Syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) - príznaky, diagnostika, žltý zoznam terapie

Syndróm polycystických ovárií je endokrinopatia, ktorá je spojená s menštruačnými poruchami, ako je amenorea alebo oligomenorea, a môže viesť k neplodnosti.

Syndróm polycystických vaječníkov (PCOS): Prehľad

Polycystické vaječníky, syndróm polycystických ovárií, syndróm polycystických ovárií, PCOS, syndróm polycystických ovárií, Stein-Leventhalov syndróm

definícia

pcos

Diagnóza syndrómu polycystických ovárií sa stanoví, ak sú splnené aspoň dve z nasledujúcich troch kritérií:

  • Oligo- a/alebo anovulácia
  • Virilizácia v dôsledku hyperandrogenizmu
  • polycystické vaječníky

Pred stanovením diagnózy je potrebné vylúčiť ďalšie príčiny nepravidelného krvácania a zvýšenia hladiny androgénov.

Epidemiológia

Syndróm PCO sa zvyčajne prejavuje vo veku 20 až 30 rokov. Toto ochorenie postihuje asi 4 - 12% sexuálne zrelých žien v Nemecku, a je preto najbežnejšou hormonálnou poruchou v tejto vekovej skupine.

príčiny

Presné príčiny syndrómu polycystických ovárií nie sú zatiaľ známe. Familiárne zhluky tejto endokrinopatie naznačujú genetickú zložku. Tiež sa predpokladá, že na tomto ochorení sa podieľa niekoľko hormonálnych porúch. Ďalej sa zdá, že metabolická zložka (inzulínová rezistencia) hrá pri vzniku ochorenia príčinnú úlohu.

Patogenéza

O patogenéze PCOS existujú rôzne teórie. Jeden hovorí, že vysoký podiel anti-Müllerovho hormónu (AMH) v hypotalamických GnRH (hormón uvoľňujúci gonatotropín) neuróny stimuluje neuróny, čo vedie k zvýšenej sekrécii LH (luteinizačný hormón), prichádza. To vedie k zvýšenej sekrécii androgénu vo vaječníku. Predpokladá sa, že zvýšené riziko vzniku PCOS sa môže vytvoriť aj in utero. To sa deje tak prostredníctvom hyperandrogenizmu u matky, ako aj prostredníctvom zvýšenej koncentrácie AMH.

Zvýšené uvoľňovanie LH a FSH (hormón stimulujúci folikuly) v hypofýze vedie k zhoršeniu tvorby folikulov vo vaječníkoch. To podporuje anovuláciu.
Je narušené dozrievanie folikulov a hromadia sa poruchy cyklu a antrálne folikuly. Táto akumulácia nedostatočne vyvinutých antrálnych folikulov na periférii vaječníkov vedie k typickému klinickému aspektu polycystických vaječníkov.

Existuje tiež genetická hypotéza, pri ktorej sa predpokladá, že sú príčinou anomálie alebo polymorfizmy v metabolizme androgénov. Obzvlášť ovplyvnené sú zmeny v metabolizme p450.

Ďalšia hypotéza (inzulínová hypotéza) predpokladá, že hyperinzulinémia zvyšuje sekréciu androgénu z vaječníkov.

Príznaky

PCOS je spájaný s poruchami cyklu, ako je primárna amenorea, oligomenorea a tiež oligo- a/alebo anovulácia, čo môže zase viesť k neplodnosti. Až 20% pacientov vykazuje eumenorea.

Pacienti tiež vykazujú virilizáciu v dôsledku hyperandrogenizmu. Môže sa to prejaviť vo forme hirzutizmu, to znamená mužského ochlpenia, hyperseborrhea s akné vulgaris, ale tiež vo forme androgénnej alopécie. Niektorí pacienti majú tiež zmeny hlasu a potom prejavia mužský a hlbší hlas.

U pacienta sa môžu vyskytnúť aj psychické príznaky ako strach alebo depresívne nálady. Ďalej sa ako súčasť ochorenia môže vyskytnúť metabolický syndróm s obezitou, hyperglykémiou, hypertriglyceridémiou a hypercholesterolémiou. To má tiež za následok zvýšené kardiovaskulárne riziko pre postihnutých pacientov. Pacienti s PCOS majú tiež zvýšené riziko tehotenských komplikácií. Je pravdepodobnejšie, že majú tehotenskú cukrovku, predčasné pôrody alebo preeklampsiu.

Komplikácie

Syndróm polycystických ovárií je často spojený s metabolickými komplikáciami. Patrí medzi ne vývoj diabetes mellitus 2. typu alebo gestačný diabetes. Až 70% všetkých pacientov s PCOS a až 95% obéznych pacientov s PCOS je rezistentných na inzulín. V porovnaní so ženami rovnakého veku majú pacienti s PCOS 4-5-krát vyššie riziko cukrovky. S ochorením je spojené aj zvýšenie kardiovaskulárnej úmrtnosti a chorobnosti. Okrem toho sa s PCOS diskutuje o častejšom výskyte nealkoholickej steatohepatitídy a súvisiacom zvýšenom riziku cirhózy pečene NASH (nealkoholická steatohepatitída) a následného hepatocelulárneho karcinómu.

Niektoré faktory, ktoré sprevádzajú PCOS, ako je obezita, hyperinzulinémia, diabetes mellitus a nepravidelná menštruácia, môžu byť rizikovými faktormi pre rakovinu endometria.

Diagnóza

Diagnóza sa začína podrobnou anamnézou a fyzickým vyšetrením vrátane kontroly pacienta. Aby bolo možné stanoviť diagnózu PCOS, musia podľa rotterdamských kritérií existovať dva z troch hlavných príznakov a musia sa vylúčiť možné diferenciálne diagnózy, ktoré by mohli príznaky vysvetliť. Sú to:

  • Hyperandrogenizmus
  • ovulačná dysfunkcia (oligo-/anovulácia)
  • typický sonografický aspekt vaječníka

Jeden hovorí o polycystickom vaječníku, ak má najmenej dvanásť folikulov, každý s priemerom 2 - 9 mm alebo objemom vaječníkov najmenej 10 ml.
U pacientov s eumenoreou (až 20%) možno anovuláciu zistiť opakovaným stanovením progesterónu v dňoch 22 až 24. Nadbytok androgénu je možné klinicky zaznamenať prostredníctvom možných existujúcich symptómov. Tu je potrebné spomenúť najmä hirzutizmus, akné a/alebo alopéciu.

Rozsah hirzutizmu je možné určiť napríklad pomocou skóre Ferriman-Gallwey. Tu je deväť oblastí citlivých na androgén hodnotených 0 až 4 bodmi, v závislosti od rozsahu ochlpenia. Pri androgénnej alopécii dochádza hlavne k rednutiu vlasov v oblasti temena a tylového hrboľa. Virilizáciu možno pozorovať aj s prehlbujúcim sa hlasom a zväčšením hrtana.

Je tiež možné biochemicky zaznamenať zvýšené hodnoty androgénu. Tu je možné určiť zvýšený testosterón, biologicky dostupný testosterón alebo voľný testosterón.
Na stanovenie androgénových hodnôt sa odporúča, ak je to možné, stanoviť celkový testosterón pomocou kvapalinovej chromatografie/hmotnostnej spektrometrie, aby bolo možné určiť voľný androgénový index (FAI) pomocou globulínu viažuceho pohlavné hormóny (SHBG).

Z diferenciálnej diagnostiky musia byť navyše vylúčené ďalšie príčiny, ktoré by mohli vysvetliť príznaky, ako napríklad androgenitálny syndróm, hyperprolaktinémia, postmenopauzálny hisrutizmus, tehotenstvo, nádor produkujúci androgén alebo Cushingov syndróm.

Cukrovka

Vzhľadom na zvýšené riziko vzniku diabetes mellitus alebo gestačného diabetu odporúča spoločnosť AEPCOS pri prvej diagnostike PCOS vykonať orálny test glukózovej tolerancie (oGTT) a stanoviť hladinu cukru v krvi nalačno a 2-hodinovú hladinu cukru v krvi. Ak sú výsledky tohto testu (oGTT) normálne, mal by sa test opakovať každé dva roky. Ak sa zistí narušená homeostáza glukózy alebo glukózová tolerancia, test sa má opakovať každý rok.

Kardiovaskulárne

Spoločnosť AEPOS navrhuje klasifikáciu rizika pre počiatočnú diagnózu PCOS:

Nasledujúce rizikové faktory predstavujú kardiovaskulárne riziko: zneužívanie nikotínu, hypertenzia, pozitívna rodinná anamnéza, príznaky subklinickej artériosklerózy, obezita, dyslipoproteinémia, patologická glukózová tolerancia.

Zvýšené kardiovaskulárne riziko spôsobujú nasledujúce rizikové faktory: diabetes mellitus, metabolický syndróm, zjavné ochorenie ciev alebo obličiek.

Nealkoholická steatohepatitída

15 - 30% pacientov s PCOS má zvýšené transaminázy alebo vykazuje sonografické aspekty nealkoholického tukového ochorenia pečene (NAFLD). Pacienti s PCOS majú dvojnásobne vyššie riziko NAFLD ako zdravé ženy rovnakého veku. V súčasnosti nie je jasné, či majú pacienti s PCOS aj zvýšené riziko nealkoholickej steatohepatitídy s následnou cirhózou pečene a zvýšené riziko hepatocelulárneho karcinómu. Rutinný skríning sa v súčasnosti neodporúča.

depresie

U pacientov s PCOS by sa mala vykonať anamnéza, aby sa zistili a liečili príznaky depresie. Na vyhodnotenie je možné použiť dotazníky.

Poruchy dýchania spojené so spánkom

U pacientov s nadváhou s PCOS by sa mala venovať pozornosť prítomnosti príznakov poruchy dýchania súvisiacej so spánkom, aby bolo možné ich v prípade potreby ďalej vyšetrovať pomocou polygrafie/polysomnografie.

Ďalšie informácie nájdete v odbornej literatúre.

terapia

Pretože klinický obraz je veľmi rôznorodý a zložitý, predstavuje výzvu v liečbe. Mal by byť individuálne prispôsobený hlavným sťažnostiam pacienta.

Hormonálna antikoncepcia

Ak nechcete mať deti, ak máte poruchy menštruačného cyklu, hirzutizmus a akné spôsobené chorobou, odporúčajú medzinárodné smernice ako liečbu hormonálnu antikoncepciu. Často sa na to používa kombinácia etinylestradiolu a antiandrogénneho progestínu.

Pri tejto terapii je potrebné dodržiavať príslušné kontraindikácie a individuálne faktory. Alternatívne môže byť metformín predpísaný pre ženy s menštruačnými poruchami mimo označenia.

Neplodnosť

Klomifén je dostupný ako terapia prvej línie na stimuláciu sekrécie GnRH. Ako alternatívu je možné použiť letrozol. Miera gravidity je porovnateľná s liečbou letrozolom, ale pravdepodobnosť opakovaného tehotenstva je nižšia.

Ako adjuvantná liečba na prevenciu ovariálneho hyperstimulačného syndrómu sa metformín môže používať off-label u žien, ktoré podstúpia oplodnenie in vitro.

Ďalšou terapeutickou možnosťou je operatívna čiastočná resekcia vaječníkov, známa ako vŕtanie vaječníkov, pri ktorej sa pomocou horúcej ihly endoskopicky vykoná 20 až 30 vpichov do každého vaječníka. Mechanizmus účinku nie je známy. Avšak aspoň v krátkodobom horizonte sa zistilo reverzibilné obnovenie ovulácie s možnosťou tehotenstva. Tieto výsledky sú však reverzibilné a po niekoľkých mesiacoch sa vyskytujú rovnaké patológie ako po operácii.

Porucha tolerancie glukózy

Za prítomnosti poruchy glukózovej tolerancie spoločnosť AEPCOS odporúča optimalizovať návyky životného štýlu a pri obezite aj chudnutie. Zlepšiť životný štýl, napríklad pohybovú/športovú aktivitu a optimalizáciu stravovania. Malo by sa tiež zvážiť použitie inzulínových senzibilizátorov, ako je metformín.

Kardiovaskulárne riziko

U pacientov s PCOS by sa mal pravidelne robiť kardiovaskulárny skríning. To zahŕňa meranie krvného tlaku, BMI a obvodu pása. Pri počiatočnej diagnóze by sa navyše mal vykonať stav oGTT a lipidov.

Ďalšie informácie nájdete v odbornej literatúre.

predpoveď

PCOS je dlhodobé ochorenie. U pacientov, ktorí majú PCOS v súvislosti s obezitou, inzulínovou rezistenciou a/alebo diabetes mellitus, je možné, že sa porucha zlepší alebo dokonca ustúpi optimalizáciou životných štýlov. Vhodnou terapiou sa dajú často potlačiť príznaky pacientov, a ak si prajú mať deti, môže sa umožniť tehotenstvo. Ďalej sú do prognózy PCOS zahrnuté komplikácie choroby, ako je zvýšené kardiovaskulárne riziko a diabetes mellitus.

Pretože sa u pacientov zvyčajne objavujú aj psychologické príznaky, mala by im byť v prípade potreby poskytnutá psychologická pomoc.

profylaxia

Momentálne nemožno zabrániť PCOS. Prevencia v tomto klinickom obraze sa primárne týka sekundárnych ochorení, ako je diabetes mellitus, porúch metabolizmu lipidov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom (srdcový infarkt, mŕtvica) alebo hyperestrogenémie s následkami, ako je rakovina endometria.

Rady

PCOS je jednou z najbežnejších príčin oligo- a anovulačnej subfertility.