vysoké riziko poranenia chodidla u týchto pacientov. Tieto deficity sa šírili vzostupne od prstov po dolné končatiny. Príliš tesné topánky, ktoré pacient subjektívne často vníma ako príjemné z dôvodu vnímania zníženého alebo neprítomného tlaku na chodidlo, ako aj menšie rany, sa nerozpoznajú alebo sa rozpoznajú až neskoro. Postihnutí klasifikujú nebolestivé rany ako ľahké zranenia. Preto je často možné pozorovať oneskorený začiatok liečby alebo nedostatočnú spoluprácu zo strany pacienta. Typickými oblasťami pre výskyt neuropatických vredov sú päta, chodidlo, 1. a 5. metatarzálna hlava *, priestor medzi prstami a špičkami prstov (pozri grafiku).
3.1.2 Motorická neuropatia Poškodenie nervov, ktoré inervuje svaly v oblasti chodidla a dolnej časti nohy, je často spojené s citlivým poškodením. V tomto prípade sa hovorí o senzomotorickej polyneuropatii *. Vedie k zakriveniu malých svalov chodidla, destabilizuje a deformuje chodidlo. Hlavy metatarzov * sa vypínajú na chodidle. Ohybová kontraktúra sa vyskytuje v stredných alebo koncových kĺboch prstov na nohách, v niektorých prípadoch sprevádzaná preťažením metatarsofalangeálneho kĺbu (hallux valgus *, digitus malleus *). Tieto deformácie chodidla trvale menia vzor chôdze a tlakový profil chodidla. Koža sa snaží čeliť lokálne zvýšenému tlaku so zvýšenou tvorbou kalusu. Napríklad na chodidlách v miestach vystavených tlaku možno pozorovať mozoly (mozoly *) alebo kurie oká (clavus *), ktoré znižujú tlmiacu schopnosť pokožky. V dôsledku zvýšeného tlakového zaťaženia sa pod mozoľmi vytvárajú pľuzgiere, ktoré, ak nie je noha chránená, vedú k krvácaniu a ulcerácii. Tieto typické bezbolestné defekty tkaniva s rohovými okrajmi rany sa vyskytujú v metatarzálnej hlave a nazývajú sa ulcera malum perforans.
3.1 Polyneuropatia * V prípade poškodenia nervov sa rozlišuje senzorická, motorická a autonómna neuropatia. Všetky vykazujú odlišné klinické obrazy a vyžadujú odlišné priority v liečbe a prevencii následných poškodení. V každodennej praxi sa často stretnete s kombináciou týchto rôznych foriem.
3.1.1 Senzorická neuropatia Poškodenie citlivých nervových častí môže viesť k nepríjemným senzorickým poruchám u diabetických chodidiel
Táto forma poškodenia nervov sa môže prejaviť na celom tele. Najvýraznejšou zmenou na diabetickej nohe je zrušená alebo znížená aktivita potných žliaz, ktorá sa prejavuje suchou, šupinatou pokožkou. Je potrebné poznamenať, že podrážka chodidla, rovnako ako dlaň ruky, nemá žiadne mazové žľazy. Obsah vlhkosti v pokožke udržiava iba pot nôh. Vysušená pokožka stráca svoju pružnosť a spolu s ňou aj schopnosť do istej miery kompenzovať tlak a šmykové sily; Výsledkom sú slzy na koži (ragády *). Bariérová funkcia proti mikroorganizmom je narušená.
3.2 Okluzívne ochorenie periférnych artérií Artérioskleróza spôsobuje zníženie alebo prerušenie prietoku krvi (ischémia *) zúžením alebo oklúziou artérie. Tieto zmeny sú bežnejšie u diabetikov ako u nediabetických pacientov. Postihnutí sú mladší, choroba
Ak je prietok arteriálnej krvi do chodidla znížený do takej miery, že palpácia pulzov chodidla (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis) už nie je možná a hodnoty tlaku v tepne chodidla sú počas merania dopplerovského tlaku nižšie ako 50 mmHg, možno očakávať kritickú ischémiu *. Primárne hojenie rán je tu nepravdepodobné bez opatrení na zlepšenie krvného obehu. Procesy hojenia rán sú významne narušené, existuje vysoké riziko infekcie a amputácie rany [5].
Obrázok 3: Gangréna */nekróza prsta na nohe *
Oslobodenie od príznakov v prípade objektívne dokázaného arteriálneho okluzívneho ochorenia
Bolesť pri námahe, prerušované krívanie * II a: pešia vzdialenosť> 200 m II b: pešia vzdialenosť = 200 m
Bolesť v pokoji (trvajúca najmenej 2 týždne) v postihnutej končatine vo vodorovnej polohe v dôsledku nedostatočného prietoku krvi do svalov, často dočasná úľava v ľahu.
trofické * poruchy vo forme nekrózy *, gangrény *
Tabuľka 1: Stupeň porúch obehu v PAOD * podľa Fontaine [6]
3,3 PNP * so súčasným PAD * Táto forma syndrómu diabetickej nohy - polyneuropatia * v kombinácii a s poruchami obehu dolných končatín - sťažuje včasnú diagnostiku kvôli nedostatku hlavných príznakov pokoja a stresu-
bolesť. Fázovanie podľa Fontaineovej (tabuľka 1) tu nie je možné použiť. Z tohto dôvodu pacienti s PNP * a PAD * často prichádzajú na liečbu až v IV. Štádiu s nekrózou rany.
s fyziologickými procesmi hojenia rán a s tým spojeným rizikom infekcie existuje vysoké riziko amputácie. Liečba je primárne založená na situácii s prietokom krvi.
Používajú sa diagnostické opatrenia uvedené v PAD * a PNP *. Porušením
4. Rizikové faktory pre diabetické vredy na nohách V nemeckých národných pokynoch pre starostlivosť o cukrovku typu 2 - Stratégie prevencie a liečby komplikácií nôh sú identifikované nasledujúce rizikové faktory pre rozvoj lézií nôh u diabetikov [7].
Ďalšie rizikové faktory (výber)
¢ Trvanie, priebeh a zlé
Metabolická úprava cukrovky ¢ Poruchy senzorické, motorické
a/alebo autonómne nervové vlákna (neuropatia) ¢ arteriálna okluzívna choroba ¢ vek pacienta
¢ predchádzajúce amputácie ¢ mozoly spôsobené
Nedostatočná alebo nesprávna starostlivosť o nohy ¢ Zmeny tvaru nohy pomocou
Porušenie funkcií nôh ¢ chôdza naboso ¢ obezita (BMI *> 35) ¢ závislosti
(napr. fajčenie, alkoholizmus) ¢ zhoršené videnie ¢ psychosociálne faktory, napr. B. Nedostatok
5. Diagnóza V závislosti na príčine sú nálezy syndrómu diabetickej nohy prezentované odlišne. Ak polyneuropatia * a periférne arteriálne okluzívne ochorenie * existujú súčasne, klinický obraz je zmiešaný.
5.1 Klinické znaky a nálezy v anamnéze PNP *
žiadna prerušovaná klaudikácia * zlá kontrola cukrovky (hyperglykémia *, HbA1c> 7 *) trvanie cukrovky na alkohole
červenkastý, teplý, suchý, sklon k opuchu kalusu, kukurica v oblastiach vystavených tlaku obmedzená pohyblivosť kĺbov kostné a svalové deformity chodidla (hallux valgus *, digitus malleus *, charcotova noha *)
¢ Parazitické pocity ako bodanie, pálenie, brnenie, mravčenie a/alebo ¢ bezbolestné poranenia a rany ¢ v tvare ponožky, v noci
Lokalizácia defektov kože
¢ v miestach vystavených tlaku ¢ malum perforans (bezbolestný vred na chodidle s keratinizujúcim okrajom rany)
Základná diagnostika ¢ Meranie vibrácií (napr. S odstupňovanou ladičkou 128 Hz podľa Rydel-Seiffera) (vždy sa vykonáva na oboch nohách) ¢ Citlivosť dotyku (napr. S 10 g monofilu Semmes-Weinstein) ¢ Citácia teploty (napr. S Tip-Therm) ¢ Citenie bolesti (napr. špáradlom, jednorazovou ihlou alebo neurotipom) ¢ Svalové reflexy (reflex Achillovej a patelárnej šľachy) Výsledky vyšetrení je možné kvantifikovať pomocou skóre deficitu neuropatie * [8].
Tabuľka 2 [8]: Polyneuropatia *
5.2 Klinické príznaky a nálezy v predchádzajúcej anamnéze ochorenia PAOD *
¢ Inzulínová rezistencia, nikotín, hyperlipoproteinémia *, vysoký krvný tlak, ischemická choroba srdca (ICHS),
Prerušovaná klaudikácia * Kontrola chodidla
¢ Pleť: bledomodrá, pergamenová, chladná, suchá; Tvar chodidla: štíhly, atrofický *
Bolesť (bez príznakov v kombinácii s citlivou neuropatiou)
¢ slabý alebo nehmatateľný
Lokalizácia defektov kože
¢ Poškodenie tkaniva (nekróza *, gangréna *) väčšinou začínajúce od prstov na nohách
Orientačné angiologické vyšetrenia
¢ Palpácia impulzov chodidla (A. tibialis posterior a A. dorsalis pedis) ¢ Dopplerovská sonografia periférnych ciev so stanovením arteriálnych okluzívnych tlakov
počas cvičenia alebo bolesť v pokoji (prerušované krívanie *, pozri tabuľku 1, strana 6) Pocit chladu Pohyb gangrenózneho * prsta na nohe veľmi bolestivý Povrch rany bolestivý
a výpočet indexu členkového ramena [transkutánny parciálny tlak O2]
Tabuľka 3 [8]: okluzívne ochorenie periférnych artérií *
Dopplerovské meranie tlaku je ľahko použiteľná metóda na detekciu PAD *. Keď leží pacient, kvocient systolického krvného tlaku na členku a na ruke vedie k indexu, ktorý umožňuje hodnotenie PAD * (takzvaný index členkového ramena, ABI). Normálne je tento index mierne vyšší ako 1. Hodnota 1,3 naznačuje Mönckebergovu sklerózu *. Rádiologické zobrazenie tepien nôh sa získa pomocou angiografie. Je nevyhnutná pre každú kritickú ischémiu nohy *, najmä pred amputáciou a pred operáciou, ktorá podporuje krvný obeh. Na posúdenie zmien v kostre chodidla sa vytvorí prehľadný röntgen, prípadne v kombinácii s magnetickou rezonanciou (MRT) (osteolýza *, osteomyelitída *, DNOAP, zlomenina, vychýlenie).
5.3 Klasifikácia diabetických lézií nôh Na DFS zatiaľ neexistuje medzinárodne uznávaná neobmedzená klasifikácia rôznych lézií nôh. Wagnerova klasifikácia je veľmi rozšírená. Rozdeľuje lézie chodidla na šesť stupňov závažnosti (0-5) na základe ich hĺbky. „Klasifikačný systém rán University of Texas“ predstavený v roku 1996, tiež známy ako „Armstrongova klasifikácia“, zohľadňuje rozsah lézie, ako aj „infekciu“ a „ischémiu *“ [9]. Kombinácia týchto dvoch klasifikácií, takzvaná Wagner-Armstrongova klasifikácia (tabuľka 4), sa čoraz viac etablovala. Infekcia a ischémia *, ktoré sú dôležitými faktormi pre liečbu a hojenie, je možné variabilne priradiť rôznym stupňom závažnosti.
Obrázok 4: Meranie dopplerovského tlaku
Klasifikácia podľa Wagnerovho stupňa 0 Žiadna lézia, pravdepodobne deformácia chodidla alebo hyperkeratóza
Povrchové rany 1. stupňa
2. stupeň Hlboký vred na kĺbovom puzdre, šľachách alebo kostiach
Hlboký vred 3. stupňa s abscesmi, osteomyelitída *, infekcia kĺbového puzdra 4. stupeň Obmedzená nekróza v oblasti predkolenia alebo päty.
5. stupeň Nekróza veľkého rozsahu, pravdepodobne celého chodidla
Pred alebo po ulcerózna noha
Rana po úroveň šliach alebo toboliek
Rana do úrovne kostí a kĺbov