Syndróm intraabdominálneho kompartmentu

Vnútrobrušný tlak je definovaný ako statický tlak vo vnútri brušnej dutiny. Zvýšený vnútrobrušný tlak nad 12 mm Hg predstavuje brušnú hypertenziu. Najznámejšie príčiny intraabdominálnej hypertenzie sú:

  • masívne hydroelektrolytické vyváženie pri ťažkých zraneniach alebo popáleninách
  • črevná ischémia, ktorá sa vyskytuje po operácii pri veľkých vaskulárnych zákrokoch.
Syndróm intraabdominálneho kompartmentu nastáva, keď dosiahne intraabdominálny tlak 20 mm Hg a súvisí so zlyhaním orgánov. Úmrtnosť pacientov s intraabdominálnym syndrómom môže byť 42%.

syndróm

Diagnóza intraabdominálnej hypertenzie sa stanoví zmeraním intraabdominálneho tlaku. Tlak v bruchu sa meria pomocou hodnotenie tlaku v močovom mechúre do ktorého sa nakvapká iba 25 ml sterilného soľného roztoku. Vnútrobrušný tlak sa meria na konci výdychu v polohe na chrbte po uvoľnení brušných svalov.

Intraabdominálna hypertenzia predstavuje štyri stupne:

  • I - IAP 12 - 15 mm Hg (1,6 - 2,0 kPa)
  • II - IAP 16-20 mm Hg (2,1-2,6 kPa)
  • III - IAP 21-25 mm Hg (2,8-3,3 kPa)
  • IV> IAP> 25 mm Hg (> 3,3 kPa)

Systémové dôsledky

Intraabdominálna hypertenzia ovplyvňuje brušné vnútornosti. Zvýšený vnútrobrušný tlak sa prenáša do hrudnej dutiny, zvýšenie vnútrohrudného tlaku ktoré majú následky znížený venózny návrat s nízkym telediastolickým objemom a zníženou kontraktilitou myokardu. Konečným výsledkom je zníženie srdcového výdaja.

Prechod intraabdominálnej hypertenzie do hrudníka má následky na dýchací systém. Zdvihnutím bránice sa zníži funkčný zvyškový objem a poddajnosť hrudnej steny. Zvyšuje riziko atelektázy v bazálnych pľúcnych segmentoch, ako aj riziko vzniku zápalu pľúc.

Bola preukázaná súvislosť medzi intraabdominálnym tlakom a intrakraniálnym tlakom. Zvýšený intrakraniálny tlak nastáva sekundárne po zvýšenom tlaku na hrudníku v dôsledku intraabdominálnej hypertenzie. Prevencia venózneho návratu z intrakraniálneho priestoru do srdca v dôsledku zvýšeného tlaku na hrudníku mozgový edém alebo dokonca zhoršenie už existujúceho edému. Pokles venózneho návratu spôsobuje zníženie srdcového výdaja, čo vedie k a zlé prekrvenie mozgu s nepriaznivými následkami. Štúdie preukázali účinnosť dekompresnej laparotómie pri znižovaní cerebrálnej hypertenzie a zlepšovaní prekrvenia mozgu u pacientov s rekurentnou a na liečbu rezistentnou intrakraniálnou hypertenziou.

Je potrebné sa vyhnúť všetkým činom vedúcim k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku (pozitívna vodná bilancia, nadmerný objem spôsobený enterálnou výživou v prípade intestinálnej peristaltiky). Intrakraniálna hypertenzia sa pozorovala aj počas diagnostickej laparoskopie, preto sa tento postup neodporúča u pacientov s cerebrocraniálnou traumou.

Intraabdominálna hypertenzia významne zhoršuje funkciu obličiek. Dochádza ku kompresii renálnych žíl, zníženému prietoku krvi obličkami, tlaku na obličkovú kôru, čo znižuje rýchlosť filtrácie a diurézy. anúria. Zníženie prietoku krvi obličkami aktivuje systém renín-angiotenzín-aldosterón a aktivuje sekréciu antidiuretického hormónu ADH.

Nachádza sa tiež v syndróme intraabdominálnej hypertenzie zníženie prietoku krvi v pečeňových tepnách a vo vetvách Porteovej žily ktoré majú nepriaznivé následky na funkciu hepatocytov; tento jav sa však preukázal iba u potkanov, ktorí mali intraabdominálny tlak> 30 mm Hg.

Príčiny poklesu prietoku v mezenterických cievach črevná ischémia, zmena funkcie črevnej bariéry a premiestnenie toxínov a baktérií z črevného lúmenu do krvi.

Rizikové faktory

Bolo identifikovaných niekoľko rizikových faktorov súvisiacich so syndrómom intraabdominálnej hypertenzie.

Rizikové faktory súviseli so zníženou poddajnosťou brušnej steny sú:

  • mechanická ventilácia
  • mechanické vetranie s pretlakom
  • bazálna pneumónia
  • zvýšený index telesnej hmotnosti (BMI
  • stav po operácii brucha
  • poloha pacienta v ohybe trupu
  • intra-inštrumentálne brušné hematómy
  • stav po chirurgickom ošetrení veľkých hernií
  • popáleniny s rozsiahlymi jazvami.
Faktory spojené so zvýšeným obsahom brucha sú:
  • črevná oklúzia s brušnou distenziou
  • nádory
  • hematóm
  • intraabdominálne abscesy
  • hepatálna dysfunkcia s ascitom
  • akútna pankreatitída
  • zápal pobrušnice
  • brušný edém
  • enterálna výživa v prípade malabsorpcie.

Skrz rizikové faktory zahŕňa tiež:
  • choroby spojené so zvýšenou vaskulárnou endoteliálnou permeabilitou a resuscitáciou vody
  • acidóza (pH 5 000 ml/24 h).

    Ascites z gastrointestinálnych novotvarov

    Ascites označuje akumulácia tekutiny v intraabdominálnej dutine. Zvýšenie hladiny tekutín v brušnej dutine spôsobuje intraabdominálnu hypertenziu, ktorá vedie k uvedeným následkom. Najbežnejšie druhy rakoviny spojené s ascitom sú adenokarcinómy vaječníkov, prsníkov, hrubého čreva, žalúdka a pankreasu.

    príznaky obsahuje:

    • brušná distenzia
    • dýchavičnosť
    • edém dolných končatín
    • nevoľnosť
    • zvracanie
    • skoré sýtosti
    • pribrať
    • znížená pohyblivosť.

    U pacientov s ascitom sekundárnym k novotvaru príčiny ascitu môžu byť početné:
    • peritoneálna karcinomatóza
    • obštrukcia malígnej lymfodrenáže
    • trombóza portálnej žily
    • zvýšený portálny venózny tlak z cirhózy
    • kongestívne srdcové zlyhanie
    • konstrikčná perikarditída
    • nefrotický syndróm
    • peritoneálne infekcie.
    Diagnostické testy sú albuminémia, proteinémia, diagnostická paracentéza (biele krvinky, albumín, bielkoviny a cytológia). Priemerné prežitie po diagnostikovaní malígneho ascitu je 1-4 mesiace.

    Liečba neoplastického ascitu je to individualizované. Existuje niekoľko liečebných postupov od evakuačnej paracentézy po chemoterapiu. Zhubný ascit je spojená s mnohými príznakmi, ktoré zahŕňajú:

    • brušná distenzia
    • dýchacie ťažkosti
    • skoré sýtosti
    • edém dolných končatín
    • obmedzovanie mobility
    • výživové nedostatky.

    Pri riadení ascitu je dôležitým faktorom hyposodná strava ktorý znižuje zadržiavanie vody a zmierňuje opuchy. Môžu sa podať diuretiká alebo vykonať peritoneo-venózny trakt.

    Pneumoperitoneum a morbídna obezita

    Počet bariatrických laparoskopických operácií sa v posledných rokoch pôsobivo zvýšil. Laparoskopická bariatrická chirurgia zahŕňa intraabdominálnu insufláciu CO2, ktorá spôsobuje intraabdominálny tlak 15 mm Hg. Intraabdominálna hypertenzia vedie k venóznej stagnácii, znižuje intraoperačný portálny venózny prietok, znižuje intraoperačný prietok moču, znižuje dýchaciu poddajnosť, zhoršuje činnosť srdca.

    Intraoperačný manažment zahŕňa minimalizáciu vedľajších účinkov zabezpečením ventilácie, aby sa zabránilo hyperkapnii a acidóze, optimalizácia intravaskulárneho objemu, aby sa zabránilo srdcovým a obličkovým komplikáciám, ktoré sa vyskytujú ako zvýšenie intraabdominálneho tlaku.

    Tlak v brušnej dutine po oprave prasknutia aneuryzmy brušnej aorty

    Syndróm intraabdominálneho kompartmentu je dôležitou komplikáciou po operácii pri prasknutí aneuryzmy brušnej aorty.

    Liečba pacienta s napätým bruškom po endovaskulárnom alebo otvorenom chirurgickom zákroku na prasknutie aneuryzmy brušnej aorty si kladie veľa otázok: malo by byť brucho ponechané otvorené? Aké sú riziká liečby pacienta s otvoreným bruškom: nepretržité krvácanie, črevná fistula, kýla? Ak nie brucho je ponechané otvorené pre príznaky, ktoré by sa mali pri brušnej dekompresii vykonať?

    Výhody včasnej dekompresie v súvislosti so syndrómom brušnej kompartmenty sú zrejmé: znižuje riziko zlyhania orgánov a ischémie hrubého čreva. Keď intraabdominálny tlak presahuje 30 mm Hg, vykoná sa dekompresívna laparotómia. Dajte dočasnú prolen sieťku na 4 - 5 dní, ktorá je zašitá na rozliatych končatinách. Sieť sa nareže na stredovej čiare po štyroch dňoch od zašitia sieťky, potom sa v intervale 2 - 3 dní postupne napína. Po päťtýždňovom intervale teda dôjde ku kontaktu svahov rany a sieť sa úplne odstráni.

    Meranie vnútrobrušného tlaku

    Priame metódy

    Tlak v bruchu je možné merať priamo pomocou a katéter so širokým lúmenom ktorá sa vloží do brušnej dutiny a pripojí sa k manometru.

    Ďalšou metódou na stanovenie vnútrobrušného tlaku je stanovenie tlaku plynu vháňaného do peritoneálnej dutiny počas laparoskopickej operácie. V súčasnosti majú tieto priame merania historickú hodnotu a nahrádzajú ich menej invazívne nepriame merania.

    Nepriame merania

    Tieto nepriame merania sú založené na brušný hydrostatický tlak vo všetkých priestoroch, ktoré obsahujú tekutinu z brušnej dutiny. Bolo vyvinutých veľa metód na meranie intraabdominálneho tlaku vo väčšine dutín a priestorov v brušnej dutine: močový mechúr, žalúdok, dutina maternice, konečník a pomocou katétra umiestneného v dolnej dutej žile. Najčastejšie sa používajú merania močového mechúra.

    Liečba intraabdominálnej hypertenzie

    Liečba zahŕňa:

    • normalizácia parametrov obehu
    • optimalizácia pľúcnej ventilácie
    • intenzívna výživová terapia
    • kontrola glykémie
    • kontrola vodnej bilancie.
    Ak je tlak nižší ako 20 mm Hg, podáva sa konzervatívna liečba, ktorá spočíva v evakuácii tráviaceho obsahu vracaním alebo urýchlením prechodu. Niekedy sa vykonáva endoskopická dekompresia zažívacieho traktu. Používajú sa prokinetické lieky, ako je metoklopramid, erytromycín alebo neostigmín.

    Je to tiež nevyhnutné terapia dyselektrolyémiou: hypokaliémia, hypomagneziémia, hypofosfatémia, hyperkalcémia (môže ovplyvniť črevnú motorickú aktivitu). Pri intraabdominálnej hypertenzii I. alebo II. Stupňa nie je enterálna výživa kontraindikovaná, je dokonca účinná vďaka svojim prokinetickým účinkom, zabraňuje translokácii baktérií a zlepšuje imunitné funkcie. U pacientov s intraabdominálnou hypertenziou stupňa III alebo IV je enterálna výživa kontraindikovaná.

    V prípade zvýšeného tónu v brušnej stene je možné intraabdominálny tlak znížiť pomocou hypnotík, ktoré majú tiež vlastnosť znižovať svalový tonus. Pri intraabdominálnej hypertenzii stupňa III alebo IV sú svalové relaxanciá účinné, ale ich použitie by malo byť krátke kvôli vedľajším účinkom.
    U pacientov s intraabdominálnou hypertenziou opätovné vyváženie vody zhoršuje zlyhanie viacerých orgánov, preto je indikované obmedzenie príjmu vody. Podávajú sa diuretiká. Je dôležité normalizovať albuminémiu.

    Ak nie je konzervatívna liečba účinná a je dosiahnutý vnútrobrušný tlak